کوه‌گرفتگی چیست و چرا ایجاد می‌شود؟
در آستانه سال ۱۳۵۰ پیامی از مرد جوانی که همراه بیمارش را در ارتفاعات کوه‌های آسپین (کلرادو) به جا گذاشته بود تا به دنبال کمک برود دریافت کردم. عصر روز بعد گروه نجات، بیمار را که بر اساس توضیحات دوستش تصور می‌شد به ذات‌الریه مبتلا شده باشد به بیمارستان منتقل کرد. ولی مقداری مایع در شش‌های مرد جوان جمع شده بود که شباهتی به تورم شش‌ها در بیماری ذات‌الریه نداشت. بعد ما با موارد متعدد دیگری از بیماری‌های ارتفاعات که به عنوان ذات‌الریه شناسایی شده بودند مواجه شدم. کشف نوع جدیدی از بیماری ارتفاع‌زدگی که بعدها به نام خیز ریوی ارتفاعات نامیده شد. علاقه‌ام را به کوهنوردی و مسائل پزشکی مرتبط با آن تشدید کرد. این علت، سوای «ناخوشی حرکت» است که در ماشین‌سواری معمولی هم پیش می‌آید.
در حال حاضر تعداد بی‌شماری از مردم برای صعود، اسکی و راهپیمایی به کوه می‌روند. در سال‌های اخیر حمل و نقل سریع و تجهیزات مناسب‌تر باعث گسترش کوهنوردی شده است. به عنوان مثال بین سال‌های ۱۲۸۲ و ۱۲۹۱ هجری خورشیدی، ۴۲ نفر تلاش کردند به قله ۶۱۸۷ متری مک کینلی صعود کنند که هیچ‌یک موفق نبودند. بین سال‌های ۱۳۶۷ تا ۱۳۶۹ نیز ۲۹۳۲ نفر دست به این کار زدند و ۱۶۵۹ نفر موفق شدند. در نتیجه تعداد مبتلایان به خیز ریوی ارتفاعات رو به افزایش گذاشته است. ۱۴ درصد از تلفات کوه مک کینلی ناشی از ارتفاع‌زدگی شناخته شده است.
بیماری ارتفاع‌زدگی، از کمبود اکسیژن (هیپوکسی) است. با ارتفاع گرفتن از سطح دریا فشار هوا کاهش یافته و چون درصد اکسیژن در هوا ثابت است، غلظت اکسیژن کاهش می‌یابد. کاهش مداوم اکسیژن باعث تغییرات فیزیولوژیک بالقوه مرگ‌بار می‌شود. اما اقامت طولانی در ارتفاعات در وضعیت کمبود اکسیژن باعث تطابق با شرایط جدید یا سازش با اقلیم می‌شود. فرآیند اقلیم‌پذیری فرد را قادر می‌سازد در غلظت‌های کم اکسیژن که تحمل آن برای افراد عادی مشکل است به زندگی ادامه دهد. شناخت خطرات این کمبود، انواع مختلف ارتفاع‌زدگی و فرآیند سازش، لازمه ایمنی در ارتفاعات است.
تاریخچهٔ بیماری و عوارض آن
خیر ریوی اگرچه اخیراً به عنوان شکلی از بیماری ارتفاع‌زدگی شناخته شده اما خود بیماری چندان بی‌سابقه نیست. ولی تا اواسط سده یازدهم خورشیدی که انجام آزمایش‌هایی توسط برتی، توریچلی و پریه نشان داد که جو دارای وزن است و با افزایش ارتفاع، فشار آن کاهش می‌یابد علت پیدایش بیماری را نمی‌دانستند. در قرن دوازدهم خورشیدی کوهنوردی به عنوان سرگرمی رواج یافت و پزشکان به تبیین آثار فیزیولوژیک کاهش فشار جو همت گماشتند. در سال ۱۱۶۵ هـ. خ کوهنوردان موفق به صعود به بلندترین قله اروپا یعنی مون بلان به ارتفاع ۴۸۰۷ متر شدند. به زودی اکسیژن کشف و اهمیت آن در حیات موجودات زنده و نیز احتراق آشکار شد. اما ارتباط بین هیپوکسی و ارتفاع‌زدگی همچنان ناشناخته بود.
عصر طلایی صعود آلپ در دههٔ ۱۲۳۰ و هنگامی آغاز شد که دکتر آلبرت اسمیت انگلیسی به شرح صعود خود به مون بلان پرداخت. طی سه دهه بعد هزاران نفر به کوه‌های آلپ رفتند و تمامی قلل آن فتح شد ولی معدودی از کاشفان به سراغ کوه‌های هیمالیا و آند رفتند. بالن‌ها که اولین بار یک قرن قبل به پرواز در آمده بودند متداول شده و آن‌ها که جرأت صعود به ارتفاعات بالا را داشتند دچار ناراحتی‌های آن شدند و عبارت بیماری ارتفاعات در محافل عمومی و پزشکی مطرح شد.
در نیمه‌های سده دوازدهم هـ. خ. با تلاش دو پزشک ارتباط بین کاهش غلظت هوا و ارتفاع‌زدگی روشن شد. یکی از آنان با انجام آزمایش‌هایی در شرایطی مشابه ارتفاعات زیاد که در اتاقک آهنین تخلیه هوا و وجود آمده بود، میزان انتقال اکسیژن به وسیله هموگلوبین را اندازه گرفت و پس از اثبات آن که اکسیژن خون در ارتفاعات کمتر از میزان آن در سطح دریاست، در حالی که از یک کیسه چرمی، اکسیژن استنشاق می‌کرد خود را در شرایطی مشابه ارتفاع ۶۴۰۰ متری قرار داد و چون دچار هیچ عارضه‌ای نشد نتیجه گرفت که کمبود اکسیژن (و نه کاهش فشار) باعث بیماری ارتفاع‌زدگی است. پزشک دیگری افرادی را در قلهٔ مونته رزا در ایتالیا و در اتاقک تخلیه هوا مطالعه کرد و در نتیجه‌گیری خود اگر چه هیپوکسی را عامل بیماری کوه‌زدگی قلمداد کرد اما یادآور شد که کمبود دی اکسید کربن – ناشی از تنفس بیش از حد – نقش مهم‌تری دارد.
در میان اعضای بدن مغز نسبت به این بیماری حساسیت خاصی دارد. مغز انسان به طور متوسط ۱۰ تا ۱۵ درصد از خون در گردش را دریافت و ۱۵ تا ۲۰ درصد از اکسیژن مورد نیاز بدن را مصرف می‌کند. قشر مغز که پیچیده‌ترین فعالیت‌های ذهنی در آن انجام می‌گیرد عمده‌ترین مصرف‌کننده اکسیژن است. لذا تعجب‌آور نیست که هیپوکسی از همان آغاز، مراکزی از مغز را که مربوط به قوه تشخیص و تصمیم‌گیری است تحت تاثیر قرار دهد. در حقیقت آثار هیپوکسی مشابه آثار الکل بر روی بدن است.
علت سردرد که معمول‌ترین عارضه بیماری ارتفاع‌زدگی است همچنان مبهم است گرچه تصور می‌شود این عارضه مربوط به واکنش پردهٔ درونی مغزی باشد که بافت مغز را می‌پوشاند. با کاهش غلظت اکسیژن هوا، جریان خون به مغز افزایش می‌یابد و در نتیجه بافت مغز متورم شده به پرده مخاطی خود فشار می‌آورد و موجب سردرد می‌شود. همزمان، کمبود اکسیژن به افزایش سرعت تنفس و خروج دی اکسید کربن از شش‌ها و خون می‌انجامد. کاهش میزان دی اکسید کربن به نوبه خود موجب کاهش جریان خون به مغز می‌شود.
در مجموع، کاهش یا افزایش جریان خون به مغز بستگی به موازنهٔ بین هیپوکسی و هیپوکاینی (کاهش دی اکسید کربن) و حساسیت گیرنده‌های عصبی دارد که جریان خون را به قسمت‌های مختلف بدن کنترل می‌کنند. تفاوت میزان این حساسیت در افراد، موجب می‌شود که سردرد آن‌ها متفاوت باشد. تهوع، استفراغ و خواب منقطع که از عوارض برجسته بیماری ارتفاع‌زدگی است معلول کاهش جریان خون به مغز میانی است که کنترل‌کننده این حالات است.
قوهٔ شنوایی، بویایی و چشایی در ارتفاعات تغییری نمی‌کند اما نقصان اشتها به مرور زمان باعث کاهش وزن می‌شود. واضح است که هیپوکسی آثار و عوارض متنوعی دارد که بروز آن‌ها بستگی به ارتفاع طی‌شده، سرعت صعود و عوامل دیگر دارد. ناراحتی به ظاهر ساده ممکن است به سرعت تبدیل به ناراحتی حادی شود که خطرات جانی به همراه داشته باشد. مثلاً فرد مبتلا احساس سردرد و ناراحتی عمومی می‌کند و در پی آن دچار تنگی نفس و سرفه می‌شود. این عوارض ممکن است به حالت اغما، توهم و در صورت عدم رسیدگی به موقع به مرگ بیانجامد.
انواع بیماری کوه‌گرفتگی
شایع‌ترین شکل این بیماری، بیماری حاد در ارتفاع‌زدگی است که در حدود یک چهارم افرادی که به قصد تفریح به کوه می‌روند به آن دچار می‌شوند. علائم بیماری عبارتند از: سردرد، تهوع، استفراغ، بی‌خوابی و بی‌حالی. این شکل از بیماری اگرچه کشنده نیست ممکن است به مراحل خطرناکی بیانجامد.
خیز ریوی ارتفاعات نادرتر اما خطرناک‌تر است. مطالعات نشان داده است که اغلب افرادی که به ارتفاعات متوسط، ۲۵۰۰ متری، می‌روند مقداری مایع در ریهٔ آن‌ها، در بافت جداکننده مویرگ‌های خونی از حباب‌های شش، جمع می‌شوند که غالباً به سرعت جذب می‌شود. اما در صورت جمع شدن مایع در حباب‌ها، انتقال اکسیژن از ریه به خون مختل می‌گردد. در اینجا هیپوکسی تشدیدشده و مایع بیشتری در حباب‌ها جمع می‌شود تا آن‌که فرد مبتلا عملاً با غرق شدن در مایعات بدن خود خفه می‌شود. فرد مبتلا دچار تنگی نفس و سرفه‌هایی می‌شود که تولید خلط خونین کف‌آلود می‌کند. خیز مغزی که از خیز ریوی ارتفاعات هم خطرناک‌تر است، در ارتفاعات بیش از ۳۰۰۰ متر عارض می‌شود. در این مورد قسمت‌هایی از مغز از آب اشباع شده و سیستم مرکزی اعصاب تحت تاثیر قرار می‌گیرد. از اولین علائم هشداردهنده، از دست دادن تعادل است که هنگام راه رفتن و اشکال در انجام حرکات ظریف خودنمایی می‌کند. این تغییرات به تورم مخچه که وظیفه حفظ تعادل را بر عهده دارد نسبت داده می‌شود. اختلال ذهنی و توهمات شنوایی و بینایی نیز معمول است. تورم مغزی در صورت عدم معالجه به مرگ می‌انجامد.
در انتهای زنجیره بیماری‌های ارتفاعات، بیماری ارتفاع‌زدگی مزمن قرار دارد که به ندرت گریبانگیر معدودی از افرادی که به طور دائم در ارتفاعات بالای ۴۰۰۰ متر اقامت دارند می‌شود. قربانیان این بیماری دچار خستگی مفرط، تپش قلب، درد سینه و تورم مچ پا و افزایش بی‌رویه سلول‌های قرمز خون شده و در رگ‌ها و شش‌هایشان لخته‌های خون پدید می‌آید. این بیماری غالباً کشنده، با عزیمت به ارتفاعات پایین‌تر خودبه‌خود درمان می‌شود.
در ارتفاعات بالای ۳۰۰۰ متر تغییراتی نیز در چشم‌ها به وجود می‌آید. از آن‌جا که سلول‌های استوانه‌ای چشم دیگر به اکسیژن مورد نیاز خود دسترسی ندارند قدرت بینایی در شرایط نیمه تاریکی تا ۵۰ درصد افت می‌کند. به‌علاوه در ارتفاعات بالای ۴۰۰۰ متر ممکن است بر اثر خونریزی شبکیه نقاط کوچک خونینی پشت چشم‌ها به وجود بیاید که غالباً به آن توجهی نمی‌شود. آن‌ها که ابتلای مکرر به هیپوکسی و تاثیر طولانی آن را عامل ضایعات دائمی مغزی می‌دانند. این خونریزی‌ها را نیز به خونریزی‌های خفیف مغزی نسبت می‌دهند.
در پاسخ به هیپوکسی، تغییرات پیچیده و متناقضی در بدن روی می‌دهد. سرعت و عمق تنفس افزایش می‌یابد، هوای بیشتری به داخل کشیده می‌شود، فشار اکسیژن در حباب‌های هوا افزایش و میزان دی اکسید کربن در خون کاهش می‌یابد. اما این واکنش بدن به وخامت اوضاع می‌افزاید چون در تضاد با تمایل بدن به تثبیت pH است. از آن‌جا که تنظیم pH خون با کمک ذخیرهٔ دی اکسید کربن صورت می‌گیرد، افزایش سرعت تنفس خطر وقفه تنظیم اعمال بدن را در پی دارد. بدن با دفع بیکربنات به مقابله با آلکالوز (قلیایی شدن) خون می‌پردازد. موفقیت بدن در ایجاد توازن بین این دو مکانیزم ناسازگار، به معنی تطابق موفقیت‌آمیز و عدم ابتلاء به بیماری ارتفاعات است.
کنترل دوگانه تنفس باعث پدیده جالبی می‌شود: نوسان نامنظمی بین مراکز مغز میانی که به کنترل میزان دی اکسید کربن و pH خون اختصاص دارند و سلول‌های اجسام سباتی که به اکسیژن حساس‌اند. نتیجه، ریتم نامنظم تنفسی است که تنفس تناوبی نامیده می‌شود و در ارتفاعات بالای ۳۰۰۰ متر به وجود می‌آید. به طور نمونه در پی یک دوره تنفسی سریع و عمیق، تنفس سطحی و ک‌دامنه می‌شود تا آن‌که برای مدت کوتاهی (۸ تا ۱۰ ثانیه) متوقف شده و سپس این سیکل دوباره تکرار می‌شود. تنفس تناوبی هنگام خواب بارزتر است و به همین دلیل میانگین جذب اکسیژن هوا در طول خواب کمتر است.
واکنش ابتدایی دیگر بدن در مقابله هیپوکسی، افزایش ضربان و بازده قلب است که اکسیژن بیشتری به سراسر بدن فرستاده می‌شود. همزمان، مایعات بدن موقتاً از خون به سمت بافت‌ها میل کرده و با افزایش غلظت هموگلوبین خون، قلب قادر خواهد بود در هر ضربان اکسیژن بیشتری تحویل دهد. فعالیت افزایش یافتهٔ قلب پس از حدود یک هفته اقامت در ارتفاعات به حال عادی باز می‌گردد، اما تنفس فزاینده مدت طولانی‌تری باقی می‌ماند. هیپوکسی موجب انقباض رگ‌ها، عدم دفع آب بدن به مقدار کافی، تغییراتی در نفوذپذیری جداره سلول‌ها و اختلال در کارکرد کلیه‌ها می‌شود.
در حالی که بسیاری از تغییراتی که در پاسخ به کاهش غلظت اکسیژن در بدن به وجود می‌آید شناخته شده، هنوز ابهاماتی در ماهیت هیپوکسی و عملکرد سلول‌های بدن وجود دارد. طبق یکی از نظریه‌ها، هیپوکسی اختلال برگشت‌پذیر در کارکرد کانال یونی به نام پمپ سدیم است که مقدار سدیم و پتاسیم سلول‌ها را در حد عادی نگاه می‌دارد. از آن‌جا که پمپ سدیم ۲۰ درصد کل اکسیژن دریافتی بدن را مصرف می‌کند جای تعجب نیست که با کمبود اکسیژن عملکرد آن دچار اشکال شود. در نتیجهٔ این اشکال، سدیم در سلول‌ها جمع شده پتاسیم بیرون می‌تراود که موجب به هم خوردن موازنه آب و خیز بافت‌ها می‌شود.
برخلاف تغییرات سلولی که تورم ریوی ارتفاعات را موجب می‌شود مکانیزمی که موجب خیز مغز می‌شود روشن نیست. عکس‌برداری مغزی مبتلایان تورم کلی و خیز موضعی مغز و کالبدشکافی قربانیان خونریزی‌های کوچک پراکنده و لخته‌های بزرگ خونی را نشان می‌دهد اما این یافته‌ها کمک به ارتباط بین آسیب‌ها و نشانه‌ها نمی‌کنند.
ساکنان ارتفاعات که دچار بیماری کوه‌زدگی مزمن می‌شوند سیستم تنفسی‌شان نسبت به کمبود اکسیژن به کندی واکنش نشان می‌دهد و بنابراین هیپوکسی آن‌ها حادتر است. به‌علاوه با افزایش ترشح اریتروپویتین (هورمونی که مغز استخوان را به تولید یاخته‌های قرمز وا می‌دارد) تولید گویچه‌های سرخ در بدن افزایش می‌یابد. در کنار هیپوکسی تشدیدشده، افزایش حجم یاخته‌های قرمز خون موجب افزایش چسبندگی خون شده و این امر در نهایت می‌تواند به سکته قلبی بیانجامد.
تطابق و شیوه‌های درمانی
سوالی که در اینجا مطرح می‌شود این است که با وجود چنین تأثیرات نامطلوبی که رفتن به ارتفاعات روی ساکنان مناطق کم‌ارتفاع دارد چگونه برای کوهنوردان قادرند تا ارتفاع ۶۰۰۰ متری صعود کنند و حتی خود را به قله ۸۸۵۰ متری اورست، جایی که فشار جمعیت کمتر از یک‌سوم فشار آن در سطح دریا برسانند؟ چگونه تبتی‌ها می‌توانند در سرزمینی به بلندی فلات تبت که به بام دنیا معروف است زندگی کنند؟ جواب این سوالات، سازگاری با محیط است: بروز تغییرات هماهنگی در اعمال بدن به نحوی که میزان اکسیژن‌گیری بافت‌های بدن همان باشد که در سطح دریاست.
مطالعه سازگاری کوه‌نشینان و کوهنوردان دشوار است. عوامل متعددی از قبیل سرما، سختی فعالیت بدنی، غذا و آب ناکافی و نیز شرایط سخت زندگی از دقت نتایج مطالعه می‌کاهند. بهترین راه مطالعه آثاری هیپوکسی استفاده از اتاقک تخلیه هواست (همین شرایط داخلی اتاقک هم خودبه‌خود استرس‌زاست: محبوس شدن، کسالت و بی‌حوصلگی و عدم تمرینات بدنی مشاهدات را مخدوش می‌کند).
در یکی از آزمایش‌ها چهار نفر ۳۵ روز در یک اتاقک فولادی که فشار آن به تدریج کاهش می‌یافت تا به فشار قلهٔ اورست برسد، گذراندند. این افراد قادر بودند پس از ۱۰ روز به سر بردن در شرایطی معادل ارتفاع ۷۵۰۰ متری حتی به انجام کارهای سبک بپردازند (این آزمایش هفت سال قبل از صعود به اورست با استفاده از کپسول‌های اکسیژن و ۳۲ سال قبل از اولین صعود بدون استفاده از ذخیره اکسیژن انجام شد).
چنان‌که گفته شد در حالی که بدن با برخی واکنش‌های اضطراری در برابر شرایط کمبود اکسیژن – افزایش سرعت تنفس و ضربان قلب – تلاش در حفظ میزان اکسیژن دریافتی توسط سلول‌ها دارد، تدریجاً تغییرات دامنه داری هم در آن صورت می‌گیرد، میزان هموگلوبین و سلول‌های قرمز خون افزایش می‌یابد. در داخل سلول‌ها نیز تغییرات آنزیم‌ها سوخت و ساز بی‌هوازی را افزایش می‌دهد. علی‌رغم تمام این تمهیدات بدن برای جبران کمبود اکسیژن، محدودیت‌هایی در انجام بسیاری از فعالیت‌های بدنی دارد. محققان نشان داده‌اند که هر ۳۰۰ متر افزایش ارتفاع، حداکثر ظرفیت انجام کار را ۳ درصد کاهش می‌دهد و اقامت طولانی در ارتفاعات نمی‌تواند این ظرفیت را به شرایط سطح دریا بازگرداند.
مردمی که از نسل‌ها قبل در ارتفاعات زیسته‌اند ویژگی‌هایی در ساختمان بدن خود دارند که احتمالاً ژنتیکی است. برخی در قفسه سینه پیش آمدهٔ خود شش‌های بزرگ‌تری دارند، برخی دیگر مقدار هموگلوبین خونشان اساساً افزون از حد طبیعی است. دسته‌ای نیز میتوکندری (تولیدکننده انرژی سلول‌ها) بدنشان بیشتر یا بزرگ‌تر یا جابه‌جا شده است. اما انسان‌ها با وجود قرن‌ها سکونت در ارتفاعات هنوز نتوانسته‌اند به طور دائم خود را با شرایط ارتفاعات بیش از ۵۰۰۰ متر تطبیق دهند. با گذشت زمان کاهش وزن ادامه می‌یابد، انگیزه فعالیت کم می‌شود و تمام اعمال بدن سیر نزولی طی می‌کند.
بهترین راه اطمینان از سازش با اقلیم صعود آهسته است. در حقیقت ناشکیبایان بیش از هر کسی در خطر ابتلا به بیماری ارتفاع‌زدگی هستند. قاعدتاً بهتر است در ارتفاع بیش از ۲۰۰۰ متری بیش از ۶۰۰ متر در روز صعود نشود و سرعت صعود متناسب با وضعیت ضعیف‌ترین فرد گروه باشد. در صورت ظهور عوارض بیماری ارتفاع‌زدگی بهتر است یک روز استراحت کنید یا حتی حدود ۱۰۰ متر در شب فرود بیایید. ارتفاعی که شب هنگام در آن می‌خوابید مهم‌تر از ارتفاعی است که طی صعود روز به آن می‌رسید. همچنین لازم است در ارتفاعات آب بیشتری نوشیده شود تا آب از دست رفته بر اثر تنفس سریع‌تر جبران شود. بهتر است در یکی دو روز اول از تمرینات بدنی شدید خودداری شود. استفاده زیاد از نمک که باعث نگهداری آب بدن می‌شود، ممکن است به بروز بیماری ارتفاع‌زدگی کمک کند. استفاده از برخی داروها باعث تطابق سریع‌تر با شرایط ارتفاعات می‌شود. استازولامید از فعالیت آنزیمی به نام انیدراز کربنیک، جلوگیری می‌کند و به این ترتیب امکان تنفس سریع‌تر و عمیق‌تر را بدون هدر رفتن زیاد دی اکسید کربن فراهم می‌آورد. این دارو همچنین با جلوگیری از فعالیت هورمون‌های ضد ادرار از تجمع آب در بدن جلوگیری می‌کند. دکسامتازون تا حدی به دلیل سرخوشی که ایجاد می‌کند مفید است، گرچه گهگاه می‌تواند آثار جنبی نامطلوب روانی به همراه داشته باشد. نیفدیپین که سدکننده مجرای کلسیم و گشادکننده رگ‌هاست فشار شریانی ریوی را پایین می‌آورد و برای ایمنی کوهنوردانی که به خصوص به خیز ریوی ارتفاعات حساس‌اند توصیه می‌شود.
بهترین و مهم‌ترین درمان فرد مشکوک به ابتلا به تورم ریوی یا مغزی فرود آوردن اوست. ۳۰۰ الی ۶۰۰ متر بهبودی فوری در پی دارد، در غیر این صورت باید به بیماری‌های دیگر مشکوک شد. وقتی فرود ممکن نباشد می‌توان داروی مدر قوی یا مورفین استفاده کرد. روش جدید معالجه، گذاردن بیمار در کیسه است که فشار داخل آن تا رسیدن به فشار ارتفاعات پایین‌تر قابل افزایش است. توجه به بیماری ارتفاع‌زدگی فقط با پیروی از چند قاعده ساده عزیمت به ارتفاعات را ایمن‌تر و خوشایندتر می‌سازد.
