به یاد آلن مکدونالد – مردی که اگر به «نه» شجاعانه او توجه میشد، فاجعه چلنجر رخ نمیداد
ژانویه سال 1986 من کودکی بیش نبودم. اما فاجعه چلنجر، یعنی انفجار شاتل چلنجر در این زمان عمیقا در ذهنم حک شده است. مدت زیادی در مورد چرایی آن در نشریاتی مثل دانشمند میشد مطلب خواند. در این حادثه 7 سرنشین آن کشته شدند.
بعد از حادثه، کمسیون تحقیقی ایجاد شد تا علت حادثه بررسی شد. علت حادثه مشخص شد:
علت حادثه را طرح نامناسب اتصال بخشهای موشک سوخت جامد کمکی یا بوستر دانست. این اتصال شامل دو اورینگ لاستیکی بود. این او رینگها در موشکهای دیگر بدون مشکل کار کرده بودند اما به دلیل هوای بسیار سرد روز پرتاب فضا پیما، این اورینگها قادر به آببندی کامل اتصال نشده بودند و گازهای موشک سوخت جامد از این اتصال نشت کرده باعث انفجار مخازن سوخت مایع نصب شده در کنار موشک شدند.
یکی از اعضای این کمسیون تحقیق فیزیکدان مشهور آمریکایی، ریچارد فاینمن بود.
اما آیا واقعا این حادثه قابل پیشبینی و پیشگیری نبود؟
شب قبل از حادثه، آلن مکدونالد در مرکز فضایی کندی در فلوردای آمریکا حاضر بود. کار او مهم بود و مسئول کنترل همین موشکهای بوستر بود.
او باید بعد از بررسی و کنترل همه چیز در مورد موشکهای بوستر، یک فرم رسمی را پر و امضا میکرد. با امضا کردن فرم تایید میکرد که مشکلی خاصی نیست و میتوان شاتل را با 7 سرنشین صبح روز فردا پرتاب کرد.
اما از سوی دیگر اگر فرم را امضا نمیکرد، جلوی پروژه مهمی را برای مدتی میگرفت و باعث ضررهای مالی هنگفتی میشد و زندگی حرفهای و وضعیت خوبی که برای همسر و 4 فرزندش ساخته بود، با تهدید مواجه میکرد.
داستان خیلی آشناست: شما را مسئول تایید عملیاتی میکنند. استانداردهایی هم برای شما تعریف میکنند. اما در عین حال به صورت غیررسمی و با اهرمهای فشار نامرئی از شما میخواهند که زیاد قضیه را جدی نگیرید و مانع روند نشوید. در عین حال اگر چیزی این وسط خراب شود، شما مسئول هستید! این سناریو را در هر کاری که باشید، حتما لمس کردهاید.
به هر حال آلن مکدونالد هم بر سر یک دو راهی قرار گرفت که چه کند و سرانجام تصمیم درست را گرفت. تصمیمی که باعث شد سالهای بعد وجدانی آسوده داشته باشد.
او ترجیح داد که با توجه به سرمای شدید شب قبل از پرتاب که ممکن بود بر اتصالات موشکهای بوستر و حتی سپرهای حرارتی شاتل تاثیر گذاشته باشد، فرم را امضا نکند.
او به مقامات ناسا گفت که نمیخواهد دست روی دست بگذارد تا حادثه رخ بدهد و بعد جلوی هیئت تحقیق بایستد و داستان را توضیح بدهد.
اما خب، علیرغم امتناع او، میدانید چه رخ داد …
آقای مکدونالد شنبه همین هفته در اوگدن در یوتای آمریکا در سن 83 سالگی به خاطر ضربه مغزی درگذشت.
زمانی که مستندی در مورد فاجعه چلنجر تهیه شد از او به عنوان یک قهرمان یاد شد. او دو عمل قهرمانه انجام داده بود:
1- تردید نکردن و انتخاب کار درست و بحث با مقامات ناسا پیش از حادثه
2- افشا کردن برنامه مخفیکاری ناسا و سرپوشگذاری بر قصورها
12 روز بعد از حادثه او در جلسه استماع در جلسه هیئت تحقیق روی صندلی عقبی سالن نشسته بود. او بود که دستش را بلند کرد و همه چیز را افشا کرد.
مجازات این افشاگری و فاشگویی این بود که شرکت سازنده بوسترها تهدید شد که دیگر در هیچ پروژه ناسا شرکت داده نشود.
اما بعد مکدونالد به معاون رئیس جمهور معرفی شد و در صدر برنامهای برای بازطراحی دریچههای موشکهای بوستر قرار گرفت. در سال 1988 موشکهای اصلاح شدند و برنامه شاتلها با موفقیت از سر گرفته شد.
او در سال 2001 در شرکت Thiokol مشغول به کار بود و بعد از 42 سال کار، بازنشسته شد.
بعدها او یکی از نویسندگان کتابی در مورد فاجعه چلنجر شد؛ کتابی که در سال 2009 منتشر شد و عنوانش، حقایقۀ دروغها و او-رینگها بود.
بعد از آن او حتی کار مهمتری کرد. چیزی که حتما باید خوانندگان به او توجه کنند:
او مبلغ فرایند تصمیمگیریهای اخلاقی شد و در برابر صدها دانشجوی مهندسی و مدیر سخنرانی کرد تا این قضیه را تبلیغ کند.
این دقیقا آموزش و آمادهسازیای است که ما کم داریم. یعنی نخست اجازه میدهیم حوادث رخ بدهند و بعد هیچ مکانیسمی برای پیشگیری از آنها نداریم.
مثال عرض میکنم: خطاهای پزشکی مهلک رخ میدهند. در روزنامهها و یا سایتها و شبکههای اجتماعی چند صباحی فحاشیهایی صورت میگیرد (بدون دانش در مورد قضیه). در این میان هیچ کس از مسئولان یا رسانههای پیدا نمیشود که به دنبال خطای سیستم باشد و تحقیق کند که خطای پزشکی چرا صورت گرفته و چطور میتوان از تکرار آن پیشگیری کرد. فیالواقع هر کس به فکر حفظ میز خود در دوره مدیریتاش است و بس! به صورت مشابهی در عالم مهندسی هم وضعیت مشابه همین است.
در بسیاری از حرفهها تصمیمهای آنی و حساس باید گرفته باشند. اما عملا آموزش کلاسیکی در مورد مدیریت بحران و همین اخلاق در تصمیمگیری به ما داده نمیشود و ما حتی با پیامدهای قانونی آن هم آشنا نیستیم. هیچ کنترلی از نظر بررسی تیپهای شخصیتی کارکنان و مدیران صورت نمیگیرد. چه بسا آدمهایی که در شرایط آرام بسیار کارآمد هستند، اما در شرایط بحران، غیرقابل پیشبینی میشوند.
داستان آلن مکدونالد از این لحاظ بسیار قابل تامل است.
با سلام و خسته نباشید
مستندی از این شخص ساخته نشده؟
مستند مستقل تا جایی که میدانم خیر.
مرسی که هنوز خبر میذارید!
جمع زیادی از خوانندگان شما هیچ وقت کامنت نمی ذارند، ولی به این معنا نیست که مطالب رو نمی خوانند.
پی نوشت: لطفا دست به قالب وب سایت نزنید، هرچی هست بذارید همون باشه.
سلام. بله من همیشه این ترس را دارم که بازخورد کم یا نامناسب مخاطبین باعث دلسردی تولید کنندکان محتوا بشود ولی همیشه هم در کامنت گذاشتن تنبلم.!
ممنون از لطف شما. سابقه من در رسانه، باعث شده که با دنیای مخاطبها آشنا باشم. بیشتر مخاطبهای خوب ساکت هستند. انگیزه من هم درونی است. هر چند یک سری بیمهریهایی بوده و باعث شده خیلی وقتها دلسردی سراغ من هم بیاید، اما هر بار خودم را نجات دادهام. مخاطب بیشتر از اینها به گردن من حق دارد و راستش تا حالا نتوانستهام به ایدهآل خودم نزدیک شوم.