کارسینوم مری – علائم بالینی سرطان مری و شیوه تشخیص و درمان آن
کارسینوم مری یکی از کشنده‌ترین سرطان‌ها محسوب می‌شود. فقدان علائم اولیه و سد سروزی و نیز وجود جریان لنفاوی دو طرفه و قوی در مری سبب می‌شود معمولاً در زمان تشخیص، بیماری در مراحل پیشرفته باشد. انجمن سرطان آمریکا حدس می‌زند که حدود ۱۶۵۰۰ مورد جدید سرطان مری و ۱۴۵۳۰ مرگ ناشی از سرطان مری در سال ۲۰۰۹ در آمریکا رخ داده‌اند. در گذشته کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) 95% تمامی کارسینوم‌های مری را تشکیل می‌داده از ۱۹۸۰ به بعد میزان بروز آدنوکارسینوم مری به سرعت افزایش یافته است و حدود ۵۰٪ موارد جدید کارسینوم مری را تشکیل می‌دهد. همه‌گیرشناسی کارسینوم سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma) با آدنوکارسینوم مری متفاوت است، اما علائم، درمان و پیش آگهی این دو مشابه‌اند.
میزان بروز و عوامل همه‌گیرشناختی
میزان بروز کارسینوم سلول سنگفرشی در مناطق مختلف جهان تفاوت‌های چشمگیری را نشان می‌دهد: بالاترین میزان در کشورهای در حال توسعه نظیر بخش شمالی چین، ایران، هند، و برخی نواحی جنوبی آفریقا است. SCC نسبتاً در آمریکا نادر است و میزان بروز سالانه آن حدود ۵ در صد هزار است. سرطان مری در افراد زیر ۴۰ سال نادر است و پس از آن میزان بروز آن با هر دهه افزایش عمر زیادتر می‌شود. مردان بیش از زنان مبتلا می‌شوند و میزان بروز در آمریکایی‌های آفریقایی تبار ۵ برابر سایرین است. علت کارسینوم سلول سنگفرشی ناشناخته است اما عوامل محیطی، غذایی و عوامل موضعی مربوط به مری مطرح شده‌اند. در ایالات متحده مصرف سیگار و مصرف زیاد الکل جزء عوامل خطرساز اولیهٔ کارسینوم سلول سنگفرشی هستند. در کشورهای در حال توسعه، کمبودهای غذایی (مانند سلنیوم)، جویدن گیاه فوفل، عفونت با ویروس پاپیلوم انسانی، و مصرف نوشیدنی‌های بسیار داغ (مانند چای)، نیترات‌ها و ترشیجات نیز عوامل خطرساز مهمی محسوب می‌شوند. عوامل زمینه‌ساز عبارتند از: تنگی‌های لای (Lye)، آسیب ناشی از پرتوتابی، سندرم پلامر – وینسون، آشالازی، تیلوزیس و بیماری سلیاک.
آدنوکارسینوم مری عمدتاً بیماری مردان سفید پوست است. مهم‌ترین عامل خطرساز شناخته شدهٔ آدنوکارسینوم، مری بارت است که در آن مخاط ستونی تخصص یافته روده کوچک جایگزین مخاط طبیعی سنگفرشی مری می‌شود (معمولاً در واکنش به بیماری مزمن ریفلاکس معده – مروی). تصور می‌شود که متاپلازی روده‌ای به سمت دیس‌پلازی با درجه پائین و در برخی موارد دیس‌پلازی با درجه بالا و سرانجام آدنوکارسینوم پیش می‌رود. خطر بروز آدنوکارسینوم در زمینه مری بارت حدود 0.5 درصد در سال است. بیماری ریفلاکس معدی- مروی طولانی، چاقی، و کشیدن سیگار نیز در زمرهٔ عوامل سببی محسوب می‌شوند. نظارت و پیگیری با اندوسکوپی و بیوپسی در موارد مری بارت توصیه می‌شود اما برای بیماری ریفلاکس معدی – مروی مزمن ضرورتی ندارد.
تظاهرات بالینی
کارسینوم مری در مراحل اولیه که قابل درمان است، اغلب بدون علامت است و به ندرت به صورت تصادفی شناسایی می‌شود. بروز علائم، نشان‌دهندهٔ مرحلهٔ پیشرفته و غالباً غیرقابل درمان بیماری است. با پرسش دقیق مشخص می‌شود اکثر بیماران چند ماه پیش از مراجعه پزشکی دچار علائم بوده‌اند. دیس‌فاژی (دشواری بلع) شایع‌ترین علامت کارسینوم مری است. این حالت هنگامی بروز می‌کند که تقریباً ۷۵٪ قطر طبیعی مجرای مری اشغال شده باشد. دشواری بلع غذاهای جامد پیش از دیس‌فاژی نسبت به مایعات بروز می‌کند. در انسداد کامل، ممکن است رگورژیتاسیون، آسپیراسیون و سرفه یا پنومونی بروز کنند، در صورت وجود فیستول بین نای و مری نیز ممکن است علائم ریوی ظاهر شوند. تمام بیماران دچار کاهش وزن و بی‌اشتهایی هستند. درد قفسهٔ سینه، سکسکه یا خشونت صدا به ترتیب نشان دهنده درگیری ساختمان‌های مجاور نظیر مدیاستن، دیافراگم و عصب راجعه حنجره است. در صورتی که خون‌ریزی گوارشی روی دهد، معمولاً حالت مخفی دارد یا با کم‌خونی فقر آهن همراه است. در صورتی که تومور به عروق اصلی تهاجم کند ممکن است باعث خون‌ریزی‌های مهلک گوارشی شود. چماقی شدن ناخن‌ها و سندرم‌های پارانئوپلاستیک نظیر هیپرکلسمی و سندرم کوشینگ به ندرت مشاهده می‌شوند.
تشخیص
برای ارزیابی دیس‌فاژی باید از آندوسکوپی فوقانی یا بررسی مری با کنتراست دوگانه باریوم استفاده نمود. مزیت اندوسکوپی این است که امکان تهیه نمونهٔ بافتی سرطان را با بررسی سیتولوژیک روی نمونه بیوپسی یا تراشه‌های مری (- brush cytologic study) فراهم می‌سازد. کارسینوم مری ممکن است به صورت یک پلاک، زخم، تنگی یا توده تظاهر کند. نزدیک به 90% آدنوکارسینوم‌ها در قسمت‌های انتهایی مری ایجاد می‌شوند، در حالی که ۵۰٪ کارسینوم‌های سلول سنگفرشی در یک سوم میانی مری و ۵۰٪ بقیه در هر دو قسمت ابتدایی و انتهایی مری ایجاد می‌شوند. به منظور شناسایی تهاجم به ساختمان‌های موضعی و متاستاز به ریه و کبد، اسکن توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه و شکم انجام می‌شود. سونوگرافی اندوسکوپیک (EUS) قادر است ساختمان ۵ لایهٔ دیوارهٔ مری را نشان دهد که با لایه‌های بافت شناسی مطابقت دارد؛ این روشی برای مرحله‌بندی عمق تومور، تهاجم موضعی و درگیری گره‌های ناحیه دقیق‌تر از توموگرافی کامپیوتری است. به علاوه با این روش می‌توان زیر هدایت سونوگرافی، با سوزن ظریف از یافته‌های مشکوک نمونه آسپیراسیون تهیه نمود.
درمان
مهم‌ترین عامل در پیشبینی طول عمر بیمار دچار سرطان مری که بر انتخاب روش درمانی تأثیر می‌گذارد، مرحله تومور (Stage) است. مرحله‌بندی براساس نظام طبقه‌بندی TNM انجام می‌شود صرفاً تومورهای موضعی که از دیوارهٔ مری عبور نکرده باشند، ممکن است با جراحی درمان قطعی شوند. با این حال میزان بقای ۵ ساله بیماران پس از رزکسیون جراحی، فقط 20-5% است. اگر شیمی درمانی با رژیم‌های چند دارویی همراه با پرتودرمانی قبل از عمل صورت گیرند ممکن است شانس عود موضعی کاهش یافته و میزان بقا بالاتر برود. شیمی درمانی همراه با پرتودرمانی برای بیمارانی که ضایعهٔ موضعی غیرقابل عمل دارند، یا آنها که مشکلات طبی دارند که مانع از انجام جراحی می‌شود، و آنها که جراحی را نمی‌پذیرند، توصیه می‌شود. در بیماران دچار متاستاز باید درمان تسکینی دیس‌فاژی مد نظر قرار گیرد. درمان موضعی با روش‌های اندوسکوپیک (نظیر اتساع تنگی وخیم)، کارگذاری لوله رابط (Stent) و حذف تومور با لیزر و درمان فتودینامیک غالباً روش‌های انتخابی برای تسکین سریع هستند. اثرات تسکینی ماندگارتر را می‌توان با استفاده ترکیبی از شیمی درمانی و پرتودرمانی به دست آورد.
