رفلاکس حالب به مثانه چیست؟ روش تشخیص و درمان آن

فیزیولوژی رفلاکس

بافت عضلانی صاف کالیس، لگنچه و حالب از الیاف عضلانی مارپیچی تشکیل یافته که فعالیت آن‌ها موجب ایجاد موج پریستالتیسم می‌گردد. هنگامی که الیاف مارپیچی به قسمت جداری (Intramural) حالب به دیواره مثانه می‌رسند، در صفحه‌ای طولی قرار می‌گیرند، از حالت مارپیچی خارج می‌شوند، و حالب به صورت مایل وارد دیواره مثانه می‌شود؛ بدین ترتیب، قسمت داخل مثانه‌ای حالب، فقط رشته‌های عضلانی طولی دارد. در این حالت، انقباض الیاف مذکور سبب کوتاهی طول حالب جداری می‌شود که انتقال ادرار را تسریع می‌کند. الیاف عضلانی هر دو حالب در مثانه پخش شده و به یکدیگر می‌پیوندند و ناحیه‌تریگون سطحی را پید می‌آورند. از آن پس، ‌تریگون تا گردن مثانه ادامه یافته و در مرد‌ها به ورو مونتانوم و در زن‌ها به مه‌ای خارجی ختم می‌شود. بدین ترتیب کمپلکس حالب –‌تریگون، یک ساختمان واحد به شمار می‌آید که بالاتر از منفذ حالب، حالت توبولار دارد و در پایین‌تر از آن، مسطح می‌باشد.

از سطح ۲ تا ۳ سانتی متری بالاتر از مثانه، لایه خارجی از عضلانی حالب که غلاف والدایر (waldeyer) نامیده می‌شود، به صورت طولی حالب را احاطه کرده و الیاف آن با الیاف عضلانی (ترسور اتصال یافته، به صورت fam-out با الیاف طرف مقابل یکی شده و‌تریگون عمقی را تشکیل می‌دهند.

عضله دترسور مثانه نیز به نوبه خود از سه لایه عضلانی طولی در داخل، حلقوی در قسمت می‌انی و طولی در خارج تشکیل یافته است.

ساختمان‌های عضلانی فوق به گونه‌ای سازمان یافته‌اند که در هنگام ادرار کردن، همانند دریچه‌ای عمل کرده و از پس زدن (رفلاکس ادرار به داخل حالب جلوگیری می‌کنند. براساس آزمایشات انجام شده بر روی حیوانات، می‌توان چند علت فیزیولوژیک را برای رفلاکس ذکر نمود:

١. اگر به تداوم و پیوستگی الیاف عضلانی ناحیه‌تریگون خدشه‌ای وارد شود، منفذ حالب در داخل مثانه به سمت بالا و خارج کشیده شده، حالب داخل دیواره مثانه کوتاهتر شده و رفلاکس حادث می‌گردد.

۲. قطع یکطرفه اعصاب سمپاتیک منجر به کشیده شدن حالب به سمت بالا و خارج شده و رفلاکس روی می‌دهد.

٣. تحریک الکتریکی ناحیه‌تریگون باعث می‌شود که منافذ حالب در مثانه به سمت پایین حرکت کرده و بدین ترتیب طول حالب داخل مثانه افزایش یابد. این مانور، مقاومت در مقابل جریان ادرار برگشتی از مثانه به حالب را افزایش می‌دهد. تجویز اپی نفرین نیز اثری مشابه دارد ولی تجویز ایزو پروترنول اثری معکوس دارد. در صورت آسیب دیدگی ناحیه‌تریگون، تحریک الکتریکی و یا تجویز اپی نفرین، نمی‌توانند چنین اثری را اعمال کنند.

۴. اگر مثانه به صورت تدریجی پر شود، فشار داخل مثانه به مقدار کمی افزایش می‌یابد. در حالی که فشار حالب داخل دیواره مثانه به علت کشیدگی‌تریگون، افزایش قابل ملاحظه‌ای می‌یابد. چند ثانیه قبل از افزایش شدید فشار داخل مثانه و ادرار کردن، فشار حالب داخل مثانه‌ای افزایش زیادی پیدا کرده و تا ۲۰ ثانیه پس از خاتمه انقباض عضله دترسور، این افزایش فشار پابرجا خواهد ماند. تحقیقات نشان می‌دهند که کارآمد بودن عملکرد این قسمت از حالب مستقل از عملکرد دترسور بوده و براساس تون عضله دترسور تنظیم می‌گردد. بدین ترتیب در حالت عادی، در هنگام ادرار کردن، ادرار از مثانه به داخل حالب انتشار نمی‌یابد.

از کنار هم گذاشتن واقعیت‌های فوق الذکر می‌توان نتیجه گرفت که تون طبیعی حالب -‌تریگون مانع از رفلاکس ادراری می‌گردد و هر گاه نقصی در‌تریگون و ارتباط آن با عضلات حالب داخل دیواره مثانه پدید آید، برگشت جریان غیر طبیعی ادرار به داخل حالب (یا رفلاکس) رخ می‌دهد.

در جریان رفلاکس شدید، حتی اگر رفلاکس عفونی نباشد، ادرار به بافت بینابینی کلیه پس‌زده می‌شود و همین امر موجب بروز واکنش التهابی و ارتشاح سلولی می‌گردد؛ پدیده اخیر سرانجام منجر به فیبروز و تشکیل اسکار می‌گردد، به گونه‌ای که در طولانی مدت، اسکار مذکور از اسکار حاصل از پیلونفریت قابل افتراق نیست. چنین حالتی نفروپاتی رفلاکس نام دارد و اگر شدید باشد منجر به مراحل برگشت ناپذیر بیماری کلیوی می‌گردد.

شیوع رفلاکس در کودکان مبتلا به عفونت ادراری 50 درصد و در بزرگسالان مبتلا به باکتریوری ۸٪ می‌باشد؛ از طرف دیگر در ۸۵٪ بیمارانی که اوروگرام‌ترشحی آن‌ها تغییرات حاصل از بهبود پیلونفریت قبلی را نشان می‌دهد، رفلاکس دیده می‌شود.

علل پدید آمدن رفلاکس

عللی که موجب تضعیف ناحیه‌تریگون و امتداد آن با عضلات قسمت انتهایی جالب شده و رفلاکس را پدید می‌آوردند، به دو دسته کلی مادرزادی و اکتسابی تقسیم می‌گردند.

علل مادرزادی

رفلاکس اولیه حاصل از ضعف‌تریگون

ضعف‌تریگون شایعترین عامل رفلاکس مثانه به حالب به شمار می‌آید که اغلب در دختر بچه‌ها و گاهی در افراد مسن دیده می‌شود؛ این اختلال علت بروز رفلاکس در برخی از بزرگسالان نیز به شمار می‌آید و می‌تواند دوطرفه یا یک طرفه باشد، ضعف‌تریگون را معمولا به اختلالات مربوط به مهاجرت سلول‌های مزانشیال و تکامل عضلات این ناحیه نسبت می‌دهند.

اختلالات مربوط به حالب

دوگانگی حالب‌ها – هنگامی که حالب دو تایی وجود داشته باشد، بخشی از حالب که از سگمان فوقانی کلیه می‌آید، معمولا طول طبیعی داشته و مشکلی ندارد، در صورتی که حالب مربوط به قطب تحتانی کلیه، کوتاهتر از حالت عادی بوده و منفذ ورودی آن به مثانه، به اندازه کافی کارآمد نیست و در نتیجه مستعد رفلاکس می‌باشد.

حالب اکتوپیک – اگر حالب در قسمت پایین‌تریگون، یعنی گردن مثانه و پیشابراه مثانه وارد شود، رفلاکس حتما روی خواهد داد؛ زیرا این قسمت از حالب فاقد عضلات صاف خواهد بود و در هنگام ادرار کردن منفذ و حالب بسته نخواهد شد.

یورتروسل – یورتروسل اگر در سیستم منفرد (یک حالبی) روی دهد، به ندرت عامل رفلاکس خواهد بود، اما این آنومالی‌ها معمولا در سیستم‌های دوبلکس و در حالبی اتفاق می‌افتد که پل فوقانی کلیه را تخلیه می‌کند. به دلیل انسداد در قسمت دیستال، قسمت جداری حالب گشاد می‌شود و این اتفاق سبب گشادی هیاتوس و درنتیجه کوتاه شدن بخش جداری حالب دیگر (حالب پل تحتانی) می‌شود و آن را مستعد رفلاکس می‌نماید. رزکسیون یورتروسل نیز، حالب درگیر را به رفلاکس مبتلا می‌کند.

علل اکتسابی

ترابکولاسیون مثانه

ترابکولاسیون شدید مثانه ثانویه به مثانه نوروپاتیک اسپاستیک و یا انسداد شدید دیستال به مثانه گاهی موجب رفلاکس می‌شود.

ادم دیواره مثانه ثانویه به سیستیت

هنگامی که سیستیت موجب بروز ادم در‌تریگون و قسمت داخل مثان‌های جالب گردد، عملکرد دریچه فیزیولوژیک حالب با اختلال مواجه شده و رفلاکس رخ می‌دهد. در چنین حالتی، رفلاکس ادرار عفونی به داخل حالب و لگنچه می‌تواند با بروز پیلونفریت همراه باشد.

امروزه عقیده بر این است که چنین مکانیسمی در حاملگی، موجب بروز پیلونفریت مادران باردار می‌گردد.

سندرم ایگل – بارت

در این سندرم، تکامل عضلات شکم و عضلات صاف حالب و لگنچه دچار اختلال می‌شود و کریپتورکیدیسم دوطرفه روی می‌دهد. گاهی اکینوواروس و دررفتگی می‌شود. اگر قسمت پروگزیمال‌تریگون به سمت بالا حرکت داده شود، رفلاکس موقت رخ می‌دهد. در برخی از بیماران، هنگامی که پس از جراحی سوند ادراری برداشته می‌شود، به همین دلیل باکتریمی و تب بالا پدید می‌آید.

پس از ۲ تا ۳ هفته، ‌تریگون دوباره حالت اولیه خود را باز یافته و رفلاکس از بین می‌رود. تریگون مجددا حالت اولیه خود را بازیافته و رفلاکس از بین می‌رود. پس از ۲ تا ۳ هفته، ‌تریگون دوباره حالت اولیه خود را باز یافته و رفلاکس از بین می‌رود.

تریگون مجددا حالت اولیه خود را بازیافته و رفلاکس از بین می‌رود.

اگر قبل از جراحی، ثانویه به انسداد، ‌تریگون دچار هیپرتروفی شده باشد، ممکن است حتی به صورت موقت نیز رفلاکس روی ندهد.

۲. رزکسیون خلف گردن مثانه

٣. مه آتومی سوراخ حالب

۴. رزکسیون یورتروسل

انقباضات مثانه

اگر مثانه ثانویه به سیستیت بینابینی، سل، رادیوتراپی، کارسینوما و یا شیستوزومیازیس دچار انقباض شدید باشد، احتمال رفلاکس وجود دارد.

عوارض رفلاکس

سیستیت و پیلونفریت

رفلاکس یکی از شایعترین عوامل پدید آورنده سیستیت به ویژه در خانم‌ها می‌باشد. اگر باکتری در اثر پس زدن ادرار، خود را به کلیه برساند، پیلونفریت به وجود می‌آید.

هیدرویورترونفروز

معمولا اتساع حالب، لگنچه و کالیس، ثانویه به رفلاکس دیده می‌شود. از آنجائیکه طول پیشابراه استریل در مرد‌ها زیاد است، چنین حالتی ممکن است در بیماران مرد، بدون پدید آمدن عفونت رخ دهد. رفلاکس استریل، نسبت به رفلاکس عفونی، با خطر کمتری همراه است.

اتساع به سه علت رخ می‌دهد:

١. افزایش بار کاری حالب موجب می‌گیرد تا حالب نتواند حجم ادرار اضافی پس‌زده شده را به مثانه انتقال دهد، در نتیجه استاز و اتساع رخ می‌دهد.

۲. افزایش فشار هیدرواستاتیک حالب، به لگنچه انتقال یافته و موجب کشیدگی و اتساع آن می‌گردد.

3. ضعف عضلات حالب که در درجات مختلف رفلاکس دیده می‌شود.

یافته‌های بالینی

اگر در تاریخچه بیمار، پیلونفریت حاد وجود دارد، حتما می‌بایست به وجود رفلاکس شک نمود؛ این امر به ویژه در مورد دختران کوچک صادق می‌باشد و در هفته‌های اول زندگی ممکن است منجر به اورمی و سپسیس شود. سیستیت‌های راجعه و یا مقاوم به درمان نیز احتمال رفلاکس را مطرح می‌نمایند. بسیاری از پسر بچه‌های مبتلا به دریچه خلفی پیشابراه نیز با نشانه‌ها و علایم مرتبط با رفلاکس مراجعه می‌کنند.

نشانه‌ها

نشانه‌های مربوط به رفلاکس

پیلونفریت سمپتوماتیک – نشانه‌های معمول عبارتند از: تب، لرز، درد کلیوی، تهوع، استفراغ و نشانه‌های سیستیت. در بچه‌ها ممکن است فقط تب، درد مبهم شکمی و گاهی اوقات، اسهال دیده شود.

پیلونفریت بدون نشانه – بیمار ممکن است نشانه نداشته باشد و به صورت اتفاقی پیوری و باکتریوری مشاهده شوند. این امر نشان دهنده نیاز به آزمایش ادرار جهت غربالگری، در تمامی کودکان می‌باشد.

نشانه‌های سیستیت – باکتریوری مقاوم به درمان آنتی بیوتیکی و یا عود سریع بیماری پس از درمان و پیلونفریت مزمن بدون نشانه، از دیگر نشانه‌های رفلاکس به شمار می‌آیند.

درد پهلو در حین ادرار کردن.

اورمی‌- در آخرین مرحله رفلاکس دو طرفه، ثانویه به آسیب دیدگی پارانشیم کلیه، او رمی پدید می‌آید. بسیاری از این بیماران به پیوند کلیه نیاز خواهند داشت.

افزایش فشار خون (ثانویه به پیلونفریت آتروفیک)

نشانه‌های مربوط به بیماری زمین‌های انسداد مجرای ادراری – تأخیر در ابتدای جریان ادرار۔

اختلال در جریان مستمر ادرار و قطع و وصل شدن آن به نفع وجود انسداد و یا اسپاسم اسفنکتر پیشابراه می‌باشد. در بیماران مذکر، این پدیده به علت دریچه خلفی پیشابراه بچه‌ها) و یا بزرگی پروستات (بالغین) روی می‌دهد.

بیماری نخاعی – پاراپلژی، کوادری پلژی، اسکلروز مالتیپل و یا مننگومیلوسل می‌توانند باعث بی‌اختیاری ادراری، احتباس ادرار و ایجاد فوریت ادراری شوند.

یافته‌های حین معاینه

در زمینه پیلونفریت حاد، تندرنس کلیوی دیده می‌شود. | لمس و دق ناحیه سوپراپوبیک، وجود اتساع مثانه ثانویه به انسداد یا بیماری نوروپاتیک را مشخص می‌کند. لمس توده‌ای سفت در قسمت می‌انی و عمقی لگن در بچه‌های مذکر، نشان دهنده ضخامت قابل توجه مثانه، ثانویه به دریچه خلفی پیشابراه می‌باشد.

یافته‌های آزمایشگاهی

مهمترین عارضه، به ویژه در خانم‌ها، عفونت می‌باشد. | باکتریوری بدون پیوری چندان شایع نمی‌باشد ولی در بیماران مذکر ادرار ممکن است استریل باشد.

در مراحل پیشرفته بیماری، کراتینین سرم افزایش می‌یابد.

یافته‌های رادیولوژیک

در گرافی ساده ممکن است شواهدی از اسپینابیفیدا، | مننگومیلوسل و یا فقدان ساکروم را بتوان دید.

گاهی اوقات حتی در هنگامی که رفلاکس وجود دارد، اوروگرافی‌ترشحی طبیعی می‌باشد اما با کمی دقت می‌توان سرنخ‌هایی را یافت که حاکی از وجود رفلاکس می‌باشند:

1. اتساع ثابت حالب تحتانی

٢. وجود اتساع در برخی نقاط حالب

٣. مشاهده تمام طول حالب به صورت یکپارچه

۴. وجود هیدرویورترونفروز همراه با باریک شدن حالب در مجاورت مثانه

۵. تغییرات مربوط به پیلونفریت بهبود یافته (چماقی شدن کالیس‌ها همراه با باریک شدن کورتکس و یا انفاندیبولا)

حالب دوتایی، احتمال رفلاکس به قطب تحتانی کلیه را مطرح می‌نماید؛ در چنین موردی می‌توان هیدرونفروز و یا اسکار حاصل از پیلونفریت را مشاهده نمود. رفلاکس و یا انسداد حالب قطب فوقانی ثانویه به یورتروسل نیز امکان‌پذیر می‌باشد.

رفلاکس را با تکنیک‌های مختلفی می‌توان تشخیص داد که عبارتند از: سیستوگرافی ساده یا تأخیری، سیستویورتروگرافی حین ادرار کردن و سینه فلوروسکوپی حین ادرار کردن. اسکن رادیونوکلئیک با استفاده از 99mTc از جمله تکنیک‌های دیگری است که به این منظور مورد استفاده قرار می‌گیرد. همچنین می‌توان به داخل مثانه رنگ آبی ایندیگوکارمین را با کاتتر وارد نمود و پس از ادرار کردن بیمار، مثانه وی را با آب استریل شست؛ سپس با استفاده از سیستوسکوپ مثانه را بررسی کرد؛ وجود جریان رنگ از منفذ حالب به داخل مثانه به نفع رفلاکس می‌باشد.

استفاده از ابزار‌های تخصصی

کالیبراسیون پیشابراه

در خانم‌ها می‌توان از این روش استفاده کرد تا تنگی پیشابراه دیستال را به ویژه در دختران جوان مبتلا به عفونت‌های مکرر ادراری برطرف نموده و انسداد احتمالی را از بین برد.

سیستوسکوپی

در سیستوسکوپی می‌توان ترابکولاسیون‌های کوچک دیواره مثانه، شواهد دال بر سیستیت مزمن، دوگانگی حالب و یا یورتروسل را تشخیص داد. با استفاده از این روش همچنین می‌توان منافذ اکتوپیک حالب را در گردن مثانه و یا حتی در پیشابراه مشاهده نمود. اگر مثانه پر شود، دیورتیکول‌های کوچک را می‌توان یافت. تمامی بافته‌های فوق الذکر مطرح‌کننده رفلاکس می‌باشند.

یکی دیگر از مزایای سیستوسکوپی، امکان مشاهده مستقیم منفذ حالب در مثانه می‌باشد. در حالت عادی، منفذ حالب در داخل مثانه ظاهری مشابه کوه آتشفشان دارد اما دریچه‌های غیر عادی و ضعیف، نمایی مشابه استادیوم و یا نعل دارند؛ نمای مشابه سوراخ گلف نشان دهنده دریچه‌ای کاملا ناکارآمد می‌باشد.

با استفاده از سیستوسکوپی می‌توان محل منفذ حالب را نیز مشخص ساخت: هر چه سوراخ حالب در دیواره | مثانه، جانبی‌تر باشد، احتمال نقص حالب –‌تریگون بیشتر است. از طرف دیگر هر چه نمای منفذ حالت غیر عادی‌تر باشد، در فاصله بیشتری از گردن مثانه واقع شده است.

تشخیص‌های افتراقی

انسداد عملکردی، گاهی نمایی شبیه به رفلاکس در اوروگرافی‌ترشحی پدید می‌آورد ولی سیستوگرام‌های متعدد، رفلاکس را نشان نمی‌دهند؛ چنین حالتی به صورت مادرزادی و در اثر ازدیاد عضلات صاف حلقوی حالب رخ می‌دهد.

گاهی اوقات به علت انسداد دیستال به گردن مثانه، هیپرتروفی عضلات دترسور و‌تریگون پدید می‌آید که منجر به کشیدگی حالب داخل جدار مثانه و انسداد عملکردی آن می‌شود، در نتیجه با این که در چنین حالتی رفلاکس چندان شایع نمی‌باشد، هیدرویورترونفروز پدید می‌آید.

علل دیگر هیدرویورترونفروز بدون رفلاکس عبارتند از: سنگ قسمت تحتانی حالب، انسداد حالب در اثر سرطان پروستات یا سرویکس، سل ادراری و شیستوزومیازیس

درمان طبی

اندیکاسیون‌های درمان طبی رفلاکس عبارتند از:

1-ضعف‌ تریگون و رفلاکس اولیه در بچه‌هایی که سیستم ادراری آن‌ها در بررسی اوروگرافیک طبیعی بوده و دریچه حالب – مثان‌های آن‌ها در سیستوسکوپی نمایی طبیعی دارد؛ به ویژه اگر رفلاکس در سیستوگرام از نوع فشار بالا و یا موقت باشد.

٢. در پسر‌های مبتلا به دریچه خلفی پیشابراه که تخریب دریچه منجر به برطرف شدن رفلاکس می‌گردد.

3. خانم‌هایی که متعاقب نزدیکی جنسی مبتلا به پیلونفریت حاد شده اما به سرعت به درمان آنتی بیوتیکی پاسخ می‌دهند؛ در این بیماران می‌توان با جلوگیری از عفونت مثانه، از رفلاکس پیشگیری نمود.

روش‌های درمان طبی رفلاکس شامل اتساع تنگی پیشابراه در دختر بچه‌ها و تخریب دریچه خلفی پیشابراه در پسر بچه‌ها می‌باشند. همچنین می‌بایست عفونت ادراری را درمان کرده و در صورت لزوم از درمان سرکوب‌کننده به مدت ۶ ماه یا بیشتر استفاده نمود.

از آنجا که رفلاکس مانع از تخلیه کامل مثانه می‌گردد، می‌توان با آموزش کودک به ادرار کردن مکرر و سه بار ادرار کردن پشت سرهم در هر بار ادرار کردن به تخلیه مثانه کمک کرد. همچنین می‌توان به کودک آموزش داد که براساس ساعت و هر ۳ تا ۴ ساعت ادرار کند تا حجم ادرار باقیمانده به حداقل برسد.

نوزاد دختر مبتلا به اتساع قابل توجه مجرای ادراری فوقانی، نیاز به کاتتر ادراری دایمی دارد.

جهت ارزیابی اثر درمان طبی می‌بایست به مدت یکسال، ماهیانه آزمایش ادرار و هر ۴ تا ۶ ماه سیستوگرام را تکرار نمود. هر ۶ تا ۱۲ ماه، برای اطمینان یافتن از بدتر شدن عملکرد کلیوی، می‌توان از اورگرافی‌ترشحی و یا اسکن هسته‌ای کلیه بهره جست.

در مجموع، نیمی از کودکان مبتلا به رفلاکس، با استفاده از درمان‌های طبی بهبود می‌یابند.

درمان جراحی

رفلاکس اگر حاصل اختلالات ذیل باشد، خود به خود بهبود نمی‌یابد.

1-رفلاکس حاصل از سوراخ اکتوپیک حالب

٢. دوگانگی حالب

3، یورتروسل همراه با دوگانگی حالب و رفلاکس به داخل حالب غیر مبتلا

۴. سوراخ جالب از نوع سوراخ گلف

۵. رفلاکس با فشار کم و هیدرویورترونفروز قابل توجه

اندیکاسیون‌های جراحی عبارتند از:

١. هنگامی که استریل نگه داشتن ادرار مقدور نباشد و رفلاکس همچنان ادامه یابد.

٢. عود پیلونفریت حاد على رغم درمان طبی و سرکوب کننده.

3-آسیب دیدگی پیشرونده کلیوی براساس یافته‌های اوروگرام‌های‌ترشحی و اسکن هسته‌ای

از آنجایی که در موارد فوق الذکر عملکرد کلیه دچار اختلال می‌شود، دیورسیون ادراری می‌تواند به بهبود عملکرد کلیوی کمک کرده و برطرف شدن اتساع حالب را امکان‌پذیر گرداند. با استفاده از این روش و بهبود شرایط عملکردی کلیوی، می‌توان درمان قطعی انسداد را در زمان مناسب انجام داد. در برخی از بیماران نیز علت انجام جراحی، برگشت ناپذیر بودن آسیب و علت زمین‌های می‌باشد (مثل مننگومیلوسل).

دیورسیون ادراری را می‌توان به صورت موقت یا دایم انجام داد. اگر ادرار به راحتی وارد مثانه شود از نوع موقت می‌توان استفاده کرد ولی اگر اتساع حالب بسیار زیاد باشد و عملکرد کلیه نیز آسیب جدی دیده باشد، می‌بایست از نوع دایم سود جست.

روش‌های دیگر جراحی عبارتند از

1-نفرکتومی در شرایطی که رفلاکس یکطرفه بوده و کلیه مبتلا از کار افتاده باشد ولی کلیه دیگر سالم باشد.

۲. همی نفرکتومی در شرایطی که فقط یک قطب کلیه آسیب جدی دیده باشد.

3-در رفلاکس‌های یک طرفه، می‌توان انتهای تحتانی حالب دچار رفلاکس را به حالت نرمال آناستوموز داد.

گاهی برای ترمیم قطعی محل اتصال حالب به مثانه، ۲ تا ۳ سانتی متر انتهای حالب را که عضلات ضعیفی دارد، قطع کرده و حالب خارج از مثانه را به اندازه کافی آزاد می‌کنند تا بتوان حالبی جداری به طول 2.5 سانتی متر ایجاد کرد. سپس تونل زیر مخاطی مناسبی پدید آورده و لبه‌های دیستال حالب را به محل دهانه جدید به مخاط‌تریگون می‌دوزند (اصول جراحی Tanago). این نوع جراحی با جزئیات تکنیکی مختلفی و به سبک‌های متنوعی انجام می‌شود اما نتیجه کلی آن بهبودی و برطرف شدن رفلاکس در ۹۳٪ از بیماران می‌باشد.

پیش آگهی بیماری

در کسانی که به درمان‌های طبی و یا کسانی که به ترمیم جراحی پاسخ می‌دهند، عالی است؛ با این حال، در عده کمی از کودکان به علت آسیب‌های جدی کلیوی، نیاز به دیورسیون ادراری دایمی وجود دارد.