بعد از عمل افزایش قد چه زمانی میتوان بدون واکر راه رفت؟
در نخستین عکسهای رادیولوژی پس از جراحی افزایش قد، فاصله میان دو قطعه استخوان ممکن است شبیه نواری کمرنگ و مهآلود دیده شود. چند ماه بعد، همین ناحیه باید به استخوانی تبدیل شود که بتواند بخشی از وزن بدن و در نهایت تمام آن را تحمل کند.
پرسش مهم بیمار معمولاً این نیست که استخوان تازه تشکیل شده یا نه. او میخواهد بداند این استخوان چه زمانی آنقدر محکم شده است که بتواند واکر را کنار بگذارد.
پاسخ کوتاه این است: برای همه یک زمان ثابت وجود ندارد. گذشت شش، هشت یا حتی دوازده ماه بهتنهایی مجوز کنارگذاشتن واکر نیست. این تصمیم با کنار هم قرار دادن تصاویر رادیولوژی، نوع وسیله استفادهشده، میزان افزایش طول، درد بیمار، قدرت عضلات و کیفیت راهرفتن گرفته میشود.
بدون واکر راهرفتن دقیقاً به چه معناست؟
کنارگذاشتن واکر همیشه به معنی راهرفتن کاملاً مستقل و تحمل تمام وزن بدن نیست. بیمار ممکن است ابتدا از واکر به دو عصای زیر بغل منتقل شود، سپس با یک عصا راه برود و در مرحله آخر وسیله کمکی را کنار بگذارد.
این مراحل در ظاهر شبیه هماند، اما از نظر فشاری که به استخوان وارد میکنند تفاوت زیادی دارند. واکر بخشی از وزن را از روی پاها برمیدارد و سطح اتکای وسیعتری ایجاد میکند. عصای زیر بغل آزادی حرکت بیشتری میدهد، اما کنترل آن به تعادل و قدرت عضلانی بیشتری نیاز دارد.
بنابراین وقتی بیماری میپرسد «چه زمانی بدون واکر راه میروم؟»، باید مشخص شود منظور او انتقال از واکر به عصاست یا راهرفتن بدون هرگونه وسیله کمکی.
استخوان تازه چگونه در محل افزایش طول شکل میگیرد؟
در جراحی افزایش قد، استخوان ران یا ساق با یک برش کنترلشده به دو بخش تقسیم میشود. این دو بخش با سرعتی بسیار کم از یکدیگر فاصله میگیرند و بدن در فضای میان آنها بافت استخوانی تازه میسازد. این فرایند «استخوانسازی کششی» یا Distraction Osteogenesis نام دارد.
استخوان جدید از همان روزهای نخست، ظاهر و استحکام استخوان بالغ را ندارد. ابتدا بافتی نرم و کمتراکم ایجاد میشود. سپس املاح در آن رسوب میکنند، تراکم افزایش مییابد و دیوارههای سخت استخوان یا کورتکسها بهتدریج شکل میگیرند.
پس از رسیدن به طول موردنظر، مرحله کشش متوقف میشود؛ اما ترمیم تمام نشده است. مرحله بعدی که «تثبیت» یا Consolidation نام دارد، زمانی است که استخوان تازه باید ضخیمتر و مقاومتر شود.
پزشک در رادیوگرافی دنبال چه چیزهایی میگردد؟
عکس رادیولوژی معمولاً از دو جهت گرفته میشود: نمای روبهرو و نمای جانبی. کنار هم قرار گرفتن این دو تصویر به پزشک اجازه میدهد چهار سمت اصلی استخوان را بررسی کند: سمت داخلی، خارجی، جلو و پشت.
در هر نوبت، چند نکته اهمیت دارد:
پیوستگی استخوان تازه
بافت استخوانی باید بهتدریج فاصله ایجادشده را پُر کند. وجود ناحیه خالی، باریکشدن شدید در بخش میانی یا قطعشدن ستون استخوانی میتواند نشان دهد که تحمل وزن کامل هنوز زود است.
تشکیل دیوارههای استخوانی
با بالغشدن استخوان تازه، خطوط متراکمتری در اطراف آن دیده میشود. این خطوط همان کورتکسهایی هستند که بخش مهمی از استحکام مکانیکی استخوان را فراهم میکنند.
تراکم و یکنواختی
استخوان تازه در ابتدا نسبت به قسمتهای قدیمی کمرنگتر است. در تصاویر بعدی انتظار میرود تراکم آن افزایش پیدا کند و ظاهرش به استخوان مجاور نزدیکتر شود. یک عکس نسبتاً خوب کافی نیست؛ روند تغییر در چند تصویر متوالی اهمیت بیشتری دارد.
راستای استخوان و وضعیت ابزار
پزشک همزمان محور استخوان، پیچها، نیل یا فیکساتور را بررسی میکند. خمشدن ابزار، تغییر راستا یا جابهجایی قطعات میتواند برنامه وزنگذاری را تغییر دهد؛ حتی اگر استخوانسازی در تصویر قابل مشاهده باشد.
قاعده «سه کورتکس از چهار کورتکس» چیست؟
یکی از معیارهای رایج در جراحیهای افزایش طول، مشاهده پل استخوانی در دستکم سه سمت از چهار سمت استخوان است. در یک نظرسنجی از اعضای انجمن جراحی افزایش طول و بازسازی اندام، تشکیل سه کورتکس یکی از معیارهای پرتکرار برای تصمیمگیری درباره برداشتن فیکساتور بود. بااینحال، نبود درد و توانایی تحمل وزن هم در تصمیم جراحان نقش داشت.
قاعده سه کورتکس یک فرمول خودکار نیست. بعضی روشها و وسایل ارتوپدی محدودیت وزنگذاری متفاوتی دارند و کیفیت ظاهری استخوان نیز همیشه بهطور کامل نشاندهنده استحکام مکانیکی آن نیست.
حتی دو جراح باتجربه ممکن است یک تصویر را کمی متفاوت تفسیر کنند. به همین دلیل، مقایسه عکسهای متوالی و معاینه بیمار از اتکا به یک تصویر منفرد مطمئنتر است.
آیا رادیوگرافی بهتنهایی کافی است؟
رادیوگرافی متداولترین روش بررسی استخوان تازه است؛ چون در دسترس است، هزینه نسبتاً کمی دارد و امکان مقایسه تصاویر دورهای را فراهم میکند. بااینحال، یک ساختار سهبعدی را در تصویری دوبعدی نشان میدهد و نمیتواند تمام ویژگیهای مکانیکی استخوان را اندازهگیری کند.
پزشک علاوه بر عکس، موارد دیگری را هم بررسی میکند:
- آیا هنگام ایستادن یا برداشتن گام درد وجود دارد؟
- دامنه حرکت زانو و مچ پا چقدر است؟
- عضلات برای کنترل پا قدرت کافی دارند؟
- بیمار هنگام راهرفتن تعادل دارد یا وزن خود را به یک سمت منتقل میکند؟
- علائم عصبی مانند بیحسی، سوزش یا ضعف دیده میشود؟
- وسیله داخلی یا خارجی چه میزان وزن را میتواند تحمل کند؟
ممکن است تصویر استخوان امیدوارکننده باشد، اما ضعف عضلات یا محدودیت مفصل هنوز اجازه راهرفتن مستقل را ندهد. عکس رادیولوژی درباره استخوان اطلاعات میدهد؛ نه درباره آمادگی کامل عضله، عصب و الگوی راهرفتن.
چرا زمان کنارگذاشتن واکر در بیماران متفاوت است؟
سن و کیفیت استخوان بخشی از پاسخاند، اما همه پاسخ نیستند. محل جراحی در ران یا ساق، مقدار افزایش طول، سرعت کشش، نوع نیل یا فیکساتور، وزن بیمار، مصرف نیکوتین، وضعیت ویتامین D، بیماریهای زمینهای و نظم در فیزیوتراپی میتوانند روند ترمیم را تغییر دهند.
نوع جراحی نیز اهمیت دارد. بعضی ابزارهای داخلی تحمل وزن محدودی دارند و بیمار تا زمان شکلگیری استخوان کافی باید بخش زیادی از وزن خود را با واکر یا عصا کنترل کند. در برخی روشهای دیگر، وزنگذاری زودتر مجاز است؛ اما این تفاوت به معنی بهتر یا ایمنتر بودن یک نسخه برای همه بیماران نیست.
در پروتکل معرفیشده برای عمل افزایش قد، استفاده از واکر ممکن است تا حدود هشت ماه ادامه پیدا کند و بیمار پس از تأیید تیم درمان، برای دورهای از عصای زیر بغل استفاده کند. این اعداد یک شمارش معکوس قطعی نیستند؛ زمان عبور از هر مرحله با توجه به رادیوگرافی، روش جراحی، وضعیت استخوان و توان حرکتی همان بیمار تعیین میشود.
آیا وزنگذاری به ساختهشدن استخوان کمک میکند؟
فشار مکانیکی کنترلشده میتواند در روند بازسازی استخوان نقش داشته باشد. به همین دلیل، در بسیاری از برنامههای درمانی وزنگذاری بهصورت تدریجی افزایش پیدا میکند. بیمارستان HSS نیز بر تحرک، فیزیوتراپی و افزایش تدریجی وزنگذاری در دوره ترمیم تأکید دارد.
اما میان «فشار کنترلشده» و «تحمل کامل و زودهنگام وزن» فاصله زیادی وجود دارد. مطالعهای درباره نیلهای افزایش طول ران هشدار داده است که وزنگذاری کامل پیش از آمادهشدن استخوان میتواند به شکست ایمپلنت، کوتاهشدن نیل تلسکوپی یا شکستگی استخوان تازه منجر شود.
بنابراین وزنگذاری بیشتر همیشه به معنی ترمیم سریعتر نیست. مقدار درست فشار باید با مرحله درمان و توان وسیله تثبیتکننده هماهنگ باشد.
چه علائمی بعد از افزایش وزنگذاری نیاز به بررسی دارند؟
افزایش ناگهانی درد، احساس بیثباتی، تغییر شکل پا، صدای غیرعادی، بیشترشدن تورم، کاهش توان حرکت یا ایجاد بیحسی تازه را نباید بخشی عادی از تمرین تلقی کرد. در چنین شرایطی باید وزنگذاری متوقف یا به سطح قبلی برگردانده شود و بیمار با تیم درمان تماس بگیرد.
بعضی مشکلات ابتدا فقط در رادیوگرافی دیده میشوند. به همین دلیل، نداشتن درد بهتنهایی مجوز کنارگذاشتن واکر نیست؛ همانطور که دیدهشدن استخوان تازه در عکس نیز بهتنهایی استحکام کافی را ثابت نمیکند.
تقویم جای رادیوگرافی را نمیگیرد
بیمار ممکن است روز دقیق جراحی و تعداد ماههای گذشته را به خاطر داشته باشد، اما استخوان از تقویم پیروی نمیکند. دو بیمار با جراحی مشابه میتوانند سرعت استخوانسازی متفاوتی داشته باشند.
زمان کنارگذاشتن واکر وقتی فرا میرسد که استخوان در تصاویر متوالی به بلوغ کافی رسیده باشد، ابزار ارتوپدی پایدار بماند، مفاصل دامنه حرکت قابلقبولی داشته باشند و بیمار بتواند بدون درد غیرعادی و برهمخوردن تعادل، مرحله بعدی وزنگذاری را آغاز کند.
به همین دلیل، تصمیم درست معمولاً یک پرش ناگهانی از واکر به راهرفتن مستقل نیست. این مسیر از چند مرحله کوچک تشکیل شده است و هر مرحله باید پس از مشاهده پاسخ استخوان و بدن به مرحله قبلی آغاز شود.