راه‌های علمی بررسی، تشخیص و درمان افسردگی

مشخصه افسردگی کاهش علاقه یا خلق افسرده است که در ارتباطات شغلی و شخصی، همچنین سلامت جسمی فرد (کاهش انگیزه در عدم رعایت مراقبت‌های شخصی (تغذیه، ورزش، عدم همکاری در دریافت دارو، کاهش حمایت‌های اجتماعی و احتمالا نقص ایمنی نقش دارد) اثرگذار است.

تخمین‌زده شده است که افسردگی دومین علت عمده ناتوانی در جهان تا سال ۲۰۲۰ خواهد بود.

تنها ۱۰% بیمارانی که یک حمله افسردگی عمده را تجربه می‌کنند به طور مناسب درمان می‌شوند (یا به عبارتی انتخاب دارو، دوز و مدت مناسب درمان و در موارد لازم ارجاع به یک متخصص در مورد آن‌ها صورت می‌پذیرد).

در سطح مراقبت‌های اولیه، دوسوم بیماران در عرض ۴ هفته، مصرف دارو‌های ضدافسردگی را قطع می‌کنند؛ ۵۰-۲۰% بیماران ارجاع به متخصص را (به دلیل انگ بیماری روانی) نمی‌پذیرند.

اتیولوژی، اپیدمیولوژی و عوامل خطرساز افسردگی

افسردگی دسته ناهمگونی شامل اختلالات و مکانیسم‌های متعدد را در بر می‌گیرد.  علت دقیق افسردگی شناخته شده نیست؛ فرضیات موجود آن را ناشی از آسیب‌پذیری ارثی و نیز فشار‌های روانی محیطی می‌دانند.

به نظر می‌رسد که افسردگی پس از زایمان دارای یک جزء هورمونی باشد.

تغییر ناقلین عصبی به عنوان یکی از علل بالقوه افسردگی مطرح شده است.

سروتونین ناقل عصبی اصلی مرتبط با افسردگی است، اما این ارتباط هنوز به اثبات نرسیده است.

علاوه بر سروتونین ناقلین عصبی دیگری نیز دخیل هستند.

تأثیر مهارکننده‌های باز برداشت سروتونین ممکن است ناشی از عملکرد سروتونرژیک آن‌ها نباشد

افسردگی عمده معمولا به صورت تدریجی و طی چند هفته تا چند ماه ایجاد شده و معمولا پس از یک عامل تنش زای قابل توجه (مثل تروما، از دست دادن یک فرد مورد علاقه، تغییر اساسی در زندگی رخ می‌دهد.  افسردگی یکی از شایع‌ترین وضعیت‌های طبی مزمن است.

میزان افسردگی عمده در طول عمر زنان ۲۵-۲۰% و در مردان ۱۲-۷٪ است.

شیوع نقطه‌ای افسردگی عمده در واحد‌های مراقبت‌های اولیه ۱۰-۵٪ است.

عوامل خطر عبارتند از: جنس مؤنث، سابقه خانوادگی اختلال خلقی، دوران پس از زایمان، مشکلات اولیه در برقراری ارتباط، بیماری‌های طبی همراه (به خصوص درد یا ناتوانی)، بیماری‌های روانی همراه (مثل اضطراب، اختلال شخصیت، سوءمصرف مواد)، رخداد‌های تنش زای زندگی و روان رنجوری (مثل احساس عدم امنیت، نگرانی، ‌ترشرویی، بدبینی).

تظاهرات بیمار افسرده

تظاهرات معمول در سطح مراقبت‌های اولیه عبارتند از: خستگی، درد مزمن، شکایات جسمی متعدد، اختلالات حافظه، تغییرات وزن، مشکلات خواب، احساس تحت استرس بودن، حملات عصبانیت، کاهش میل جنسی، کاهش تمرکز، ‌گریه مکرر و علائم به ظاهر قلبی مثل تنگی نفس، تپش قلب، درد قفسه سینه).

هریک از علائم بالا، غربالگری جهت افسردگی را ایجاب می‌کند

“آیا در طی ماه گذشته دچار احساس ناراحتی، افسردگی و یا ناامیدی شده‌اید؟ “: “آیا از کاهش علاقه یا لذت به انجام کار‌ها رنج می‌برید؟ “: در صورت مثبت بودن هریک از موارد بالا به معیار‌های تشخیصی مراجعه کنید.

تشخیص‌های افتراقی افسردگی

یماری تیروئید  – بدخیمی (به خصوص سرطان پانکراس – دیابت قندی – مصرف الکل یا دارو (مثل بتابلاکر‌ها، اینترفرون، ضدبارداری‌های خوراکی، بنزودیازپین‌ها، رزرپین، گلوکوکورتیکوئید‌ها) – ترک مواد محرک: کمبود ویتامین یا فولات-  سوگ طبیعی – دمانس (مثل بیماری آلزایمر، بیماری پارکینسون)- بیماری کوشینگ- صدمه یا بیماری عصبی-کاردیومیوپاتی‌ها- ناهنجاری‌های الکترولیتی-  لوپوس اریتماتوزوس سیستمیک

ارزیابی تشخیصی افسردگی

اخذ شرح حال و معاینه بالینی کامل جهت رد سایر علل الزامی است.

بررسی سابقه خانوادگی و شخصی بیماری‌های خلقی

غربالگری از نظر اختلالات اضطرابی همراه و سوء مصرف مواد

– غربالگری از نظر ارزیابی خطر خودکشی

–  ارزیابی عوامل تنش زای اخیر یا جاری به خصوص سوگ و مشکلات ارتباطی

– افسردگی عمده با افت قابل توجه علاقه الذت یا خلق افسرده به مدت حداقل دو هفته، همراه با حداقل ۴-۳ علائم دیگر (شامل کاهش یا افزایش وزن، افزایش یا کاهش اشتها، بی‌خوابی یا پرخوابی، کندی یا بی‌قراری آشکار روانی – حرکتی، خستگی یا افت انرژی، احساس بی‌ارزشی یا احساس گناه نابه جا، کاهش قدرت تفکر، تمرکز یا تصمیم‌گیری، افکار مکرر مرگ یا خودکشی) مشخص می‌شود.

– اختلال کج خلقی با خلق افسرده در اغلب اوقات به مدت حداقل اسال در همراهی با حداقل دو علامت دیگر (مثل کم اشتهایی یا پرخوری بیش از حد، بی‌خوابی یا پرخوابی، افت انرژی یا خستگی، اعتماد به نفس پایین، تمرکز ضعیف یا عدم قدرت تصمیم‌گیری، احساس ناامیدی) تشخیص داده می‌شود.

–   با سؤال در مورد سابقه علائم مانیا یا هیپومانیا (مثل خلق به وضوح افزایش یافته یا تحریک‌پذیر، خودبزرگ بینی، کاهش نیاز به خواب، افزایش فعالیت بیمار را از نظر اختلال دوقطبی غربالگری کنید.

–   در زنان بالای ۶۵سال یا در صورت وجود نشانه‌های هیپوتیروئیدی، سطح هورمون تحریک‌کننده تیروئید (TSH) و T آزاد را اندازه‌گیری نمایید.

درمان و کنترل افسردگی

–   در موارد افسردگی حاد خفیف تا متوسط، درمان شامل تغییر شیوه زندگی، کاهش استرس، مدیریت ارتباطات فردی، روش‌های عملی حل مسئله یا ارجاع جهت مشاوره است.

–   در افسردگی پایدار یا شدید باید بیمار را از نظر خطر خودکشی، درگیری افراد خانواده و نیاز به مراقبت‌های تخصصی که گاه شامل بستری می‌شود ارزیابی نمود.

–   بیشترین کارایی با ترکیب روان درمانی (درمان شناختی – رفتاری، درمان روابط بین فردی، یا درمان روان – پویایی و دارو‌های ضدافسردگی حاصل می‌شود.

–   اثربخشی مهارکننده‌های انتخابی باز برداشت سروتونین (SSRI)، سیتالوپرام (در افراد مسن) ونلافاکسین، میرتازاپین، بوپروپیون و ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای (TCA) بر افسردگی به اثبات رسیده است.

تأثیر بیشتر هیچ یک از دارو‌های درمان افسردگی نسبت به سایرین به اثبات نرسیده است،با این وجود ضدافسردگی‌های جدیدتر (مثل دارو‌های SSRI) عوارض جانبی کمتری دارند.

–   انتخاب دارو براساس پاسخ قبلی بیمار به دارو، هزینه، تعداد دوز‌های مصرفی، احتمال مصرف بیش از حد دارو و عوارض جانبی پیش بینی شده (اغلب عوارض جانبی گذرا هستند) صورت می‌گیرد.

–   مقدار دارو باید به تدریج و طی حدود ۱۰ روز به دوز موردنظر افزایش داده شود.

–   در صورتی که علائم خستگی یا افت انرژی بارز باشد ونلافاکسین یا بوپروپیون مؤثرترین دارو‌ها خواهند بود.

–   کنترل عوارض جانبی (مثل خواب آلودگی، علائم گوارشی، عوارض جنسی، افزایش وزن) و پیگیری دقیق جهت پاسخ به درمان و ادامه درمان به وسیله بیمار بسیار مهم است.

–   در صورت عدم پاسخ به درمان پس از ۶-۴ هفته استفاده از دارویی دیگر در همان دسته با دسته‌های دیگر دارویی را مدنظر قرار دهید؛ در صورت پاسخ نسبی، افزایش دوز دارو را مدنظر قرار دهید.

پیش آگهی و عوارض افسردگی

–   طی ۱۲ هفته اول دارودرمانی، باید هر دو هفته احوال بیمار را پیگیری کرد.

–   در صورت عدم پاسخ به دارو، سابقه مانیا یا سایکوز، نیاز به درمان ترکیبی یا خطر خودکشی باید بیمار به یک روان پزشک ارجاع داده شود. .٪۵۰ – ۶۰ بیماران به دارودرمانی تجربی اولیه پاسخ می‌دهند.

–   عود، حتی در صورت درمان مناسب شایع است.

–   احتمال عود با به کارگیری چند روش درمانی (مثل درمان شناختی- رفتاری، مراقبه آگاهی، برنامه ورزشی، کنترل استرس، مشاوره زوج‌ها) کمتر کاهش می‌یابد.

–   تا ۲۰٪ موارد، سیری مزمن پیدا می‌کنند که تا حدود زیادی به درمان مقاوم است.

–   میزان خودکشی در اختلالات خلقی عمده در طول زندگی بیمار به ۱۵% می‌رسد.

–   بیماران باید از نظر عوارض جانبی دارو‌ها و تداخلات دارویی باید پایش شوند؛ مصرف بیش از حد TCA می‌تواند کشنده باشد.