انواع داروهای ضد افسردگی: موارد کاربرد، طول دوره درمان، عوارض و شیوه درمان افسردگی با آنها
برنامه درمانی نیازمند هماهنگی استراتژی‌های کوتاه مدت جهت تسکین علائم همراه با درمان نگهدارنده بلندمدت جهت پیشگیری از عود می‌باشد. مؤثرترین مداخله درمانی جهت رفع علائم و پیشگیری از عود، درمان دارویی می‌باشد، اما درمان ترکیبی شامل روان درمانی می‌تواند به بیمار در مواجهه با کاهش اعتماد به نفس و تضعیف روحیه خود کمک کرده و نتایج درمانی را بهبود بخشد.
حدود ۴۰ درصد بیماران مبتلا به افسردگی در مراقبت اولیه، در صورتی که در عرض یک ماه بهبودی در نشانه‌هایشان رخ ندهد، درمان را رها کرده و مصرف دارو را قطع می‌کنند، مگر آن که حمایت اضافی به عمل آید. نتایج درمانی با موارد زیر بهبود می‌یابد:
۱) افزایش شدت و تواتر ویزیت‌ها در طی ۶-۴ هفته اول درمان، ۲) برنامه‌های آموزشی حمایتی و ۳) مشاوره روان پزشکی در صورت لزوم.
علی رغم مصرف گسترده SSRIs و سایر داروهای ضدافسردگی نسل دوم، شواهد قانع‌کننده‌ای وجود ندارد که این رده‌های دارویی مؤثرتر از TCAs باشند. بین ۷۰-۶۰ درصد همه بیماران افسرده به هر نوع داروی انتخابی، در صورتی که به مدت ۶ – ۸ هفته با دوز کافی داده شود، پاسخ می‌دهند.
یک روش منطقی جهت انتخاب داروی ضدافسردگی مصرفی شامل تطابق آن با ترجیح بیمار و سابقه بیماری جسمی وی با در نظر گرفتن شرایط متابولیک و عوارض جانبی دارو است.
در صورت پاسخ مثبت قبلی بیماریا یکی از اعضای خانواده وی به یک داروی ضدافسردگی خاص، اغلب بهتر است که در ابتدا همان دارو امتحان شود. پزشک باید پیش از شروع درمان نقش احتمالی هر گونه بیماری همزمان را بررسی کرده و درمان خاص آنها را نیز مدنظر داشته باشد. در افرادی که افکار خودکشی دارند، باید حتی الامکان دارویی انتخاب شود که در صورت مصرف بیش از حد توکسیسته کمی داشته باشد. داروهای ضدافسردگی جدیدتر در این زمینه به طور خاص ایمن‌تر هستند؛ با این حال TCAs کاملا جایگزین نشده‌اند. وجود داروهای معادل ژنریک در TCAs این دارو‌ها را نسبتا ارزان نموده و در مورد سه حلقه ای‌های نسل دوم، به ویژه نورتریپتیلین و دزیپرامین ارتباط بین دوز، س طوح پلاسمایی و پاسخ درمانی به خوبی معین شده است.
سطوح پلاسمایی پایدار برای یک دوز دارویی خاص می‌تواند تا بیش از ۱۰ برابر بین افراد مختلف تفاوت داشته و سطوح پلاسمایی می‌تواند به تفسیر مقاومت به درمان و/یا توکسیسیته غیرمنتظره دارویی کمک کند. عوارض جانبی عمده TCAs شامل اثر آنتی هیستامینی آرام بخشی) و آنتی کولینرژیک (یبوست، خشکی دهان، فوریت در ادرار و تاری دید) است. مصرف TCAs در بیماران دارای عوامل خطر جدی قلبی عروقی ممنوع بوده و مصرف دوز بیش از حد عوامل سه حلقه‌ای می‌تواند کشنده باشد که در این مورد دزیپرامین بیشترین خطر را دارد. در صورتی که خطر خود کشی وجود داشته باشد، منطقی است که فقط به اندازه ۱۰ روز دارو تجویز شود. اکثر بیماران جهت دستیابی به سطوح درمانی خونی ۳۰۰-۱۵۰ نانوگرم در میلی لیتر و برطرف شدن علائم نیاز به دوز روزانه ۲۰۰-۱۵۰ میلی گرم ایمی پرامین یا آمی‌تریپتیلین یا معادل آن دارند؛ برخی بیماران در دوز‌های پایین‌تر نیز اثرات درمانی نسبی نشان می‌دهند.
بیماران مسن ممکن است به دوز اولیه پایین‌تر و افزایش آهسته آن نیاز داشته باشند. اختلاف در متابولیسم دارو در بین نژاد‌های مختلف قابل توجه بوده و نژاد‌های اسپانیولی، آسیایی و سیاه پوست معمولا نیازمند دوز‌های پایین‌تری نسبت به سفیدپوست‌ها هستند. تعیین وضعیت P450 به کمک تکنولوژی تراشه (chip) ژنتیک می‌تواند در پیش بینی حساسیت افراد به لحاظ بالینی مفید باشد.
ضدافسردگی‌های نسل دوم نظیر سه حلقه ای‌ها برروی بازجذب نوروترانسمیتر عمل کرده اما برخی نیز دارای اثرات خاصی روی گیرنده‌های کاتکول آمینی و ایندولامینی هستند. آموکساپین از مشتقات دی بنزوکسازپین است که بازجذب نوراپی نفرین و سروتونین را مهار کرده و متابولیتی دارد که دوپامین را تا حدی مهار می‌کند. مصرف دراز مدت این دارو با خطر دیس کینزی تأخیری همراه است. ماپروتیلین یک مهارکننده قدرتمند بازجذب نورآدرنرژیک است که اثرات آنتی کولینرژیک کمی داشته اما ممکن است سبب تشنج شود. بوپروپیون یک ضدافسردگی جدید است که مکانیسم اثر آن به نظر می‌رسد شامل بهبود عملکرد نورآدرنرژیک باشد. این دارو عوارض جانبی آنتی کولینرژیک، آرام بخشی یا اورتوستاتیک را نداشته و میزان عوارض جانبی جنسی آن نیز کم است. اما این دارو می‌تواند شبیه به یک محرک عمل نموده و آستانه تشنج را پایین بیاورد، نیمه عمر کوتاهی داشته و نیازمند دوز‌های مکرر است. فرم آهسته رهش این دارو در دسترس می‌باشد.
داروهای SSRIs نظیر فلوکستین، سرترالین، پاروکستین، سیتالوپرام و اس سیتالوپرام با عوارض جانبی آنتی کولینرژیک، آرامبخشی و قلبی عروقی کمتری همراه بوده اما شکایات گوارشی، اختلال خواب و اختلال عملکرد جنسی بیشتری با | مصرف آنها نسبت به TCAs بروز می‌کند. آکاتیزی که به احساس درونی بی‌قراری و اضطراب همراه با افزایش فعالیت حرکتی گفته می‌شود، ممکن است به ویژه در خلال هفته اول درمان شایع باشد. یک نگرانی در مورد مصرف این دارو‌ها | خطر بروز سندرم سروتونین است که به نظر می‌رسد ناشی از بیش تحریکی گیرنده‌های مرHT-5 در ساقه مغز باشد که با میوکلونوس، بی‌قراری، کرامپ شکمی، هیپرپیرکسی، افزایش فشارخون و بالقوه مرگ می‌تواند همراه باشد. به دلیل خطر بروز این سندرم، در صورتی که اگونیست‌های سروتونرژیک به صورت ترکیبی استفاده شوند، بیمار باید به دقت پایش شود. در هنگام انتخاب یک SSRI خاص، ملاحظاتی نظیر نیمه عمر دارو، کمپلیانس، توکسیسیته و تداخل‌های دارویی باید مدنظر باشد.
برای مثال فلوکستین و متابولیت اصلی فعال آن، نورفلوکستین دارای نیمه عمر ترکیبی حدود ۷ روز هستند که باعث یک تأخیر ۵ هفته‌ای تا رسیدن به سطوح پایدار خونی و تأخیری مشابه آن جهت دفع کامل دارو پس از قطع مصرف آن می‌گردد. همه SSRIs ممکن است سبب اختلال عملکرد جنسی شده و باعث کاهش لیبیدو، ناتوانی جنسی یا دشواری در دستیابی به ارگاسم شوند. اختلال عملکرد جنسی غالبا سبب عدم تحمل بیمار می‌شود و لذا باید در مورد آن به طور خاص پرسش صورت گیرد. اختلال عملکرد جنسی گاهی با کاهش دوز دارو، قطع دارو در آخر هفته (۲ یا ۳ بار در ماه) یا با درمان به کمک آمانتادین (۱۰۰ میلی گرم ۳ بار در روز) بتانکول (۲۵ میلی گرم ۳بار در روز)، بوسپیرون (۱۰ میلی گرم 3 بار در روز) یا بوپروپیون ( ۱۰۰- ۱۵۰ میلی گرم روزانه) اصلاح می‌شود. پاروکستین
عوارض آنتی کولینرژیک بیشتری نسبت به فلوکستین یا سرترالین داشته و سرترالین نیز با خطر بروز تعامل‌های دارویی زیان بار کمتری نسبت به دو داروی دیگر همراه است. عوارض جانبی SSRIs شامل آنژین ناشی از وازواسپاسم و طولانی شدن زمان پروترومبین است. اس سیتالوپرام اختصاصی‌ترین داروی SSRI در حال حاضر بوده و به نظر می‌رسد که هیچ گونه اثر مهاری خاصی روی سیستم P450 نداشته باشد.
ونلافاکسین، دزونلافاکسین، دولوکستین ویلازودون ورتیوکستین و لوومیلناسیپران بازجذب نوراپی نفرین و سروتونین را مهار کرده اما عوارض جانبی کمتری نسبت به سه حلقه ای‌های قدیمی دارند. ونلافاکسین و ورتیوکستین برخلاف SSRIs منحنی دوز – پاسخ نسبتا خطی دارند. بیمارانی که ونلافاکسین سریع رهش استفاده می‌کنند، باید از نظر افزایش احتمالی فشارخون دیاستولی پایش شده و به دلیل نیمه عمر کوتاه دارو نیز دوز‌های متعدد روزانه لازم است. فرم پیوسته رهش این دارو در دسترس است که عوارض گوارشی کمتری دارد. میرتازاپین یک TCA است که طیف فعالیت منحصر به فردی دارد. این دارو با مهار گیرنده‌های مرکزی آلفا ۲- آدرنرژیک و گیرنده‌های پس سیناپسی، HT-5 و، HT-5 سبب افزایش انتقال سیگنال در اعصاب نورآدرنرژیک و سرتونرژیک می‌شود. لوومیلناسیپران قدرتمندترین داروی نورآدرنرژیک در بین SNRIها بوده و به لحاظ نظری می‌تواند در بیماران دچار خستگی و انرژی شدید مناسب باشد.
همگی SSRIs به جز سیتالوپرام و اس سیتالوپرام می‌توانند یک یا چند آنزیم سیتوکروم P450 را مهار کنند. لذا بسته به ایزوآنزیم خاص درگیر، متابولیسم برخی از دارو‌هایی که همزمان تجویز می‌شوند، ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد. برای مثال فلوکستین و پاروکستین با مهار ایزوآنزیم 2D6 می‌توانند سبب افزایش سطوح خونی آنتی آریتمی‌های 1C شوند، در حالی که سرترالین با اثر بر روی 3A4 می‌تواند سطوح خونی کاربامازپین یا دیگوکسین را تغییر دهد. بسته به اختصاصیت دارو برای یک آنزیم CYP خاص از نظر متابولیسم ویژه آن، مصرف داروهای همراه با رژیم غذایی نظیر آب‌گریپ فروت نیز می‌تواند بر میزان کارآیی یا توکسیسیته دارو اثر داشته باشد.
داروهای MAOIs به ویژه در درمان افسردگی آتیپیک بسیار مؤثر بوده اما خطر بروز کریز فشارخون متعاقب مصرف غذا‌های حاوی تیرامین یا داروهای سمپاتومیمتیک باعث شده که این دارو‌ها برای درمان خط اول مناسب نباشند. سلژیلین ترانس درمال با دوز کم دارای این خطر نیست. عوارض جانبی شایع عبارت است از: افت فشار خون ارتوستاتیک، افزایش وزن، بی‌خوابی و اختلال عملکرد جنسی. به دلیل خطر بروز سندرم سروتونین، MAOIs را نباید همراه با SSRIs مصرف کرد. همچنین مصرف همزمان آنها با TCAs به دلیل احتمال بروز اثرات هیپرادرنرژیک بهتر است صورت نگیرد.
درمان با ECT می‌تواند حداقل به اندازه دارودرمانی مؤثر باشد، اما استفاده از آن بیشتر در موارد مقاوم به درمان و افسردگی هذیانی صورت می‌گیرد. تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (TMS) جهت استفاده در موارد افسردگی مقاوم به درمان به تأیید رسیده و در چندین گروه آزمایشی کنترل شده کارآیی آن مشخص شده است. تحریک عصب واگ (VNS) نیز به تازگی جهت درمان افسردگی مقاوم به درمان به تأیید رسیده اما میزان کارآیی آن هنوز مورد بحث است. تحریک عمقی مغز و استفاده از کتامین که یک آنتاگونیست گلوتاماترژیک است نیز از روش‌های آزمایشی در موارد مقاوم به درمان هستند.
پاسخ درمانی باید بدون در نظر گرفتن نوع درمان صورت گرفته پس از حدود ۲ ماه ارزیابی شود. پس از ۲ ماه در سه چهارم بیماران بهبود مشاهده می‌شود، اما چنانچه میزان بهبود علائم کافی نباشد باید از بیمار در رابطه با کمپلیانس سؤالاتی شده و در صورتی که نگران عوارض جانبی نباشیم، افزایش دوز دارو مدنظر قرار گیرد. چنانچه این روش موفق نباشد، ارجاع به یک متخصص بهداشت روانی توصیه می‌شود. در این صورت استراتژی‌های درمانی شامل: انتخاب یک داروی جایگزین، ترکیبی از چند داروی ضدافسردگی و با استفاده از سایر رده‌های دارویی شامل: لیتیوم، هورمون تیروئید، داروهای آنتی سایکوتیک آتیپیک و آگونیست‌های دوپامین است. در یک مطالعه تصادفی وسیع (STAR- D ) هیچ ارجحیتی در انتخاب این دارو‌ها از نظر کارآیی مشاهده نشد، اما افزودن برخی داروهای آنتی سایکوتیک آتیپیک (کوتیاپین پیوسته رهش، آریپیپرازول) و همچنین درمان همزمان اولانزاپین و فلوکستین (Symbyax) به تأیید FDA رسیده است. در بیمارانی که پاسخ درمانی آنها به SSRI با گذشت زمان کاهش می‌یابد، می‌توان بوسپیرون (۱۰ میلی گرم 3 بار در روز) یا پیندولول (۵-۲ میلی گرم ۳ بار در روز ) یا دوز کمی از یک TCA نظیر دزیپرامین (۲۵ میلی گرم ۲ یا ۳ بار در روز) را به درمان اضافه کرد.
در این صورت در اکثر بیماران درجاتی از پاسخ درمانی دیده خواهد شد، اما این درمان تهاجمی باید تا زمان برطرف شدن علائم ادامه یافته و درمان معمول دارویی نیز به منظور پیشگیری از عود حداقل تا ۶ الی ۹ ماه بعد ادامه یابد. در بیمارانی که دو یا چند اپیزود افسردگی را داشته‌اند، درمان نگهدارنده به مدت نامعین باید ادامه داده شود.
ضروری است که به بیماران در مورد افسردگی و مزایا و عوارض جانبی داروهای مصرفی آنها آموزش داده شود. توصیه درباره کاهش استرس و پرهیز از مصرف الکل به دلیل تشدید نشانه‌های افسردگی و اختلال در پاسخ دارویی کمک‌کننده است. به بیمار باید زمان داده شود تا تجربیات، دیدگاه‌ها و اثرات افسردگی بر روی زندگی خود و خانواده‌اش را بیان کند. گاهی سکوت همراه با همدردی می‌تواند به اندازه اطمینان بخشی کلامی مفید باشد. مطالعه در گروه‌های آزمایشی کنترلی نشان داده که درمان‌های شناخت – رفتاری و بین فردی در بهبود عملکرد روانی و سازگاری اجتماعی فرد مؤثر است در بسیاری از بیماران روش‌های درمانی ترکیبی موفق‌تر از درمان دارویی به تنهایی می‌باشد.
