میگرن: تشخیص و درمان و نکاتی در مورد این نوع سردرد

0

پاتوفیزیولوژی سردرد

به دلیل کشیده شدن (Traction)، جابجا شدن (Displacement)، اتساع (Distention) یا التهاب ساختمان‌های حساس به درد در سر یا گردن ایجاد می‌شود.

درگیری استخوان جمجمه، بیشتر قسمت‌های دورا و بیشتر نواحی پارانشیم مغزی به تنهایی درد ایجاد نمی‌کند.

ساختمان‌های حساس به درد در داخل جمجمه عبارتند از:

  • سینوس‌های وریدی (مانند سینوس ساژیتال)
  • شریان‌های مننژیال قدامی و میانی
  • دورا در قاعده جمجمه
  • اعصاب‌ تری ثمینال، گلوسوفارنژیال و واگ
  • قسمت‌های پروگزیمال شریان کاروتید داخلی و شاخه آن در نزدیکی حلقه ویلیس
  • ماده خاکستری Periaqueductal در ساقه مغز

هسته‌های حسی تالاموس پریوست جمجمه، پوست، بافت زیرجلدی، عضلات، شریان‌ها، ریشه‌های عصبی C2 و C3، چشمها، گوشها، دندانها، سینوس‌ها، اروفارنکس و غشای مخاطی حفره بینی، ساختمان‌های حساس به درد در خارج جمجمه هستند.

تبلیغ: دوره آموزش الکترونیکی: پداگوژی، ابزارها و تولید محتوای آموزشی

درد ارجاعی

عصب‌ تری ژمینال حس ساختمان‌های داخل جمجمه در فوسای قدامی و میانی (در بالای تنتوریوم مخچه) را تامین می‌کند، بنابراین ضایعات این نواحی ممکن است موجب درد ارجاعی در ناحیه پیشانی می‌شود. اعصاب گلوسوفارنژیال و واگ حس فوسای خلفی (Posterior fossa) را تامین می‌کنند، بنابراین ضایعات این ناحیه ممکن است همانند نورالژی گلوسوفارنژیال موجب درد ارجاعی در گوش یا گلو شوند.

ریشه‌های عصبی C2 و C3 نیز حس اینفراتنتوریال و گردن را تامین می‌کنند، بنابراین ضایعات فوسای خلقی اغلب موجب درد اکسی پیتال می‌شوند.


میگرن

میگرن (Migraine) معمولا قبل از ۴۰ سالگی شروع می‌شود و شروع پس از ۵۰ سالگی غیر معمول می‌باشد. قبل از بلوغ، هر دو جنس به یک میزان درگیر می‌شوند، ولی بعد از بلوغ، میگرن در خانمها شایع‌تر است. ۸۰ درصد بیماران مبتلا به میگرن، سابقه خانوادگی مثبت دارند.

سردرد میگرنی در ۶۰ درصد موارد، یک طرفه و در ۴۰ درصد موارد دوطرفه است و در نیمی از موارد، کیفیت ضربان دار (Pulsatile) دارد. سردرد ۴ تا ۷۲ ساعت طول می‌کشد، اغلب همراه با تهوع، استفراغ، فتوفوبی و فنوفوبی است، با حرکت بدتر می‌شود و با خواب و استراحت در اتاق تاریک و آرام ممکن است بهبود یابد.

در سه ماهه دوم و سوم بارداری، تعداد حملات سردرد میگرنی کمتر می‌شود.

ممکن است حملات میگرن با علایم بینایی یا نورولوژیک (معمولا حسی) شروع شوند که به آن میگرن همراه با اورا (Aura) یا میگرن کلاسیک (Classic migraine می‌گویند. در اغلب بیماران مبتلا به میگرن، اورا وجود ندارد که به این موارد، میگرن شایع (Common migraine) گفته می‌شود.

پاتوفیزیولوژی میگرن

در شروع فاز اورا، جریان خون مغز در ناحیه اکسی پیتال کم می‌شود و منجر به اختلال عملکرد عصبی می‌گردد. این اختلال از لوب اکسی پیتال شروع شده به قسمتهای جلو گسترش می‌یابد و به آن Specading depasion می‌گویند.

مهار Spreading dspresion از اورای میگرنی (و نه سردرد آن) پیشگیری می‌کند.

سردرد میگرنی توسط عصب‌تری ژمینال ایجاد می‌شود. به دلیل اختلال در مسیرهای مرکزی درد، این بیماران با محرک‌های حسی معمولی مانند نور، صدا و بو دچار سردرد یا تشدید آن می‌شوند که به این پدیده Alodynia گفته می‌شود.

انواع نادر میگرن

میگرن بازیلار

در میگرن بازیلار، اورا به شکل علایم مربوط به اختلال عملکرد ساقه مغز مانند سرگیجه، دیس آرتری، دیپلوپی و پارستزی صورت تظاهر پیدا می‌کند این علایم حدود ۳۰ دقیقه طول می‌کشند، سپس بیمار دچار سردرد ضربان دار می‌شود.

مصرف تریپتانها در این نوع میگرن ممنوع است

میگرن همی پلژیک

میگرن همی پلژیک معمولا در کودکی شروع می‌شود. ابتدا بیمار به مدت ۳۰-۲۰ دقیقه دچار همی پلژی می‌شود، سپس دچار سردرد می‌گردد. همی پلژی در تمام حملات در یک سمت نمی‌باشد و در اشکال شدید این نوع میگرن ممکن است همی پلژی روزها تا هفتهها طول بکشد.

در موارد نادری، میگرن همی پلژیک به صورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسد. میگرن افتالموپلژیک میگرن افتالموپلژیک در کودکی شروع می‌شود. بیمار در ابتدا سردرد اطراف چشم به مدت چند روز دارد و پس از برطرف شدن سردرد، دچار پتوز و دیپلوپی (معمولا ناشی از فلج عصب اکولوموتور) می‌شود که چند روز تا ۲ ماه طول می‌کشد و ممکن است پس از چند حمله، فلج دایمی عصب اکولوموتور روی دهد.

هنگامی تشخیص میگرن افتالموپلژیک مطرح می‌شود که با انجام MRI مغزی سایر علل کنار گذاشته شده باشند.

تشخیص میگرن

تشخیص میگرن براساس شرح حال است، البته در مواردی مانند شروع سردرد بعد از ۵۰ سالگی برای رد سایر علل ممکن است تصویربرداری انجام شود. تصویربرداری در تمام بیماران ضروری نمی‌باشد. در صورت نیاز به تصویربرداری MRI روش انتخابی است، البته در موارد مشکوک به خونریزی داخل مغزی مانند خونریزی ساب آراکتویید، CT اسکن روش انتخابی است.

برای تشخیص میگرن می‌توان از معیارهای تشخیصی استفاده کرد. در حملات مکرر سردرد که ۴ تا ۷۲ ساعت طول می‌کشند، میگرن با حداقل دو مورد از موارد درد یک طرفه، درد ضربان دار، شدت متوسط یا شدید و بدتر شدن درد با حرکت و حداقل یک مورد از موارد تهوع، استفراغ یا فتوفوبی و فنوفوبی تشخیص داده می‌شود.

درمان غیردارویی میگرن

سبک زندگی سالم و منظم در کنترل سردردهای میگرنی مفید است. برای این منظور موارد زیر توصیه می‌شوند:

  • رژیم غذایی سالم و مصرف منظم وعده‌های غذایی
  • پرهیز از خوردن غذاهای محرک و نوشیدن آب به میزان کافی و ورزش سبک و منظم
  • رعایت نظم در خوابیدن و پرهیز از خواب کم یا زیاد
  • پرهیز از مصرف الکل و سیگار / اجتناب از مصرف زیاد مسکنها
  • اجتناب از چاق شدن یا برطرف کردن آن

اختلال عملکرد تیرویید (هیپر یا هیپوتیروئیدی) ممکن است موجب تشدید سردردهای میگرنی شود.

درمان غیردارویی میگرن به ویژه در کودکان و خانم‌های باردار اهمیت بیشتری دارد، زیرا در این موارد، درمان غیر دارویی ترجیح داده میشود.

درمان دارویی میگرن

برای درمان حملات سردرد میگرنی از داروهای زیر استفاده می‌شود:

  • استامینوفن
  • NSAID
  • ارگوتامین و دی هیدرو ارگوتامین
  • تریپتانها مانند سوماتریپتان

به داروی خوراکی ممکن است کافئین نیز افزوده شود مانند ارگوتامین سی یا ACA (ترکیب استامینوفن، کافئین و آسپیرین).

تجویز همزمان آنتاگونیست‌های رسپتور دوپامین، مانند متوکلوپرامید، تاثیر داروهای ضد حمله میگرن را بیشتر می‌کنند. برای درمان حمله حاد میگرن در بارداری از استامینوفن استفاده میشود و به ویژه اگر تهوع و استفراغ نیز وجود داشته باشد، متوکلوپرامید یا کلرپرومازین نیز تجویز می‌گردد.

برای درمان سردرد شدید میگرن در بارداری از اپیوئیدها استفاده می‌شود. توصیه میشود داروهای موثر در حمله میگرن بیش از ۲ بار در هفته مصرف نشوند، زیرا مصرف زیاد و مکرر این داروها موجب سردردی می‌شود که در بیشتر روزها وجود دارد و به آن Medication Overuse headache می‌گویند.

در مواردی که بیمار بیش از ۴-۳ بار در هفته دچار سردرد می‌شود یا سردردها شدید هستند و به داروهای ضد حمله میگرن به خوبی پاسخ نمی‌دهند، درمان پروفیلاکتیک میگرن ضروری است. داروهای پروفیلاکتیک هر روز مصرف می‌شوند برای پیشگیری از سردردهای میگرنی از داروهای زیر استفاده میشود:

  • بتابلوکر
  • ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای
  • داروهای ضد صرع
  • بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم

پروپرانولول موثرترین بتابلوکر برای پیشگیری از سردردهای میگرنی است. آمی تریپتیلین و نورتریپتیلین بیش از سایر ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای در پیشگیری از سردردهای میگرنی موثر می‌باشند.

والپروات و توپیرامات بیش از سایر داروهای ضد صرع برای پیشگیری از سردردهای میگرنی به کار می‌روند. وراپامیل و فلوناریزین بیش از سایر بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم برای پیشگیری از سردردهای میگرنی به کار می‌روند.

هنگامی که میگرن با این داروها کنترل شد، دارو به مدت ۶ تا ۱۲ ماه مصرف می‌شود، سپس به آهستگی Taper میشود تا مشخص گردد که آیا ادامه مصرف آن ضروری است.

میگرن در بارداری

حملات میگرن در طی سه ماهه دوم و سوم بارداری اغلب کم می‌شود، ولی ممکن است میگرن در بارداری بدتر شود. در افرادی که سردرد میگرنی با شروع قاعدگی بدتر می‌شود یا در دوره قاعدگی روی می‌دهد، احتمال بهبود میگرن در بارداری بیشتر است.

در مواردی که میگرن در بارداری به طور واضحی بدتر شده یا سردرد برای نخستین بار در طی بارداری ایجاد شده، باید سایر علل سردرد را در نظر داشت. مننژیوم، آدنوم هیپوفیزی و AVM ممکن است در بارداری بزرگتر شوند و احتمال ترومبوز وریدهای عمقی در بارداری بیشتر می‌باشد.

سردرد یکی از علایم پره اکلامپسی است برای درمان سردرد در بارداری از استامینوفن استفاده می‌شود و در صورتی که سردرد همراه با تهوع و استفراغ باشد، متوکلوپرامید یا کلروپرومازین نیز تجویز می‌گردد.

مصرف ارگوتامین و تریپتانها در بارداری ممنوع است، بنابراین برای درمان سردرد میگرنی شدید در بارداری از اپیوئیدها استفاده می‌شود.

برای پیشگیری از سردردهای میگرنی در بارداری بهتر است از درمان غیردارویی به جای درمان دارویی استفاده شود، زیرا داروها ممکن است موجب عوارضی شوند، برای مثال، مصرف بتابلوکر در بارداری به ویژه در ماه آخر آن، احتمال IUGR را بیشتر می‌کند. مصرف روزانه منیزیوم خوراکی نیز در پیشگیری از سردردهای میگرنی در بارداری مفید است

میگرن در اطفال

طول مدت سردردهای میگرنی در اطفال کوتاه‌تر می‌باشد و بی‌اشتهایی در هنگام حملات میگرن بارزتر است.

سردرد میگرنی در اطفال، در بسیاری از موارد دوطرفه است. کودکان مبتلا به میگرن ممکن است چند ساعت قبل از بروز سردرد، تمایل زیادی به مصرف برخی مواد غذایی مانند شکلات داشته باشند و مصرف شکلات (کاکائو) یکی از عوامل برانگیزنده حملات میگرن است.

در طی حملات میگرن ممکن است کودک دچار درد شکم، استفراغ، سرگیجه یا اختلال تعادل شود و گاهی این علایم بدون سردرد روی می‌دهند. برای کنترل حملات میگرن در کودکان می‌توان از استامینوفن یا NSAID استفاده کرد و اگر این داروها در شروع سردرد مصرف شوند، موثرتر هستند و ممکن است از بروز علایم بعدی جلوگیری کنند.

به دلیل احتمال سندرم Reye مصرف آسپیرین در کودکان ممنوع می‌باشد. برای پیشگیری از حملات میگرن در کودکان، درمان غیر دارویی به درمان دارویی ترجیح داده می‌شود، البته در موارد ضروری می‌توان از داروهایی که در بزرگسالان ذکر شده، استفاده کرد. سیپروهپتادین نیز در کودکان موثر است و عوارض کمتری ایجاد می‌کند.

ممکن است شما دوست داشته باشید

ارسال یک پاسخ

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد.