بیماری زخم پپتیک یا همان زخم معده و اثنی عشر چگونه ایجاد می‌شود و راه تشخیص آن چیست؟
بیماری زخم پپتیک
زخم‌های پپتیک، از مشکلات بالینی شایعی هستند که مشخصه آنها، وجود ضایعات مخاطی در سطح مخاطی معده و دوازدهه است. در ابتدا، آنزیم پروتئولیتیک پپیسین و اسید معده را به عنوان علل اصلی ایجاد زخم قلمداد می‌کردند. جمله “no acid.no ulcer” در طول سال‌های متمادی به طور گسترده‌ای به کار می‌رفت. اما در دو دهه گذشته، نقش فاکتورهای دیگر سوای اسید و پپسین نیز در ایجاد زخم‌ها شناخته شده است. میزان بروز زخم پپتیک در زنان و مردان مساوی است، و خطر بروز در تمام عمر برای هر دو جنس، ۱۰٪ است. زخم‌های پپتیک در کودکان نادراند، و خطر بروز آن با افزایش سن زیاد می‌شود. بیش از ۷۰ درصد موارد این بیماری بین سنین ۲۵ تا ۶۴ رخ می‌دهند. هر چند میزان بروز بیماری زخم پپتیک در گروه‌های سنی جوان رو به افول است، اما تعداد بیشتری از افراد بالای ۶۵ سال دچار زخم‌های پپتیک میشوند. این تغییرات به دلیل کاهش کلی در شیوع آلودگی با هلیکوباکتر پیلوری، و افزایش مصرف NSAIDs در جمعیت سالمند است. مهم‌ترین فاکتورهای خطرساز بروز زخم‌های پپتیک، شامل آلودگی با هلیکوباکتر پیلوری و مصرف NSAIDs هستند. اگر هیچ یک از این دو عامل وجود نداشت، یک اتیولوژی دیگر باید مدنظر قرار گیرد، نظیر حالت‌های افزایش ترشح (مانند سندرم زولینگر- الیسون) یا یکی از علل نادرتر بیماری زخم پپتیک همانند بیماری کرون، نارسایی عروقی، عفونت ویروسی، پرتودرمانی، و شیمی درمانی سرطان. هر چند تعداد ملاحظه‌ای از عوامل محیطی مانند استرس، شخصیت، شغل، مصرف الکل، و رژیم غذایی با بروز اولسر ارتباط داشته‌اند، اما هیچ دلیل متقاعد کننده‌ای برای اثبات نقش این عواملی در ایجاد زخم پپتیک وجود ندارد.
عوامل پاتوفیزیولوژیک
اسید معده، باکتری‌های خورده شده با غذا و سایر میکروارگانیسم‌ها را می‌کشد و مانع از تجمع آنها در روده می‌شود، بدین ترتیب نه تنها جذب مواد غذایی به خوبی صورت می‌گیرد بلکه از عفونت‌های سیستمیک پیشگیری می‌شود. اسید معده نقش مهمی در هیدرولیز (تجزیه) و هضم پروتئین‌ها دارد و در بیماری‌های مختلفی نیز نقش سببی در آسیب‌زدن به مخاط مجرای معده و دوازدهه دارد. ترشح اسید معده در زمان سیری (postprandial) تحت تأثیر افزایش گاسترین، تنظیم می‌شود. این عمل از طریق یک مسیر پس‌خوراند (فیدبک) منفی صورت می‌گیرد، به طوری که ترشح اسید در حالت سیری (در اثر تحریک گاسترین) باعث آزاد شدن سوماتواستاتین از سلول‌های D در آنتروم می‌شود. به نظر می‌رسد، سوماتواستاتین، از طریق یک مکانیسم پاراکرین مانع از ادامه ترشح گاسترین از سلول‌های G می‌شود. سوماتواستاتین که از سلول‌های D در تنه و فوندوس معده ترشح می‌شود ممکن است به طور مستقیم، مانع از ترشح اسید توسط سلول‌های پاریتال شود و ممکن است ترشح هیستامین از سلول‌های شبه – آنتروکرومافین را مهار کند. هرچند وجود اسید برای تشکیل زخم لازم است، ولی ترشح اسید تقریبا در همهٔ بیماران مبتلا به زخم معده، طبیعی است و فقط در یک سوم بیماران مبتلا به زخم دوازدهه افزایش می‌یابد. بنابراین روشن است که اسید، تنها عامل مؤثر در پاتوژنز زخم‌های پپتیک نیست و موازنهٔ بین عوامل مهاجم (که باعث آسیب مخاطی میشوند) و عوامل دفاعی (که معمولاً مخاط را در برابر عوامل مهاجم محافظت می‌کنند) نیز بسیار مهم است. وقتی این موازنهٔ ظریف به هر دلیل به هم بخورد، ممکن است زخم ایجاد شود.
علاوه بر تنظیم میزان اسید داخل معده، مکانیسم‌های دیگری که در برقراری سد محافظ مخاطی نقش دارند، شامل موکوس و بیکربنات ترشحی، جریان خون مخاطی، نوسازی و ترمیم سلول‌های پوششی، و تغییرات عوامل ایمنی موضعی می‌باشند. به نظر می‌رسد، بخش بزرگی از مکانیسم‌های دفاعی مخاطی به واسطهٔ پروستاگلاندین‌های درون‌زاد، اکسید نیتریک، و پروتئین‌های تره‌فویل انجام می‌گیرند. وقتی که تولید هر یک یا تمامی عوامل ذکر شده کاهش یابند، توانایی مخاط برای مقاومت در برابر آسیب کاسته شده و حتی مقادیر طبیعی ترشح اسید نیز ممکن است برای آسیب زدن به مخاط کافی باشد. چنان که قبلاً گفتیم، مکانیسم آسیب‌زایی زخم پپتیک، پیچیده است و مبتنی بر عدم موازنهٔ عوامل دفاعی و مهاجم می‌باشد. در افراد آلوده به هلیکوباکتر پیلوری تعداد سلول‌های D سوماتین‌ساز کاهش می‌یابد، در نتیجه شدت پاسخ به اسیدی شدن فضای داخل معده کم می‌شود. در افرادی که عفونت هلیکوباکتر محدود به آنتروم دارند، مهار منفی ترشح گاسترین مختل شده و سطح گاسترین در حالت سیری بالاتر رفته و ترشح اسید زیادتر می‌شود. علاوه بر آن، هلیکوباکتر در لایه مخاطی نفوذ کرده و از طریق فسفولیپیدها و گلیکوپروتئین‌ها به سطح سلول‌های اپی‌تلیال متصل می‌شود. پس از آن، فسفولیپازها و پروتئازها توسط باکتری‌ها تولید و آزاد شده و به لایه‌های مخاطی و سلول‌های زیرین صدمه می‌زنند. سپس، اینترلوکین ۸ و سایر سیتوکین‌هایی که در آسیب مخاطی نقش دارند از اپی‌تلیوم معده آزاد میشوند. حدود ۶۵٪ از هلیکوباکترهایی که از معده جدا شده‌اند می‌توانند یک سم واکوئول زا تولید کنند. سویه‌های سم‌ساز، ممکن است بیماری‌زایی بیشتری نسبت به بقیه داشته باشند، و در صورت وجود آنها، ارتشاح شدیدتری از سلول‌های پلی‌مورفونوکلثار دیده می‌شود. یک ژن مرتبط با سیتوتوکسین (Cag-A) کشف شده که نشانگر (marker) سویه‌های سازندهٔ سم واکوئل‌زا است. احتمال بروز زخم در بیماران آلوده به سویه‌های دارای Cag-A بالاتر است. (شکلی ۵-۳۷).
هرچند تعداد زیادی از زخم‌های گوارشی در ارتباط با عفونت هلیکوباکتر هستند، ولی حداقل ۶۰٪ از افراد مبتلا به عوارض زخم پپتیک (مانند خون‌ریزی یا سوراخ‌شدگی) مصرف NSAIDs (نظیر آسپیرین) را گزارش کرده‌اند. آسیب موضعی ناشی از NSAIDs قطعاً نقش مهمی در ایجاد ضایعهٔ مخاطی معده و دوازدهه دارد. با این حال، به نظر می‌رسد اثرات سیستمیک این داروها، مکانیسم اصلی در ایجاد آسیب باشد. این اثرات بیشتر به صورت کاهش تولید پروستاگلاندین‌های مخاطی است. زخم‌های مخاطی ممکن است در اثر تمامی NSAID های قدیمی‌تر ایجاد شوند، حتی اگر به صورت قرص‌های دارای پوشش روده‌ای یا به شکل پیش – دارو (prodrug) باشند. خطر ایجاد زخم و عوارض ناشی از NSAIDS وابسته به دوز است و در سنین بالای ۶۰، مصرف هم‌زمان کورتیکواستروئید، درمان طولانی مدت یا مصرف دوزهای بالاتر، درمان با داروهای ضد انعقادی، و سابقهٔ قبلی بیماری اولسر افزایش می‌یابد.
سندرم زولینگر – الیسون در اثر تومورهای گاسترین ساز ایجاد می‌شود و در 0.1 درصد بیماران مبتلا به بیماری اولسر پپتیک دیده می‌شود. این بیماری را باید در موارد زیر مدنظر قرار داد: بیمارانی که زخم آنها در محل‌های غیرمعمول است (مانند انتهای دیستال دئودنوم یا ژژونیوم)؛ زخم‌های دوازدهه‌ای متعدد، راجعه، یا عارضه‌دار؛ زخم‌های همراه با اسهال مزمن.
تظاهرات بالینی
تظاهرات بالینی زخم‌های پپتیک طیف گسترده‌ای داشته و از کم‌خونی فقر آهن بدون علامت بالینی دیگر (asymptomatic)، تا درد شکمی، انسداد، سوراخ‌شدگی و خون‌ریزی متغیراند. علایم این بیماری ممکن است مشابه بیماری‌های دیگری نظیر کله‌سیستیت، پانکراتیت، سرطان معده، و ریفلاکس معدی – مروی باشد. ایسکمی یا انفارکتوس میوکارد به خصوص در دیوارهٔ تحتانی، می‌تواند باعث درد شکمی مشابه با اولسر پپتیک شود. درد شکمی عموماً در ناحیهٔ اپی‌گاستر است و به صورت مبهم و گنگ توصیف می‌شود، اما می‌تواند تیز (Sharp) یا سوزشی باشد. کمتر از ۲۰٪ بیماران درد شبیه گرسنگی را گزارش می‌کنند که هم در موارد زخم‌های معده و هم در زخم‌های دوازدهه دیده می‌شود. همین طور، نحوهٔ ارتباط درد با غذا نیز کمک زیادی به تشخیص محل زخم نمی‌کند، بهبود درد با خوردن غذا که به زخم دئودنوم نسبت داده می‌شود و یا بدتر شدن درد با مصرف غذا که به زخم معده نسبت داده می‌شود، همیشه منطبق با تشخیص اندوسکوپی نیست و کمتر برای تعیین محل درد کاربرد دارد. درد شبانه و بهبود درد با مصرف آنتی اسید یا شیر، بیشتر در زخم‌های دوازدهه دیده میشوند ولی ممکن است ناشی از زخم‌های معده نیز باشند. زخم‌های ناشی از NSAID، نوعاً باعث خون‌ریزی بدون درد میشوند. تهوع و استفراغ، علایم شایعی در زخم‌های پپتیک هستند و مختصری در زخم‌های معده بیشتر دیده میشوند. انسداد خروجی معده ممکن است در اثر زخم‌های آنتروپیلوریک یا دوازدهه ایجاد شود، و نکته مهم، افتراق آن از انسداد بدخیم (سرطان معده یا لوزالمعده) است. کاهش وزن، هرچند به نفع بدخیمی است، ولی غالباً در بیماران مبتلا به زخم‌های پپتیک دیده می‌شود.
تشخیص
از آنجا که علایم بالینی زخم‌های معده و دوازدهه ممکن است با سایر بیماری‌ها تشابه داشته باشند و معاینهٔ فیزیکی اغلب کمکی به تشخیص نمی‌کند، لذا از روش‌های تصویربرداری مجرای گوارشی برای اثبات تشخیص زخم پپتیک باید استفاده شود. هرچند از پرتونگاری با ماده حاجب (پرتونگاری گوارشی فوقانی با بلع باریوم) می‌توان استفاده کرد، اما اندوسکوپی معمولاً ترجیح داده می‌شود، زیرا با این روش علاوه بر تشخیص زخم، می‌توان نمونه‌های بافتی را برای بررسی بدخیمی و عفونت هلیکوباکتر پیلوری تهیه نمود، و در خون‌ریزی حاد ناشی از زخم، اقدامات درمانی اندوسکوپیک لازم برای کنترل خون‌ریزی را انجام داد.
تست‌های تشخیصی برای هلیکوباکتر پیلوری
امروزه اثبات شده که ریشه‌کن کردن عفونت هلیکوباکتر پیلوری باعث کاهش قابل توجه عود زخم می‌شود. بنابراین تست هلیکوباکتر پیلوری برای تمام بیماران مبتلا به زخم پپتیک ضروری است. تست‌های تشخیصی هلیکوباکتر پیلوری و موارد استفاده از آنها در شکل ۲-۳۷ خلاصه شده‌اند. تست سـرولوژی ایمونوگلوبولین G، تست انتخابی غیرتهاجمی برای تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیمار درمان نشده است. اما، از آنجا که آنتی‌بادی‌ها ممکن است چندین سال بالا باقی بمانند، سرولوژی روش مناسبی برای بررسی ریشه‌کن شدن عفونت بعد از درمان نیست. بنابراین، نتایج مثبت تست آنتی‌بادی نشان دهنده تماس قبلی با باکتری است و لزوماً به معنای وجود عفونت هلیکوباکتر پیلوری نمی‌باشد. روش غیرتهاجمی دیگر برای تشخیص هلیکوباکتر، تست تنفسی به کمک اوره نشاندار شده با 13C یا 14C است. اگر باکتری در بدن بیمار باشد، به کمک اوره‌آز خود، اوره را تجزیه کرده و به صورت دی‌اکسید کربن در هوای بازدمی بیمار تشخیص داده می‌شود. تست تنفسی اوره دقیق‌تر از تست‌های سرولوژی است، و هرچند گران‌تر و کمیاب‌تر است، ولی تست انتخابی غیرتهاجمی برای اثبات ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری بعد از درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها است. بیماران باید حداقل ۱۴ روز قبل از انجام تست، مصرف مهار کننده‌های پمپ پروتون (مانند امپرازول) را قطع کنند تا نتیجهٔ منفی کاذب به دست نیاید. تست آنتی‌ژن مدفوع نیز برای تشخیص اولیه عفونت هلیکوباکتر مفید است. در جریان اندوسکوپی، می‌توان به کمک تست اوره‌آز سریع یا بیوپسی، عفونت هلیکوباکتر را تشخیص داد. در تست اوره‌آز سریع نمونه‌های بیوپسی مخاطی را در محلول حاوی اوره‌آز و معرف pH قرار می‌دهند. در صورت تولید آمونیاک از اوره (تحت اثر اوره‌آز باکتری)، محلول تغییر رنگ پیدا می‌کند. تست اوره‌آز (rapidureastest) سریع از حساسیت و جنبهٔ اختصاصی بالایی (در حد بافت‌شناختی) برخوردار بوده و ارزان است. اگر بیمار تحت درمان با آنتی‌بیوتیک یا مهار کننده‌های پمپ پروتون باشد، ممکن است تست نتایج کمتری داشته باشد. غالباً، بررسی بافت‌شناختی، روشی استاندارد برای تشخیص هلیکوباکتر پیلوری است و می‌تواند میزان، نوع و محل التهاب را مشخص کند. نمونه‌های بیوپسی معده را باید هم از آنتروم و هم از تنه معده تهیه کرد زیرا توزیع باکتری در گاستریت فعال مزمن، قویاً به نفع عفونت هلیکوباکتر پیلوری است، حتی اگر یافتن خود باکتری دشوار باشد.
