جستجوی نومیدانه کلیه، الزامات و تناقضات اخلاقی

روزنامه نیویورک تایمز، دیروز داستان یک بیمار مبتلا به نارسایی
کلیه و تلاشش را برای پیدا کردن کلیه منتشر کرد. این مقاله، حاوی نکات جالبی است.
«رالف گیبسون»، روانپزشک و مدرس دانشکده پزشکی «ییل» Yale، در مقاله‌ای
داستان بیماری خود را نقل کرده است. او از منظرهای گوناگون و از زوایای اخلاقی،
پزشکی و روانپزشکی به اهدای عضو نگریسته است و پیشنهاداتی برای اصطلاح سیستم کنونی
اهدای کلیه در آمریکا، ارائه کرده است.

در یکی از روزهای ماه آگوست سال 2004، هنگامی که این خانم برای چک‌آپ معمول خودش به پزشک مراجعه کرد، متوجه شد که کلیه‌هایش در حال از کار افتادن هستند و با 16 درصد ظرفیت نهایی خود کار می‌کنند. یک متخصص کلیه تخمین زد که او ظرف 6 ماه به دیالیز نیاز پیدا خواهد کرد. برای آدمی که تا آن زمان علایمی از بیماری نداشت، تصور اینکه مجبور است سه بار در هفته، هر بار 4 ساعت تحت دیالیز قرار بگیرد و چیزهای ساده‌ای مثل مسافرت و ملاقات با دوستانش را از دست بدهد، این خبر وحشتناک بود. به علاوه پیدا کردن کلیه پیوندی از یک فرد فوت‌شده، هم بسیار دشوار بود، چرا که او باید حدود پنج سال در لیست بیماران نیازمند کلیه پیوندی، انتظار می‌کشید، تا نوبت به او برسد. او می‌دانست که هر روز 12 نفر که در این لیست هستند، قبل از اینکه نوبت به آنها برسد، فوت می‌کنند.

علت از کار افتادن کلیه‌های خانم گیبسون، دقیقا مشخص نبود.
شایعترین عوامل نارسایی کلیه دیابت و پرفشاری خون هستند، که این خانم مبتلا به هیچ
کدام از آنها نبود. نظر پزشک این بود که او به خاطر داروهایی که از 20 سالگی به بعد
مصرف می‌کرده، دچار نارسایی شده است.

دوست خانم گیبسون، خودش پزشک بود و می‌توانست خطرات اهدای کلیه را
برآورد کند. بنابراین او می‌دانست که عمل با لاپاراسکوپ انجام می‌شود و تنها جای
برشی به اندازه سه اینچ باقی می‌گذارد. او می‌دانست که تنها دو یا سه شب در
بیمارستان خواهد بود، احتمال مرگ در حد 2 در هر 10 هزار عمل پیوند کلیه است و خطرات
محتمل برای سلامت تقریبا قابل صرف نظر هستند. او باید می‌دانست که احتمال خونریزی
بعد از عمل، بسیار کم است. به علاوه خانم گیبسون کنجکاو شد بداند که دوست روانپزشکش
چگونه با اهداکننده‌ای که برای مشاوره نزد او می‌آید، صحبت خواهد کرد.

تجربه‌های ناموفق خانم گیبسون برای پیدا کردن اهداکننده کلیه
همچنان ادامه پیدا کرد، دو دوست داوطلب، گروه خونی‌شان به او نمی‌خورد.
در ژانویه 2005، 6 ماه بعد از شروع دیالیز، هنگامی که خانم گیبسون با یکی از دوستانش
مشغول خوردن قهوه بود و داستان بیماری‌اش را برای او تعریف می‌کرد، به طور ناگهانی
دوستش پیشنهاد کرد که کلیه‌اش را به او بدهد. این پیشنهاد غیرمنتظره بود، چرا که
این دوست خاص خانم گیبسون فردی بود که وسواس زیای نسبت به سلامت، تحمل درد و گرفتن
خون داشت و تا حدی خودبیمارانگار بود، بنابراین همانطور که خانم گیبسون پیشبینی
می‌کرد، بعد از چند ماه این دوست موضوع را مسکوت گذاشت و بعد گفت که پزشکش به او
توصیه کرده کلیه‌اش را هدیه نکند.

چنین تجربه‌های ناموفقی اصلا غیرمعمول نیستند، تقریبا همه کسانی
که نیاز به پیوند دارند، چنین چیزهایی را تجربه کرده‌اند و اگر با آنها صحبت شود،
می‌گویند که شخصی داوطلب شده و بعد تست‌های پزشکی‌اش نشان داده که مورد مناسبی برای
پیوند نیست. به علاوه تیم‌های پیوند به افرادی که مناسب برای پیوند هستند، ولی
واقعا نمی‌خواهند کلیه خود را اهدا کنند، فرصت می‌دهند که با عذرهای پزشکی، از دادن
کلیه شانه خالی کنند.

پزشک و فیلسوف قرن دوازدهم میلادی -میمونیدس Maimonides- عقیده
داشت که هدیه دادن به صورت ناشناس شرافتمندانه‌تر از دستگیری چهره به چهره است، چرا
که گیرنده را از شرم و احساس بدهی به دهنده، نجات می‌دهد.

خانم گیبسون در خلوت به احساسی که دهنده احتمالی آینده پیوند،
‌نسبت به او خواهد داشت، فکر می‌کرد: آیا چنین شخصی علاقه خاصی به پیگیری روند
زندگی او بعد از گرفتن کلیه خواهد داشت، زندگی‌ای که او با دادن کلیه ممکن کرده
بود؟ آیا او مشتاق خواهد بود که بداند او چگونه از «کلیه‌هایشان» مواظبت خواهد کرد؟
به علاوه او برای سپاسگزاری از هدیه‌ای که دریافت کرده به دهنده پیوند، چه چیزهایی
خواهد گفت و یا چه کارهایی خواهد کرد؟ چگونه چنین رابطه‌ای خفه‌کننده‌ای ادامه پیدا
خواهد کرد؟
خان گیبسون ترجیح می داد که در یک رابطه بدهکار- بستانکار قرار نگیرد. در واقع او یک
کلیه می‌خواست و نه یک هدیه.

یک جراح برجسته پیوند به نام دکتر توماس استارزل، در خاطراتش
می‌نویسد که وقتی که خانواده یک نفر از نیازش به پیوند مطلع می‌شوند، موجی از
نگرانی در خانواده به وجود می‌آید، همه می‌خواهد بدانند که دهنده پیوند چه کسی
خواهد بود. او و جراحان دیگر مواردی را دیده‌اند که به دنبال امتناع یک شخص از دادن
پیوند به عضو خانواده‌اش، او از خانواده محروم شده است. آنها همچنین اشخاصی را
دیده‌اند که با بی‌میلی پیوند داده‌اند.
دیدن چنین مواردی باعث شد که این جراح از سال 1972 به بعد، از کلیه اشخاص زنده برای
پیوند، استفاده نکند.

نگاه روانشناسی به انگیزه و هدف دهندگان پیوند، جالب است. در یک
مقاله آکادمیک که در این مورد نوشته شده، این موضوع مورد بررسی قرار گرفته است و
موارد جالبی برشمرده شده است: مردی که می‌خواسته تحسین جامعه را با دادن پیوند به
یک وزیر، برانگیزد، دختری که با مادرش بر سر دادن پیوند یه عضو یک خانواده دیگر
رقابت می‌کرد، زنی که می‌خواست که با دادن کلیه بنده خوب خدا شود، اشخاصی که
می‌خواسته‌اند وظیفه خانوادگی خود را انجام دهند و یا از احساس شرم و گناه فرار
کنند.

با این همه اشخاصی که حقیقتا می‌خواسته‌اند، دهنده پیوند باشند،
تجربه‌شان را بسیار خشنودکننده و لذت‌بخش توصیف می‌کنند،‌آنها احساس می‌کنند که
فرصت مبارکی برای نجات یک زندگی به دست آورده اند. در تحقیقی که روانپزشک دانشکده
پزشکی پیتسبورگ انجام داده است، 95 درصد اهداکننده‌ها، اظهار کردند که در صورت
تکرار شرایط، مجددا عضو اهدا می‌کرده‌اند، اغلب آنها احساس باارزش بودن می‌کردند و
خودانگاره مثبتی داشتند.

در سال 2004، یک نمایشنامه‌نویس آمریکایی به نام «نیل سیمون»
Neil Simon که مبتلا به نارسایی کلیه شده بود از ناشر قدیمی‌اش، یک کلیه هدیه گرفت.
ولی او قبل از این که بخت پیوند کلیه پیدا کند، مجبور شد، 18 ماه پر از رنج و
ناراحتی را تحمل کند، ماه‌هایی که دچار استفراغ و گرفتگی عضلانی می‌شد و خانه‌نشین
شده بود، حافظه‌اش ضعیف شده بود و از نوشتن بازمانده بود، او حتی نمی‌خواست بیشتر
زنده بماند.

خانم گیبسون می‌گوید در مرحله‌ای که دیالیز می‌شده است، شمار
زیادی از دوستانش را از دست داد. آشفتگی و رنجشی که او ناخودآگاه از دوستانش داشت و
انتظار نجات داده شدن توسط آنها را داشت، باعث دوری او از دوستانش می‌شد.

یک سال بعد از تشخیص، در پایان سال 2005، خانم گیبسون آماده یک
عمل جراحی برای دیالیز شد. در این عمل جراحی با ارتباط دادن یک شریان و ورید در
ناحیه دست یک رگ بزرگ سطحی یا فیستول ایجاد می‌شود که دسترسی به رگ را بسیار آسان
می‌کند و جلسات دیالیز متعدد را ممکن می‌سازد.
در این هنگام بود که افکار زیادی به مغز خانم گیبسون هجوم آورد. دیگر اصطلاح «ستمگری
پیوند» برای او معنای جدیدی پیدا کرده بود، او دیگر به وجه اخلاقی این اصطلاح فکر
نمی‌کرد، ‌بلکه به ستمگری سیستمی می‌اندیشید که او را از دسترسی به یک کلیه
بازداشته بود. او از کار بیمارانی آگاهی داشت که دیگران را ترغیب و وادار به اهدای
عضو می‌کنند، می‌دانست حتی کسانی هستند که برای پیدا کردن کلیه سایت‌هایی مثل
GordyNeedsAKidney.org باز کرده‌اند، او حتی به این فکر افتاد که یک «توریست پیوند
عضو» شود و برای پیوند کلیه به ترکیه یا فیلیپین یا حتی چین برود، جایی که ممکن است
کلیه یک محکوم به اعدام را به بیمار پیوند بزنند.

در اکتبر 2005، خانم گیبسون سایت MatchingDonors.com را پیدا کرد
که گیرندگان و دهندگان پیوند را به هم معرفی می‌کند. وقتی توافق اولیه در موردی
انجام شود، از طریق یک روند استاندارد و با نظر پزشک مرکز پیوند، جریان کارها ادامه
پیدا می‌کند. در این سایت به هر شخص فضایی برای نوشتن درباره خودش و ارسال عکس داده
می‌شود.
اما خانم گیبسون با نگاهی به متن تقاضاهای دیگر بیماران، مردد ماند که چه چیزی در
تقاضانامه‌اش بنویسد، او که نه مادر بود ، نه والدینی داشت و هیچ کس دیگری هم در
زندگی‌اش نبود، چگونه می‌توانست توجه اهداکننده‌های احتمالی را برانگیزد؟ آن هم در
برابر متن‌های پرشور تقاضاهای والدینی برای پیدا کردن کلیه برای فرزندشان یا حتی
مادربزرگی که می‌خواست آنقدر زنده بماند که عروسی نوه‌اش را به چشم ببیند؟
او حتی صلاح ندید به این مطلب اشاره کند که روانپزشک یک کلینیک ترک اعتیاد با
متادون است و به نوشتن بی‌رنگ و لعاب مشخصاتش اکتفا کرد.

سه روز بعد یک مرد کانادایی به خانم گیبسون تماس گرفت و گفت که از
5 سال پیش که در کلیسا، داستان شخصی را شنید که تاب دیالیز را نیاورد، تصمیم داشته
کلیه‌اش را اهدا کند. در ماه نوامبر تماس‌های تلفنی آنها با هم بیشتر شد، تماس‌هایی
که از 10 دقیقه تجاوز نمی‌کرد، در این تماس‌ها او از وضعیت سلامت خانم گیبسون و اینکه
چگونه باید آماده کار شوند و یا اینکه بیمه هزنیه آزمایشات را تقبل خواهد کرد،
می‌پرسید.
اما این مرد کانادایی هم خانم استل را در شرایطی که عملکرد کلیه‌اش روز به روز بدتر
می‌شد و 4 نوع داروی فشار خون مصرف می‌کرد، ناامید کرد.

سرانجام در نوامبر سال 2005، خانم گیبسون ایمیلی با عنوان
«پیشنهاد جدی» دریافت کرد، یک خانم نویسنده و روزنامه‌نگار 45 ساله تصمیم گرفته
بود، کلیه‌اش را به او هدیه کند. خوشبختانه گروه خون این خانم که «ویرجینیا پسترل»،
نام داشت به گروه خون خانم گیبسون می‌خورد. سرانجام در چهارم ماه مارس پیوند کلیه
انجام شد. «ویرجینیا» پیش از اهدای کلیه نه خون داده بود و نه کارت اهدای عضو داشت،
تصمیم او آنی و قطعی بود، او با خانم گیبسون احساس همدلی پیدا کرده بود و پیش خود
ناامیدی او را تصور کرده بود.

از نظر خانم گیبسون ، ویرجینیا یک اهداکننده بی عیب و نقص بود، او
احترام ذاتی برای خلوت او قائل شد و هیچ انتظاری جز یک سپاسگزاری ساده، نداشت.
همچنین او بر خلاف بسیاری از افراد دیگر، عملگرا بود.

تاریخچه پیوند کلیه
نخستین بار در 17 ژوئن سال 1950، نخستین مورد پیوند
کلیه در ایالات متحده انجام شد، بیمار یک خانم 44 ساله مبتلای به بیماری کلیه
پلی‌سیستیک به نام راث تاکر بود. آن هنگام از داروهای ممانعت‌کننده
از پس‌زنش پیوند استفاده نمی‌شد، بنابراین این کلیه تنها 53 روز کار کرد و ماه بعد
پس زده شد. با این حال این خانم 5 سال زنده ماند، شاید به خاطر اینکه این پیوند
باعث شد، کلیه‌های این زن، عملکرد نصبی خود را احیا کنند.

در 23 دسامبر سال 1954، دکتر جوزف موری Joseph E. Murray یک کلیه را از رونالد هریک به برادر دوقلوی همسانش -ریچارد- پیوند زد، گیرنده پیوند 8 سال بعد از عمل زنده ماند و دکتر موری به خاطر این عمل، در سال 1990 برنده جایزه نوبل پزشکی شد.

دکتر جوزف موری

رونالد و ریچارد هریک

نخستین مورد پیوند کلیه در انگلستان در سال 1960 بین دو برادر
دوقلوی همسان و در ادینبورگ انجام شد.

صرف‌نظر از علت نارسایی کلیه، هر شرایطی که باعث نارسایی کلیه
به صورت غیرقابل برگشت شود، اندیکاسیون پیوند کلیه محسوب می‌شود. 

سیستم ایرانی تهیه کلیه پیوندی
دکتر احد قدس عضو شاخه نفرولوژی و پیوند کلیه دانشگاه ایران و
بیمارستان هاشمی‌نژاد در مقاله‌ای که در انجمن آمریکایی نفرولوژی منتشر شده است، در
مورد مدل ایرانی تهیه کلیه، این چنین می‌نویسد:

از سال 1980 به بعد کشورهای بسیاری قوانینی برای منع پرداخت
مشوق‌های مالی به دهندگان عضو، ‌وضع کرده‌اند. اهدای عضو در سراسر جهان مبدل به
عملی نوع‌دوستانه شده است. در طی دو دهه گذشته، پیشرفت‌هایی که در درمان‌های سرکوب
ایمنی رخ داده، موجب موفقیت بیشتر در پیوند و در نتیجه افزایش بیمارانی شده که در
لیست انتظار پیوند قرار دارند. متأسفانه اهدای عضو از روی نوع‌دوستی کمتر از میزان
لازم است و کمبود شدید اعضای پیوندی به مرگ بسیاری از بیمارن منجر شده است. عده‌ای
از متخصصین پیوند عضو عقیده دارند که باید تجدید نظرهایی در قوانین انجام شود و
دادن انگیزه‌های مالی به عنوان یک آلترناتیو در کنار اهدای عضو از روی نوع‌دوستی در
نظر گرفته شود. در سال 1988 برنامه اهدای کلیه از اشخاص غیر خویشاوند با مشوق‌های
مالی قانونی و کنترل‌شده، در ایران اجرا شد، در نتیجه تعداد اهدای عضو بالا رفت و
تعداد افراد در لیست انتظار کاهش یافت. تا انتهای سال 2005، 19,609 مورد پیوند کلیه
انجام شد که 3421 مورد از انها با استفاده از کلیه‌های افراد فامیل، 15,356 مورد با
کلیه‌های افراد غیرخویشاوند و 823 با دهندگان مرگ مغزی بود.
با استفاده از این سیستم از بسیاری از مشکلات اخلاقی که در صورت خرید و فروش کلیه
پیش می‌آمد، جلوگیری شد. در حال حاضر بیش از 50 درصد بیمارانی مرحله ESRD
(بیماری کلیه مرحله نهایی) با کلیه‌های پیوندی زندگی
می‌کنند و لیست انتظاری وجود ندارد.

در این سیستم مبلغی حدود یک میلیون تومان توسط دولت و تحت عنوان
هدیه ایثار به اهداکنندگان پرداخت می‌شود و مبلغی چند برابر آن را خانواده بیمار
باید تأمین کنند.

نگاه همگان به سیستم ایرانی پیوند کلیه مثبت نیست. مصطفی قاسمی،
رییس انجمن حمایت از بیماران کلیوی، معتقد است این اقدام بنیاد برای بیماران هیچ
سودی ندارد و تنها موجب رواج خرید و فروش کلیه شده است. او می‌گوید که هیچ مساله
ایثار در پیوند کلیه وجود ندارد و فقط پول حاکم است.

به گفته رییس انجمن حمایت از بیماران کلیوی در سال 1500
تا 1700 عمل پیوند کلیه در کشور انجام می شود که 99 درصد این تعداد فروش کلیه است و
90 درصد افراد مراجعه کننده برای اهدای کلیه در پی هم کلاهبرداری هستند. وی ادامه
می‌دهد: به طورنمونه افرادی که
بدلیل مشکلات جسمی مثل بیماری هپاتیت نمی توانند کلیه اهدا کند در زمان تشکیل
پرونده آزمایشات فرد سالم دیگری به جای آزمایش خود ارایه می کنند در زمان پیوند هم
تنها آزمایشات چک کننده خون گیرنده و دهنده کلیه انجام می شود.
یکی از کارمندان این انجمن در قسمت تشکیل پرنده اهدای
کلیه همکاری می‌کند، می‌گوید:
روزانه حدود ده نفر برای فروش کلیه مراجعه می‌کنند که
از این تعداد تنها دو یا سه نفر شرایط لازم را برای اهدای کلیه دارند و ما بقی
اقدام به نصب اطلاعیه و راههای دیگر برای فروش کلیه خود می کنند.״زهرا بلخاری״از
مبلغ فروش کلیه سخن نمی‌گوید ولی می‌افزاید:
بسیاری اوقات رقم پیشنهادی از سوی فرد
دهنده بسیار بالاست که ما پرونده این افراد را مختومه می‌کنیم اما در برخی موارد
سعی می‌کنیم با صحبت رقم را پایین بیاوریم.
وی رقم توافقی را از چهار تا ده میلیون
برای هر کلیه عنوان می‌کند.

نگاه منفی به نحوه تهیه کلیه‌های پیوندی در ایران در فیلم مستند
یک فیلمساز ایرانی مقیم سوئد کاملا نمایان است، در این فیلم مستند
50 دقیقه‌ای که می‌توانید آن را در یوتیوب تماشا کنید، فیلم‌ساز به مسئله بغرنج پیوند کلیه نگریسته است.