چگونه میتوان از سوءمصرف مواد مخدر پیشگیری کرد؟
نوشته نهاله مشقتاق بیدختی کارشناس ارشد روانشناسی بالینی
بیش از دو دهه است که پیشگیری از سوءمصرف مواد مورد توجه متخصان بهداشتی، والدین، رهبران جامعه و مجریان قانون قرار گرفته است. در طول این مدت تلاش بسیاری صورت گرفته تا دلایل گرایش به مصرف سوءمواد و همچنین رویکردهای درمانی موثر شناسایی شوند. و در هر دو حوزه پیشرفت کمی حاصل شده است.
در سالهای گذشته ثابت شده است که درمان سوءمصرف مواد مخدر مشکل، گران و کاربر است. به علاوه حتی موثرترین درمانها، عود بالایی داشتهاند. در چنین شرایطی اهمیت پیشگیری در این است که به طور منطقی جایگزین درمان میشود. فرض بر این است که جلوگیری از مبتلا شدن افراد به سوءمصرف مواد مخدر آسانتر از درمان این اختلال است (Botvin Botvin 1997). لذا هدف از پیشگیری به تاخیرانداختن یا جلوگیری از شروع به استفاده از مواد در جامعه است (Hansen 1999). به این ترتیب پیشگیری از ابتلاء افراد جامعه به سوءمصرف مواد به معنی جلوگیری از تحمیل هزینههای سنگین به اجتماع، ابتلاء افراد به ایدز و بیماریهای دیگر، کاهش بازدهی در محیط کار، وقوع جرم و جنایت و در معرض خطر قرار گرفتن نسل بعدی است (Fpreplus 1999).
بنا به ملاحظات عملی، بیشتر اقدامات انجام شده در حوزه مواد مخدر به دو طرف تقاضا demand side و عرضه supply side تقسیم بندی میشوند. ملاحظات طرف تقاضا اقداماتی است که به منظور پیشگیری از شروع استفاده از مواد، کمک کردن وتشویق مصرف کنندگان فعلی به قطع مصرف و راهنمایی و درمان وابستگان به مواد-به گونهای که آسیب وارده به مصرف کننده و اجتماع کمتر شود، انجام میگیرند.
اما رویکردهای کاهش عرضه بر عوامل شکننده چرخ تولید مواد از منبع تا مصرف کننده تمرکز دارند و شامل ریشه کن کردن محصول، رشد محصولات جایگزین، تعقیب قانونی آزمایشگاههای غیر مجاز، جلوگیری از حمل مواد مخدر در مرزها و کنترل راههای دریایی، هوایی و زمینی، ایجاد اخلال در بازار مواد به منظور خلع سلاح گروههای درگیر و ردیابی و مصادره اموال قاچاقچیان جهت جلوگیری از تجمع سودهای نامشروع میشود. بنابر این در حالی که مداخلات طرف تقاضا در سطوح محلی یا ملی انجام میگیرد، تاثیر رویکردهای کاهش عرضه بستگی به همکاریهای بین المللی دارد (World Drug Report 1997) با این توضیحات مشخص میگردد که برنامههای پیشگیری قسمتی از سیاستهای کاهش تقاضا است. یعنی هدف اصلی این برنامه کاهش تعداد کل مصرف کنندگان از طریق آموزش افراد غیر مبتلا جهت بازداری از شروع به مصرف مواد و افزایش تعداد مبتلایان در حال ترک است (MacCoun 1998).
به طور سنتی پیشگیری به 3 نوع اولیه prevention primary، ثانویه secondary و ثالث tertiary تقسیم بندی میشود. نوع اولیه بر به تاخیر انداختن یا بازداری از تجربه مصرف مواد توسط افراد عادی non-users متمرکز است. مخاطبان پیشگیری ثانویه افرادی هستند که پس از مصرف مواد هنوز علائم بیمار گونهای نشان ندادهاند، اما در معرض خطر ابتلاء به مشکل قرار دارند (Green Wood 1992)، یعنی هدف آن غربال کردن و درمان در مراحل اولیه است (Boevin Botvin 1997). پیشگیری ثالث بر روی گروههایی متمرکز است که از مشکلات ناشی از مصرف مواد یا همراه با آن مثل گریز از مدرسه یا خانه، مسائل یادگیری یا جرم و جنایت رنج میبرند. (Green Wood 1992).
بعضی از برنامههای پیشگیری برای عامه مردم طراحی میشود اما بیشتر آنها بر بخش خاصی از جمعیت از قبیل کودکان، جوانان، اقلیتها، زنان باردار و زندانیها متمرکز هستند (World Drug Report 1997). تقسیمبندی دیگری از پیشگیری، برنامهها را با توجه به مخاطبان آنها به 3 گروه تقسیم میکند: برنامههای همگانی universal programs که جمعیت کلی را مد نظر دارند مثل تمام دانش آموزان یک مدرسه؛ برنامههای انتخابی selective programs که معطوف به گروههای در معرض خطر یا زیر مجموعه هایی از جمعیت کلی هستند مثل فرزندان مصرف کنندگان مواد یا دانش آموزانی که موفقیتهای تحصیلی کمی داشتهاند و برنامههای شاخص indicated programs که برای مصرف کنندگان فعلی یا افرادی که رفتارهای خطرساز دیگری دارند طراحی شده است (Program 1997). در این زمینه نوجوانان وجوانان به طور ویژهای مورد توجه قرار میگیرند زیرا الف) نوجوانان نسبت به جاذبههای ادارک شده attractions perceived مصرف مواد آسیب پذیرتر هستند و ب) هر چه زمان اولین مصرف به تاخیر بیفتد، احتمال شروع به مصرف کمتر میشود یا اگر شروع شود با احتمال کمتری به شکل اجبار در میآید (World Drug Report 1998).
مقاله حاضر با مروری بر چگونگی شکلگیری برنامههای پیشگیری اولیه، به تاثیر این برنامهها و انواع مختلف آنها میپردازد.
تاریخچه
اقدامات اجتماعی داوطلبانه actions voluntary community معطوف به مصرف الکل اولیل بار در دهه 1830 در ایالات متحده امریکا صورت گرفت. درابتدای قرن بیستم در انگلستان و کشورهای اسکاندنیاوی نیز چند برنامه گروهی برای مقابله با مشکلات ناشی از الکل ترتیب داده شد. در همان زمان به دلیل حجم بالای مهاجرت و موج صنعتی شدن، در امریکا نیز خدماتی از طریق این جمعیتها ارائه میشد.
شاید سرمنشا برنامههای منسجم و علمی پیشگیری از اعتیاد ریشه در تحقیق داشته باشد که دانشگاه استنفورد در دهه 1970 درباره پیشگیری از بیماریهای قلبی-عروقی از طریق برنامههای اجتماعی در 3 شهر انجام داد. در این مطالعه که به بررسی رفتارهای مخاطرهآمیز در زمینه بیماریهای قلبی-عروقی میپردازد، اشخاص به 3 گروه تقسیم شدند: گروه اول برنامهای از طریق رسانههای جمعی دریافت کردند، گروه دوم علاوه بر پیامهای رسانههای جمعی فعالیتهای گروهی نیز انجام دادند و گروه سوم به عنوان گروه کنترل عمل کردند. بعد از 3 سال، گروه دوم در کنترل معیارهای رفتاری Behavioral Measures پیشبینی کننده خطر برای ابتلاء به بیمارهای قلبی-عروقی از جمله سیگار کشیدن، فشار خون بالا و رژیم غذایی غلط، موفقتر از دو گروه دیگر بودند، به عبارت دیگر برنامه پیشگیری در کاهش ابتلاء به بیماریهای قلبی-عروقی موثر بود. بعضی از خصوصیات این مطالعه از جمله مسائل رهبری و سازمان گروه، زمان، منابع، طرح تحقیق، شاخصها، اهداف رفتاری و نقش کلیدی وسایل ارتباط جمعی بعدها در برنامههای اجتماعی پیشگیری از سوءمصرف مواد مورد استفاده قرار گرفت (WinickLorson 1997). از سوی دیگر در سال 1971، به علت مصرف زیاد هروئین توسط سربازان امریکایی در ویتنام، ستاد اقدامات ویژه پیشگیری از سوءمصرف مواد Action Office for Drug Abuse(SAODAP) Special Prevention در دفتر اجرایی ریاست جمهوری امریکا به منظور ایجاد و نشر یک استراتژی ملی و همکاری در فعالیتها و اجرای سیاستهای دولتی مربوط به سوءمصرف مواد، تاسیس گردید. تشکیل این ستاد و وضع قوانین همراه با آن، نقطه عطفی در سیاستهای دولتی امریکا نسبت به مواد مخدر محسوب میشود. بدین ترتیب این مفهوم که وابستگی به ترکیبات افیونی اختلالی لاعلاج است و برای پیشگیری از وقوع آن باید مبتلایان را به شدیدترین وجهی تنبیه کرد، تبدیل به سیاستی شد که معتقد بود که درصد قابل توجهی از معتادان به تریاک و داروهای دیگر را میتوان مجددا وارد اجتماع کرد. گروههایی نیز برای انجام تحقیقات پایه در مورد همه گیرشناسی، روشهای درمانی جدید و ارزیابی درمانهای رایج آن زمان شکل گرفت و با حمایت دولت، برنامههای گروهی درمان به میزان قابل توجهی افزایش پیدا کرد. پس از (SAODAP)، در سال 1974 انستیتوی ملی سوءمصرف مواد (NIDA) تاسیس و از آن به بعد تبدیل به سازمان پیشرو در درمان، تحقیق و پیشگیری از سوءمصرف مواد شد (Kaplan Sadock 1996).
منطق زیربنایی برنامههای پیشگیری
به منظور درک تلاشهای معطوف به پیشگیری از سوء مصرف مواد و همچنین برای تعیین موفقترین برنامههای پیشگیری لازم است به عوامل پیش آیند و سببی سوءمصرف تنباکو، الکل و مواد دیگر اشاره شود. به علاوه، مشخص کردن هرچه دقیقتر زمان اولین مصرف برای شناخت مناسبترین وقت مداخله بسیار ضروری است.
تاکنون نتایج تحقیقاتی که در مورد سببشناسی اعتیاد به عمل آمده است، نشان دهنده تعامل عوامل مختلف شناختی، گرایشی attiudinal، اجتماعی، شخصیتی، دارو شناختی pharmacological و رشدی بودهاند. نتایج مطالعه عوامل شناختی و گرایشی حاکی از آن است که افرادی که از عواقب زیانآور مصرف تنباکو، الکل و مواد دیگر ناآگاه هستند و نیز کسانی که جهت گیری مثبت به استفاده از مواد دارند، نسبت به افرادی که اطلاعات بیشتری دارند یا نظر منفی دارند، با احتمال بیشتری مواد مصرف خواهند کرد. بعلاوه کسانی که تصور میکنند اکثریت مردم مواد مصرف میکنند و به این جهت مصرف مواد بهنجار است احتمال بیشتری دارد که به مصرف مواد مبتلا شوند. در بحث از خواص داروشناختی مواد مخدر، به اثرات تقویت کننده و وابستگی زای آنها اشاره میشود. تحمل tlerance نسبت به بسیاری از مواد به سرعت ایجاد میشود و منجر به اضافه شدن مقدار و تعداد دفعات مصرف میگردد. پس از ایجاد این الگو، قطع مصرف موجب بروز احساسات ملال گونه dysphoric و علائم ترک جسمی withdrawal میشود. متون تحقیقی همچنین نشان میدهند که بیشتر مصرف کنندگان مواد افرادی هستند که در آنها عزت نفس، اعتماد به نفس، رضایت از خود، اطمینان اجتماعی، جراتورزی، کنترل شخصی و احساس کفایت پایینتر از افراد عادی است. همچنین مبتلایان به این اختلال، مصطربتر و تکانشیتر بوده و بیشتر از افراد عادی نیازمند تایید اجتماع هستند. تلاش برای خود درمانی حالات روانی خاص از قبیل افسردگی و اصطراب نیز یکی از فرضیات مطرح در این زمینه است. همچنین مشخص شده است که افراد مصرف کننده مواد، موفقیتهای آموزشی پایینتری دارند، در فعالیتهای جمعی مثل ورزشهای گروهی شرکت نمیکنند و بیشتر از افراد عادی رفتارهای ضد اجتماعی از قبیل دزدی، تقلب و پرخاشگری نشان میدهند. توجه به این مساله تاثیر بسزایی در طراحی برنامههای پیشگیری دارد. مهمترین نکته این است که باید تلاش شود تا روش پیشگیری واحدی ایجاد گردد، به گونهای که قادر به هدف گیری چندین رفتار مشکل ساز در یک زمان باشد. عوامل اجتماعی نیز از جمله رفتارها و گرایشهای اطرافیان مهم مثل والدین، خواهران و برادران بزرگتر و دوستان فرد، وسایل ارتباط جمعی (1997 Botvin Botvin) در دسترس بودن مواد (1994 Kaplan Sadock) و طبقه اقتصادی-اجتماعی (Silbereiesen et al. 1995) تاثیر بسزایی بر ابتلاءبه سوءمصرف مواد دارند. در همین زمینه، غالبا بیکاری به عنوان یکی از عوامل زمینهساز ابتلاء به سوء مصرف مواد در نظر گرفته میشود. از طرفی استدلال میشود که کاهش فرصتهای شغلی باعث به تاخیر افتادن ازدواج و طولانیتر شدن ارتباط با همسالان میگردد که خود یکی از عوامل خطرساز شروع به مصرف مواد محسوب میشود. از سوی دیگر عنوان میشود که در محیطهای فقیر و آلوده به جرم و جنایت معمولا مواد مخدر بیشتری در دسترس است وخطر ابتلاء به اعتیاد بالا میرود، مثلا سوء مصرف مواد افیونی را در طبقات اجتماعی محروم شایعتر میدانند (Silbereiesen et al. 1995). اما نکته قابل توجهی که اساس کار برنامههای پیشگیری است این است که حتی با ثابت بودن عوامل کلانی همچون نرخ بیکاری، فقر، بیسوادی و محدودیتهای تحصیلی، با استفاده از روشهای پیشگیری میتوان تاحدی اعتیاد را کاهش داد.
دادههای 20 سال گذشته نشان میدهند که برنامههای پیشگیری به طور قابل توجهی در کاهش شیوع مصرف مواد موثر بودهاند و خود این مساله منجر به کاهش خشونت، جراحات بیماریهای قلبی، سرطان وایدز شده است.
ارزیابیهای مرکز پیشگیری از سوءمصرف مواد for Substance Abuse Prevention(CSAP) Center نشان داده است که برنامههای پیشگیری، جوانان را به تغییر رفتارهایی تشویق میکند که شاخص ابتلاء به سوءمصرف مواد در آینده هستند. در همین زمینه محققان دانشگاه کورنل در مطالعهای بر روی 6000 دانش آموز در نیویورک نتیجه گرفتند که پس از شرکت در برنامه پیشگیری تعداد دانش آموزان کلاس هفتم تا نهم که سیگار، الکل یا ماری جوآنا مصرف کردند 40% کمتر از هم کلاسیهایی بود که در برنامه پیشگیری شرکت نداشتند.
همچنین مشخص شده است که برنامههای پیشگیری از سوءمصرف مواد میتوانند مهارتهای والدین و ارتباطات خانوادگی از جمله افزایش رضایت والدین، کاهش تنبیههای سخت و افزایش روشهای کنترل به شیوه صحیح را بهبود ببخشند. علاوه بر این برنامههای پیشگیری، رفتارهای انحرافی جوانان را که معمولا همراه با سوءمصرف مواد و جنایتهای مرتبط با مواد هستند کاهش داده است. به عنوان مثال شرکت در برنامه پیشگیری خیابانهای امن در تاکوما Tacoma به کاهش بیش از 40% جنایات منجر شده است. در مطالعه دیگری، انجمن امریکا-مکزیک نتیجه گرفت که بین کودکانی که در برنامه پیشگیری CSAP شرکت کردند بروز مشکلات سلوک condunt، بیش فعالی و رفتارهای انفعالی passivity به طور معناداری کمتر از گروه کنترل بوده است. مطالعه مشابهی در دنور Denver نیز به همین نتایج رسیده است. همچنین ثابت دشه است که انتقال مهارتهای اجتماعی در برنامههای پیشگیری همراه با کاهش کوتاه مدت سوءمصرف مواد در نوجوانان است. پروژههای جوانان در معرض خطر CSAP hight-risk youth تایید میکنند که تلاشهای پیشگیری در برگیرنده آموزش مهارتهای اجتماعی از قبیل مهارتهای حل مساله، تصمیم گیری، مقابله با تاثیرات منفی همسالان و مهارتهای ارتباط برقرار کردن و تخمین زدن شیوع مصرف مواد بین نوجوانان و دوستان میشود (Facts 4,1999). بویلان Boylan در سال 1991 با تقریبا یک ساعت برنامه کلاسی روزانه در کل سال تحصیلی به 50% کاهش در استفاده از تمام مواد به جز سیگار دست یافت. همچنین نشان داده شده است که برنامه پیشگیری از سوءمصرف مواد در مدارس با تاکید بر تاثیرات اجتماعی، حداقل در 10 مطالعه اخیر منجر به 50% کاهش در استفاده از سیگار، الکل یا ماری جوآنا شده است (Sussman 1996). مطالعه دیگری توسط NCADI نشان داده است در سال 1979 در هر ماه یک نفر از هر 3 نفر 18 تا 25 ساله، مواد مصرف میکرده است، اما تا سال 1991 این رقم به یک نفر از هر 7 نفر رسید، یعنی از مصرف مواد مخدر توسط بیش از 6 میلیون جوان پیشگیری شده است.
استراتژیهای پیشگیری
سوءمصرف مواد عواقب منفی بهداشتی، اجتماعی و قانونی دارد و پس از آنکه الگوی اعتیاد شکل گرفت. ترک کامل بسیار مشکل است. بنابراین به نظر میرسد مساعدترین رویکرد به مشکل سوءمصرف مواد، پیشگیری است. برنامههای پیشگیری در سطوح متفاوتی انجام میشوند و شکلهای گوناگونی دارند این برنامهها را میتوان در 5 گروه کلی تقسیم بندی کرد. 1. رویکردهای اطلاع رسانی information dissemination 2. رویکردهای آموزش عاطفی affective education 3. رویکرد جانشینها alternatives 4. رویکردهای مهارتهای مقاومت اجتماعی resistance skills social 5. رویکردهای بالابردن حس رقابت enhancement broader competency که بر آموزش مهارتهای فردی و اجتماعی تاکید دارد. خلاصه این رویکردها در جدول 1 ذکر شده و در بخش بعد به توضیح آن میپردازیم.
جدول 1: خلاصه رویکردهای برنامههای پیشگیری
اطلاع رسانی
در حوزه پیشگیری، برنامههای بسیاری بر مبنای انتقال اطلاعات وجود دراد. در این برنامهها، سوءمصرف مواد ناشی از اطلاعات ناکافی در مورد عواقب منفی استفاده از داروهای روانگردان ذکر شده و فرض بر این است که اگر به افراد آموزش کافی داده شود به شیوه منطقی عمل میکنند و به سادگی تصمیم میگیرند که از مواد استفاده نکنند. برنامههای اطلاع رسانی به شکل گروههای اطلاعاتی و آموزشهای مدرسهای هستند. گروههای اطلاعاتی از جزوهها، پوسترها وآگهیهای عمومی برای افزایش آگاهی از مشکلات سوءمصرف مواد و تغییر هنجارهای اجتماعی استفاده میکنند (Botvin Botvin 1997). بسیاری از کشورهای از این نوع گروهها برای پیشگیری استفاده میکنند. مدیریت بخش عمومی هند Publicity Directorate of Field،257 مرکز در هندوستان تاسیس کرده است که از طریق نصب پوستر در مکانهای عمومی بر چسب زدن به ماشینها ونوشتن شعار بر روی اتوبوسها اطلاعات عموم مردم را افزایش میدهند. این پیامها با توزیع نوارهای کاست و ویدیویی در مدراس و مکانهای دیگر تقویت میگردند. این روشها در کره، ژاپن و بنگلادش نیز مورد استفاده قرار گرفتهاند. چین بیش از 1000 کپی نوار ویدیویی تهیه و آنها را برای صد میلیون نفر از افراد شهرهای مختلف نمایش داده است. یک کتابچه 57 صفحهای نیز در مورد مبارزات چین علیه مواد مخدر، آسیبهای مواد به ملت چین و جنگ تریاک برای ایجاد و تقویت تصویری از مواد به عنوان تهدید خارجی تهیه و توزیع گردیده است (World Drug Report 1997).
آموزش مدرسهای شامل برنامههای کلاسی، برنامههای گروهی با حصور سخنرانان مهمان (معمولا متخصصان بهداشتی و افسران پلیس) و نمایش فیلمهای آموزشی است. بسیاری از رویکردهای اطلاعاتی به شیوههای نمایشی Dramatic بر خطرهای همراه با مصرف واد تاکید میکنند تا بدین وسیله از سوءمصرف آن جلوگیری کنند. فرض زیربنای این روشها رویکرد برانگیختن ترس fear arousal است که طبق آن ترساندن موثرتر از انتقال ساده اطلاعات است (Botvin Botvin 1997). بررسیها نشان داده است که اغراق در مورد خطرات اعتبار پیام و پیام دهنده را کاهش میدهد (World Drug Report 1997). تعداد دیگری از برنامههای سنتی پیشگیری بر غیر اخلاقی بودن استفاده از مواد تاکید میکنند.
اما مطالعاتی که رویکردهای اطلاع رسانی را ارزیابی کردهاند به این نتیجه رسیدهاند که این برنامهها میتوانند اطلاعات را افزایش دهند اما به تنهایی مصرف مواد را کاهش نمیدهند و پیشگیری کنندهنیستد (Botvin 1997 Botvin). حتی اطلاعات بیشتر ممکن است بنا به پارهای دلایل به مصرف بیشتر مواد منجر شود (Report 1997 World Drug). بنابراین به نظر میرسد که ظاهرا افزایش اطلاعات تاثیر قابل توجهی بر مصرف مواد در آینده نزدیک ندارد.
آموزش عاطفی
در رویکردهای آموزش عاطفی، بر ارائه اطلاعات در مورد عواقب سوءمصرف مواد تاکید کمتری میشود و بیشتر رشد اجتماعی و شخصی افراد مد نظر قرار میگیرد. این رویکردها برپذیرش و درک خود از طریق فعالیتهایی مثل مشخص کردن ارزشها و تصمیمگیری مسئولانه، بهبود بخشیدن ارتباطات بین فردی، مشاوره با همسالان، جرات آموزی و افزایش تواناییهای دانش آموزان در ارضاء خواستهای اساسی خود از طریق برنامههای موجود اجتماع تمرکز دارد.
نتایج مطالعاتی که موثر بودن این روشها را ارزیابی کردهاند به اندازه رویکردهای اطلاع رسانی ناامید کننده است. اگر چه روشهای آموزش عاطفی بر یک یا چند عامل همبسته با سوءمصرف مواد تاثیر داشتهاند، ظاهرا به تنهایی قادر به تاثیر گذاری بر رفتار سوءمصرف مواد نبودهاند.
جانشینها
مدل اصلی جانشینها معمولا راه اندازی مراکزی برای نوجوانان است که امکان فعالیتهای ویژه اجتماعی مانند خدمات اجتماعی، تدریس خصوصی، ورزشی و سرگرمی را برای آنان فراهم میکنند. فرض بر این است که اگر بتوان تجارب واقعی زندگی را به اندازه مواد مخدر برای نوجوانان جذاب کرد، آنها به جای مصرف مواد در چنین فعالیتهایی درگیر خواهند شد (Botvin Botvin 97). یعنی هدف این رویکردها این است که احساس کسالت را که پیش آمد مصرف مواد است از طریق ارائه فعالیتهای فرهنگی، ورزشی و تفریحی از بین ببرند (World Drug Report 1997). این فعالیتها با هدف تغییر دادن حالت عاطفی-شناختی فرد با این امید است که احساس فرد را به خود و دیگران و دیدگاه فرد را به دنیا عوض کنند انجام میشوند. چنین برنامههایی شامل فعالیتهای سالمی است که معمولا به منظور گسترش کارگروهی، افزایش اعتماد به نفس و عزت نفس طراحی میشوند. نوع سوم رویکرد جانشین معطوف به نیازهای ویژه فرد است. به عنوان مثال نیاز به آرامش یا انرژی بالا را میتوان با نرمش، ورزش یا پیاده روی ارضاء کرد. میل به تحریک حسی sensory stimulation را میتوان از طریق فعالیتهایی که آگاهی حسی را افزایش میدهند مثل یادگرفتن، توجه به جنبههای حسی موزیک، هنر و طبیعت و نیاز به تایید همسالان را از طریق شرکت در گروههای مواجهه encounter یا گروههای آموزش حساسیت training sesitivity ارضاء کرد.
در این زمینه دانستن این نکته مهم است که درحالی که بعضی فعالیتها همراه با عدم استفاده از مواد مخدر هستند، به نظر میرسد فعالیتهای دیگر همراه با سوءمصرف مواد هستند. مثلا مطالعات نشان دادهاند که فعالیتهای سرگرم کننده entertainment activites، شرکت در فعالیتهای شغلی vocational و شرکت در فعالیتهای اجتماعی با افزایش سوءمصرف مواد همراه هستند. از طرف دیگر فعالیتهای علمی، مذهبی و ورزشی به طور کلی همراه، کاهش سوء مصرف مواد میباشند. باید توجه کرد که اگر فعالیتهای اشتباهی به عنوان برنامههای جانشین انتخاب شوند ممکن است اثر معکوس counterproductive داشته باشند. درعین حال متاسفانه مناسبترین فعالیتها آنهایی هستند که کمترین جذابیت را برای افراد در معرض خطر استفاده از مواد دارند. به طور کی ارزیابیها نشان دهنده تاثیر این رویکردها بر رفتار مصرف مواد نبودهاند و اثر قاطع آنها به اثبات نرسیده است.
آموزش مهارتهای مقاومت
این مداخلات به منظور افزایش آگاهی افراد (بخصوص دانش آموزان) از گونههای متاوت تاثیرگذاری اجتماع بر شروع مصرف مواد مخدر طراحی شدهاند این برنامهها به طور ویژه ای تاکید دارند به دانش آموزان بیاموزند در مقابل فشارهای گروه همسالان برای سیگار کشیدن یا مصرف مواد مقاومت کنند.
رویکردهای پیشگیری روانی-اجتماعی بر مبنای مدل مفهومی بنا شدهاند که بر تاثیر عوامل اجتماعی در شروع مصرف مواد توسط نوجوانان تاکید دارند. منبع این تاثیرات، خانواده (والدین و خواهران و برادران بزرگتر)، گروه همسالان و رسانههای ارتباط جمعی هستند. آموزش مهارتهای مقاومت، معمولا به دانش آموزان یاد میدهد موقعیتهایی را که احتمال زیادی دارد در معرض فشار همسالان برای سیگار کشیدن یا مصرف مواد مخدر قرار بگیرند، شناسایی و از آنها اجتناب کنند. به علاوه، دانش آموزان یاد میگیرند در موقعیتهایی که عملا با فشار همسالان مواجه میشوند چگونه رفتار کنند از جمله اینکه چه بگویند و چگونه بگویند تا بیشترین تاثیر ممکن را داشته باشد.
یکی از جنبههای متمایز کننده این برنامهها، استفاده از رهبران همسال شرکت کنندگان یا کمی بزرگتر از آنان است. مثلا دانش آموزان کلاس دهم رهبر دانش آموزان کلاس هفتم میشوند. البته رهبر میتواند هم سن شرکت کنندگان و حتی از همان کلاس باشد. منطق زیربنایی این شیوه، این است که همسالان نزد نوجوانان اعتبار بیشتری از بزرگسالان دارند (Botvin Botvin 1997). گاهی اوقات این روش شامل گوش دادن و همدردی و در مواقع دیگر راهنمایی و مشاوره توسط همسالان آموزش دیده و ارجاع برای کمک حرفهای نیز میگردد. رهبری همسالان ممکن است شامل به نمایش در آوردن سناریوها یا تبادلات معمول برای آموزش مهارتهای رد مواد گردد. کم تجربه بودن این افراد با اعتماد بیشتر آنها نیز افراد گروه جبران میشود (World Drug Report 1997).
از خصوصیات دیگر این روش، تصحیح بیش برآورد از حد overestimation نوجوانان از شیوع مصرف مواد است (Botvin Botvin 1997). در تئوریهای روانشناسی اجتماعی، این پدیده تاثیر همرایی غلط false consensus effect نام دارد و هنگامی رخ میدهد که فرد به منظور توجیه عقاید و رفتار غلط خود شیوع آن را بیش از حد تخمین میزند. از سوی دیگر در مورد تواناییها و رفتار مطلوب یا موفقیتآمیز اغلب نوعی تاثیر انحصاری غلط uniqueness effect false وجود دارد که مطابق آن تصویر خود self-image از طریق منحصر بفرد دیدن استعدادها و رفتارهای تحسینبرانگیز میشود. مطابق یک مثال از این تئوری کسانی که هنگام رانندگی کمربند ایمنی خود را میبندند و سیگار میکشند، تعداد دیگر افرادی را که سیگار میکشند بیش از حد و تعداد افرادی را که کمربند ایمنی میبندند کمتر از حد تخمین میزنند (Mayers 1988).
این برنامهها با استفاده از گزارش تحقیقات ملی یا برگزاری تحقیقات کلاسی نسبت به اصلاح این خطا اقدام میکنند. تاثیر استراتژیهای آموزش مهارتهای مقاومت اجتماعی در بخشی از مطالعات ثابت شده است. مروری بر نتایج این مداخلات نشان میدهد که آنها قادرند نرخ سیگار کشیدن را بین 35 تا 45 درصد کاهش دهند. کاهش در شروع مصرف الکل و ماری جوآنا پس از شرکت در این برنامهها بین 43 تا 47 درصد گزارش شده است.
آموزش مهارتهای اجتماعی و شخصی
این رویکردها بر مبنای تئوری یادگیری اجتماعی و مدل رفتار مشکل (مختل) طراحی شدهاند. لذا سوءمصرف مواد به عنوان رفتاری آموخته شده اجتماعی و عملکردی و در نتیجه تعامل عوامل شخصی و اجتماعی در نظر گرفته میشود. طبق این مدل سوءمصرف مواد از طریق سرمشقگیری و تقویت آموخته میشود و تحت تاثیر شناخت، گرایشها و عقاید قرار میگیرد.
رویکردهای مهارتهای اجتماعی و شخصی، معمولا دو یا چند مورد از موارد زیر را آموزش میدهند: 1. مهارتهای کلی general حل مساله و تصمیم گیری 2. مهارتهای شناختی کلی برای مقاومت در برابر تاثیر ارتباطات بین فردی یا رسانههای جمعی 3. مهارتهای بالابردن کنترل خود و عزت و نفس 4. استراتژییهای کنار آمدن سازگارانه برای کاهش استرس و اضطراب از طریق استفاده از مهارتهای شناختی یا تکنیکهای آرامسازی رفتاری 5. مهارتهای اجتماعی کلی 6. مهارتها جراتورزی کلی. این مهارتها با استفاده از ترکیب روشهای آموزشی، نمایشی، بازخورد، تقویت، تمرین رفتاری و تکلیفهای رفتاری تدریس میشوند. هدف این برنامهها آموختن مهارتهای کلی کنار آمدن با زندگی است که این جنبه برخلاف آموزش مهارتهای مقاومت است زیرا در این رویکردها بر یک مشکل خاص تمرکز نمیشود. اما با وجود تضاد آشکار بین دو رویکرد، گزارش شده است که موثرترین برنامههای پیشگیری برنامههایی است که از ترکیب این دو روش استفاد میکنند. به عنوان مثال شواهد یک مطالعه نشان میدهد که رویکردهای افزایش حس رقابت تا زمانی که آموزش مهارتهای مقاومت به آن اضافه نشود، مفید نیستند. مطالعاتی که رویکردهای آموزش مهارتهای اجتماعی و شخصی را ارزیابی کردهاند، تاثیرات معنادار رفتاری را نشان دادهاند. به علاوه، حجم تاثیرات گزارش شده نسبتا بزرگ بوده است. به طور کلی، این مطالعات نشان دادهاند که رویکردهای مهارتهای عمومی در پیشگیری از سوءمصرف مواد، شروع سیگار کشیدن را بین 42 تا 75 درصد کاهش میدهند. چندین مطالعه شواهدی بر تاثیر این رویکرد بر شروع استفاده از الکل و ماری جوآنا نیز فرام آوردهاند (Botvin Botvin 1997).
خصوصیات برنامههای موفق
هدف برنامههای پیشگیری، مخابره پیامی است که از مصرف مواد توسط افرادی که تا بحال آن را مصرف نکردهاند، ممانعت کند. مهمترین عواملی که در ایجاد این برنامهها باید مورد نظر قرار بگیرند گروه مخاطب (که برنامه برای آنها طراحی شده است)، سبک و محتوای پیام و ابزار مورد استفاده برای رساندن آن است. برنامههای پیشگیری در موقعیتهای متفاوتی از جمله در مدرسه یامحیط آموزشی، از طریق اجتماعات محلی در گردهماییهای مذهبی، باشگاههای ورزشی و در محیطهای بسته مثل زندان یا محیط (Drug Rrport World) اجرا میشوند.
برنامههای پیشگیری باید به گونهای طراحی شوند که عوامل محافظتی protective factors باشند. این برنامهها باید تمام اشکال سوءمصرف مواد را از جمله استفاده از تنباکو، الکل، ماری جوآنا و مواد دیگر در برگیرد. بهتر است مهارتهای مقاومت، افزایش تعهد فرد به عدم استفاده از مواد و افزایش رقابتهای اجتماعی (در ارتباطات و با گروه همسالان) در چنین برنامههایی گنجانده شوند. در صورتی که برنامههای پیشگیری نوجوانان به جای تکنیکهای آموزشی یک طرف در برگیرنده روشهای تعاملی مثل گروههای مباحثه همسالان باشد، موفقتر خواهند بود. برنامههای پیشگیری باید طولانی مدت باشند. به عنوان مثال برنامههای مدرسهای که در دوره ابتدایی و راهنمایی اجرا میشوند باید شامل جلسات پیگیری در دوره دبیرستان باشند. برنامههای اجتماعی باید هنجارهای ضد استفاده از مواد را در موقعیتهای خانوادگی، آموزشی و اجتماعی قوت ببخشند. به علاوه، برنامه ریزی پیشگیری باید منطبق با مشکل ویژه سوءمصرف مواد در اجتماع باشد. واضح است که هر چقدر مخاطبان بیشتر در معرض خطر باشند، برنامههای پیشگیری باید مرتبط با سن age specific، از نظر رشدی مناسب و از نظر فرهنگی حساس باشند. برنامههای مبتنی بر خانواده، موثرتر از رویکردهای معطوف به والدین به تنهایی یا کودکان به تنهایی است (PREV PRINC, 1997).
چند نمونه از برنامههای پیشگیری
به منظور درک بهتر جنبههای مختلف برنامههای پیشگیری به توضیح چند نمونه از این برنامهها میپردازیم: 1. پروژه STAR: این برنامه جزء گروه برنامههای پیشگیری همگانی است که از طریق برنامه مدرسهای جامع، رسانههای جمعی، در سیاستهای بهداشتی، جمعیت کلی را مد نظر دارد. قسمت مربوط به مدارس، یک برنامه تاثیر اجتماعی influence curriculum social است که در کلاسهای درس توسط معلمان آموزش دیده در یک دوره 2 ساله انجام میشود. رسانههای جمعی برای گسترش، تقویت وکمک به حفظ اثر این برنامه مورد استفاده قرار میگیرند. در قسمت مربوط به والدین آنها با فرزندان خود تکالیف پروژه را انجام میدهند. مهارتهای ارتباط خانوادگی را میآموزند و در یک اقدام جمعی شرکت میکنند. قسمت مربوط به سازمانهای اجتماعی، یک چارچوب رسمی است که تمام فعالیتهای پروژه را سازمان میدهد و بر آنها نظارت میکند. قسمت تغییر سیاستهای بهداشتی در حوزه سازمان اجتماعی قرار دارد و هدف آن ایجاد و اجرای سیاستهایی است که بر قوانین الکل، تنباکو و مواد دیگر و همچنین بر سیاستهای داخلی از قبیل بر پایی مراکز بدون مواد drug free در جامعه تاثیر میگذارند. تحقیقات نشانگر اثرات بلند مدت ومثبت این پروژه است، دانش آموزان دبیرستانی که در این برنامه شرکت کردند حدود 30% کاهش مصرف ماری جوآنا، حدود 30% کاهش مصرف سیگار و حدود 20% کاهش مصرف الکل نسبت به دانش آموزان دیگر داشتند (Pentz 1999).
2. برنامه آموزش مهارتهای زندگی: برنامه همگانی آموزشی مهارتهای زندگی در کلاس، از طریق آموزش مهارتهای عمومی شخصی و اجتماعی به همراه مهارتهای مقاومت در برابر مواد، بر طیف گستردهای از عوامل خطرساز و حمایتی تمرکز دارد. این برنامه در یک دوره 3 ساله در مدارس راهنمایی و دبیرستانها اجرا میشود و شامل 15 دروه در سال اول،10 جلسه تقویتی در سال دوم و 5 جلسه در سال سوم است. برنامه آموزش مهارتهای زندگی 3 حوزه اصلی را در بر میگیرد: مهارتهای مقاومت در برابر مواد و اطلاع رسانی، مهارتهای کنترل خود self management و مهارتهای اجتماعی کلی.
مهارتهای مقاومت در برابر مواد واطلاع رسانی، مستقیما معطوف به عوامل اجتماعی افزایش دهنده مصرف مواد است. این بخش به منظور بالابردن آگاهی از تاثیرات اجتماعی در مصرف مواد، تصحیح این مفهوم غلط که همه مواد مصرف میکنند و گسترش هنجارهای ضد مواد، آموزش مسائل مربوط به پیشگیری و سوءمصرف و آموزش مهارتهای مقاومت طراحی شده است. بخش مهارتهای کنترل خود، راههای افزایش استقلال، کنترل شخصی و احساس تسلط برخود، مهارتهای حل مساله و تصمیم گیری، تفکر انتقادی برای مقاومت در برابر تاثیر همسالان، مهارتهای افزایش عزت نفس (از قبیل خود ارزیابی، هدف گذاری و تقویت خود) و رویکردهای کنار آمدن سازگارانه برای از بین بردن استرس و اضطراب را آموزش میدهد.
مهارتهای اجتماعی کلی رقابت اجتماعی دانش آموزان را به طرف گوناگون افزایش میدهد از جمله مهارتهای ارتباط برقرار کردن به طور موثر، غلبه بر خجالت، یادگرفتن ملاقات با افراد جدید و گسترش دوستیهای سالم، این موارد از طریق ترکیبی از توصیه، نمایش، بازخورد، تقویت، تمرین رفتاری و تکالیف منزل آموزش داده میشوند.
در طول 16 سال گذشته این برنامه بارها مورد مطالعه قرار گرفته است. نتایج نشان دادهاند که این رویکرد میتواند 59 تا 75 درصد مصرف تنباکو، الکل و ماری جوآنا را کاهش دهد. جلسات تقویتی تاثیر برنامه را حفظ میکند. تحقیقی که بر روی 6000 دانش آموز از 56 مدرسه انجام شد. نشان دهنده کاهش معنادار مصرف سیگار، الکل و ماری جوآنا 6 سال پس از ارزیابی اولیه بود. شیوع مصرف سیگار، الکل و ماری جوآنا در دانش آموزانی که در این برنامه شرکت داشتند 44 درصد پایینتر از گروه کنترل بود و مصرف هفتگی چند مادهای multiole deugs،66 درصد پایینتر بود (Botvin 1995).
3. برنامه نیرومندسازی خانوادهها Families Prodram Strengthening: برنامه نیرومندسازی خانوادهها برنامه پیشگیری انتخابی، چند وجهی و متمرکز بر خانواده است که برای فرزندان 6 تا 10 ساله سوءمصرف کنندگان مواد طراحی شده است. این برنامه برای کمک به سوءمصرف کنندگان جهت بهبود بخشیدن به مهارتهای والدینی و کاهش عوامل خطرساز برای کودکان آنها طراحی شد. برنامه نیرومندسازی خانوادهها شامل 3 جنبه است. برنامه آموزش والدین و کودکان به طور جداگانه که در ساعت اول آموزش داده میشود. در ساعت دوم، والدین و کودکان در قسمت آموزش مهارتهای خانوادگی شرکت میکنند. سپس اعضای خانواده با هم شام میخورند و فیلم تماشا میکنند.
آموزش والدین، مهارتهای آنها را افزایش و سوءمصرف مواد را بین آنها کاهش میدهد. آموزش مهارتهای کودکان، رفتارهای منفی آنها را کاهش و رفتارهای قابل قبول اجتماعی را از طریق کار با درمانگر برنامه افزایش میدهد. آموزش مهارتهای خانواده، محیط خانواده را با درگیر ساختن هر دو نسل در آموزش و تمرین رفتارهای جدید بهبود میبخشد.
این رویکرد در موقعیتهای مختلف و با گروههای متفاوت ارزیابی شده است. نتایج اولیه شامل کاهش تعارضات خانوادگی بهبود ارتباط و سازمان خانواده و کاهش در اختلال سلوک، پرخاشگری و سوءمصرف مواد بوده است (Kumpfer 1999).
4. برنامه ارتباط مجدد با جوانان Program Youth Reconnecting: ارتباط مجدد با جوانان برنامه پیشگیری شاخص مدرسهای معطوف به دانش آموزان کلاس 9 تا 12 است که علائمی از عدم موفقیت در مدرسه نشان میدهند و در معرض خطر اخراج از مدرسه قرار دارند. همچنین ممکن است علائمی از چندین رفتار مشکل ساز (مثل سوءمصرف مواد، افسردگی و افکار خودکشی) نشان دهند. برای شرکت در برنامه، دانش آموزان باید واحدهای کمتری از میزان مورد نیاز آن کلاس گذرانده باشند، غیبتهای آنان فراتر از حد معمول باشد، نمرات آنها به طور قابل توجهی افت کرده باشد، سابقه اخراج داشته باشند یا در معرض خطر اخراج باشند. این برنامه شامل این قسمتهاست: الف. کلاس رشد شخصی Personal Growth Class، یک ترم با کلاسهای روزانه طراحی شده برای بالا بردن عزت نفس، بهبود تصمیمگیری، کنترل شخصی و ارتباط فردی. ب.فعالیتهای اجتماعی و پیوستگی با مدرسه bonding school برا ایجاد فعالیتها ودوستیهای بدون مواد و بهبود ارتباط نوجوان با مدرسه. ج.برنامه پاسخ به بحران مدرسه response plan school system crisi معطوف به رویکردهای پیشگیری از خودکشی.
تحقیقات نشان میدهند که این برنامه عملکرد تحصیلی را بهبود میبخشد، مصرف مواد را کاهش میدهد، دوستی با همسالان منحرف را کاهش میدهد، عزت نفس، کنترل شخصی، پیوستگی با مدرسه و حمایت اجتماعی را افزایش میدهد و افسردگی، پرخاشگری، ناامیدی، استرس و رفتارهای معطوف به خودکشی را کاهش میدهد Eggert (1999). 5. بسکتبال شبانه فلوریدای مرکزی: در سال 1991، مرکز زندگی بدون مواد Center for Drug Free Living در شهر اورلاندر به منظور فراهم آوردن فعالیتهای شبانگاهی جانیشین برای جوانان، به گونهای که هم تفریحی باشد و هم آموزشی و هم تاثیر مثبتی بر زندگی جوانان و اجتماع داشته باشد، برنامه بستکبال شبانه را راه اندازی کرد. از آن به بعد این برنامه گسترش پیدا کرد و در حال حاضر در فلوریدا 8 مرکز برای آن وجود دارد که شبانه به 450 تا 1000 جوان خدمت رسانی میکند.
اهداف اصلی این برنامه شامل برنامههای آموزشی و اطلاع رسانی هفتگی برای پیشگیری از مواد، افزایش عزت نفس و بهبود بخشیدن به مهارتهای بین فردی، ایجاد ارتباطات اجتماعی مثبت وگسترش ارتباط بین پلیس محلی و افراد میباشد.
بنابراین این بستکبال شبانه به جوانان فرصت میدهد در محیطی امن در تحت نظارت، ورزش کنند و در فعالیتهای دیگری که در مراکز دیگر این برنامه وجود دارند شرکت کنند. در هر یک از محلهای اجرای برنامه، ناظر، متخصص پیشگیری و یکی از اعضاء اداره پلیس اورلاندو حضور دارند. در این مکانها نمایشهای آموزشی که مربوط به پیشگیری از مواد هستند در هرجلسه ارائه میشوند (1999 Newpage 2,).
جمع بندی و نتیجه گیری
آمار روبه افزایش معتادان در کشور و هزینه هنگفت درمان آنها از یک سو و موفقیت برنامههای مختلف پیشگیری از اعتیاد که در کشورهای دیگر به اجرا درآمدهاند از سوی دیگر، بر لزوم انجام اقدامات پیشگیری دلالت دارد. به منظور تدوین برنامههای پیشگیری موثر شناخت عوامل محافظتی عوامل خطرساز، زیر گروههای در معرض خطر جامعه و هنجارهای فرهنگی خاص آنها ضروری است. در این میان تمرکز بر جوانان و نوجوانان به دلیل تاثیر منفی مواد بر جنبههای اجتماعی بخصوص مسائل تحصیلی و شغلی، از اهمیت ویژهای برخورددار است.
برنامههای اقدام اجتماعی Cmmunity Action Programs
در جدل بر سر چگونگی مبارزه با سوءمصرف مواد در امریکا، برنامههای اقدام اجتماعی?(CAPs) به منظور بسیج منابع داخلی جهت کاهش مشکلات الکل، تنباکو ومواد دیگر طراحی شدند. تمرکز اولیه این برنامهها-که گاهی اوقات ائتلاف گسترده اجتماعی COmmunity Wide Coalitions نیز نامیده میشوند- پیشگیری اولیه بود. اما در حال حاضر بسیاری از آنها شامل پیشگیریهای ثانویه، درمان، اجراءقانون و اهداف بزرگتری برای ایجاد تغییرات اجتماعی میباشند. CAP ها برای تاثیر گذاری بر چگونگی استفاده و تفکر در مورد الکل، تنباکو و مواد دیگر ایجاد شدند. آنها وسیعتر از مداخلات آموزشی هستند. ممکن است توسط بخش دولتی یا خصوصی، در سطح شهر یا کشور، یک محله neighborhood یا برای یک گروه خاص اجراء بشوند. ظهور این اقدامات منعکس کننده توجه به رویکردهای تدریجی piecemeal approaches در پیشگیری از سوء مصرف مواد واعتقاد به این مساله است که تغییرات منظم فقط در نتیجه سیاست گذاریهای اجتماعی و تغییرات محیطی امکان دارد. CAP ها از نظامها و رویکردهای مختلفی از جمله سازمان و رشد اجتماع، یادگیری اجتماعی، مدل ابداع-انتشار، بازاریابی اجتماعی، مدل تغییر رفتار-ارتباط، تحلیل ساختاری/اجتماعی، مدل توزیع مصرف و اصلاح رفتار نشات گرفتهاند. برنامههای اقدام جمعی بر مبنای رشد بهداشت و اجتماع و با تاکید بر شرکت عموم مردم، فعالیت میکنند. در تمام این رویکردها، سببشناسی سوءمصرف مواد پیچیده فرض میشود و عوامل خطرساز فردی و اجتماعی را در بر میگیرد. به عنوان مثال عنوان میشود که اجتماعاتی که در آنها مواد مخدر در دسترس است، مردم بخصوص جوانان را بیشتر در معرض خطر مشکلات الکل، تنباکو و مواد دیگر قرار میدهند. لذا یکی از زیربناهای CAP ها این است که بدلیل تاثیر قابل توجه عوامل اجتماعی community factors از جمله عوامل ساختاری، محیطی یا اجتماعی بر سوءمصرف مواد، مداخلات چند رویکردی multiple strategy و اجتماعی، بهترین روش تغییر این عوامل میباشند. مدلهای الکل، تنباکو و مواد دیگر که بر مبنای مدل بهداشت عمومی هستند، از رویکردهای چندگانه طراحی شده برای تمام سطوح جهت تغییر گروه میزبان host (رفتار افراد)، واحد (در دسترس بودن)، محیط اجتماعی و تعامل این سه استفاده میکنند. CAP ها معطف به گرایشات، هنجارها، رفتار و تعامل آنها در سطوح همسالان، خانواده و اجتماع هستند. برنامههای اقدام اجتماعی میتوانند عوامل زیربنایی ساختاری، بوم شناختی و فرهنگی سوء مصرف مواد را هدف بگیرند در حالیکه برنامههای سنتی فقط بر آسیبشناسی فردی متمرکز هستند. لذا این برنامهها میتوانند به جمعیتهای در معرض خطر دسترسی پیدا کنند، کاری که مداخلات سنتی قادر به انجام آن نیستند.
یکی از CAP های موفق، پروژه پیشگیری (MPP) Midwest است که اکنون سال دهم اجرای آن است. این پروژه بر مصرف تتباکو، الکل، ماری جوآنا و داروهای قویتر توسط جوانان تمرکز دارد. در این پروژه فرض شده است که تغییر مصرف داروها توسط نوجوانان نشان دهنده تعامل بین عوامل محیطی، موقعیتی و شخصی است. MPP منجر به کاهش معنادار مصرف سیگار (25%) و ماری جوآنا (12%) در آزمودنیها شده است (Winick Larson,1997).
این نوشتهها را هم بخوانید
