بیماری‌های عروقی کبد: ترومبوز ورید پورت – سندرم بود کیاری و بیماری انسداد وریدی
اختلال‌های عروق کبدی شایع نیستند و شامل ترومبوز ورید باب، ترومبوز ورید کبدی (سندرم بود کیاری) و بیماری مسدودکننده ورید (veno-occlusive disease)، میباشند. بیماران مبتلا، معمولاً با فشار بالای ورید باب با یا بدون اختلال کار کبد (که ممکن است تظاهرات سیروز را تقلید کند) مراجعه می‌کنند.
ترومبوز ورید باب
ترومبوز ورید باب ممکن است پس از ضربه به شکم، عفونت ورید نافی، سپسیسی نوزادی و بیماری‌های التهابی شکم (مانند پانکراتیت) یا همراه با سیروز یا حالات افزایش انعقادپذیری بروز کند. اما در اکثر موارد، به خصوص در کودکان، علت آن ناشناخته است. این بیماری تظاهرات فشار خون بالای ورید باب را نشان می‌دهد؛ با این حال معمولاً کبد از لحاظ بافت‌شناسی طبیعی است. تشخیص با آنژیوگرافی مسجل می‌شود، اما در روش‌های تصویربرداری غیرتهاجمی مثل سونوگرافی داپلر، CT اسکن، MRI و ممکن است ترومبوز، گردش خون جانبی نزدیک ناف کبد و بزرگی طحال مشاهده شود. در ترومبوز طول کشیده ورید باب، مجاری در هم پیچیده وریدی درون لخته سازمان یافته ایجاد می‌شوند و منجر به استحاله غاری (cavernous transformation) می گردند.
در ترومبوز حاد ورید باب، می‌توان اقدام به ترومبولیز نموئ. با این حال، استفاده از داروی ضد انعقادی وارافاین، اساس درمان را تشکیل می‌دهد. در اکثر بیماران، کانالیزه شدن ترومبوسی در عرض ۶ ماه از شروع داروی ضد انعقادی رخ می‌دهد. توصیه‌های متفاوتی در مورد مدت استفاده از این داروها پس از یک حملهٔ حاد وجود دارد ولی معمولاً ۳ تا ۶ ماه از این داروها استفاده می‌شود. در ترومبوز مزمن می‌توان به مدت طولانی بیمار را تحت درمان‌های ضد انعقادی قرار داد به خصوص وقتی با حالات افزایش انعقادپذیری همراه باشد. هر چند در این مورد نگرانی‌هایی وجود دارد و درمان ضد انعقادی ممکن است موجب خون‌ریزی از واریس‌ها، که عارضهٔ افزایش فشار ورید باب هستند، شود. اگرچه مطالعات، افزایش خطر خون‌ریزی واریی را در بیماران دارایی ترومبوز و مزمن ورید باب که از داروها ضد انعقادی استفاده می‌کنند، نشان نداده‌اند و خون‌ریزی واریس را می‌توان با مسدودکردن رگ توسط اندوسکوپی درمان نمود. پیشگیری با مسددهای بتا توصیه نمی‌شود زیرا سبب کاهش جریان ورودی باب و گسترش بالقوه ترومبوز می‌گردد. اگر درمان اندوسکوپیک موفقیت‌آمیز نباشد می‌توان به طریقه جراحی، شنت پورتو سیستمیک ایجاد نمود اما انجام این کار اغلب به علت فقدان عروق باز مناسب دشوار است.
سندرم بود کیاری
انسداد سیاهرگ‌های کبدی اصلی و سیاهرگ اجوف تحتانی به ویژه قسمت‌های داخل کبدی یا فوق کبدی آن، موجب سندرم بودکیاری می‌شود. اکثریت موارد این بیماری ناشی از بیماری‌های خونی (مثل پلی‌سیتمی ورا، هموگلوبین اوری حمله‌ای شبانه، ترومبوسیتوز اساسی، و سایر بیماری‌های میلوپرولیفراتیو)، حاملگی، مصرف ضد بارداری‌های خوراکی، تومورها (به ویژه کارسینوم سلول کبدی) حالت‌های افزایش انعقادپذیری (مثل جهش فاکتور V لیدن، کمبود پروتئین‌های C و S)، آسیب‌دیدگی شکم، و پرده‌های مادرزادی در ورید اجوف میباشند. تقریباً ۲۰٪ موارد این بیماری ایدیوپاتیک (نهانزاد) هستند، اما بسیاری از این بیماران ممکن است بیماری میلوپرولیفراتیو تحت بالینی زودرس یا جهش‌های ژنتیک همراه با حالت افزایش انعقادپذیری داشته باشند.
تظاهر بالینی سندرم بودکیاری ممکن است حاد (شامل علایم نارسایی برق‌آسای کبدی) یا به شکل بیماری مزمن یا تحت حاد باشد. بیماری حاد موجب درد ربع فوقانی راست شکم، بزرگی کبد، آسیت، و زردی می‌شود، در حالی که شکل مزمن یا تحت حاد عمدتاً موجب افزایش فشار ورید باب می‌شود. افزایش بیلی‌روبین و ترانس آمینازهای خون ممکن است خفیف باشد اما اغلب عملکرد کبد مختل شده و کاهش آلبومین خون و اختلال انعقادی وجود دارد. تشخیص با روش غیرتهاجمی سونوگرافی داپلر (کاهش یا فقدان جریان خون کبد) و CT اسکن (تأخیر یا عدم ورود ماده حاجب به وریدهای کبدی و هیپرتروفی لوب دمدار) مسجل می‌شود. MRI نیز ممکن است یافته‌های فوق را نشان دهد. در مواردی که نتایج روش‌های غیرتهاجمی قطعی نیست، استفاده از ونوگرافی کبدی هم به خصوص می‌تواند مفید باشد. در این حالت، امکان عبور کاتتر از وریدهای کبدی و مشاهده آنها نیست؛ هم‌چنین طرح ویژه پرده عنکبوتی به علت عبور ماده حاجب از رگ‌های جانبی (collateral) دیده می‌شود؛ ورید اجوف تحتانی هم ممکن است به دلیل بزرگی کبد یا لوب دمدار، فشرده به نظر برسد. در بیوپسی کبد، پرخونی، خون‌ریزی و نکروز مرکز لوبولی دیده می‌شود (کبد جوزی nutmeg liver) و در انسداد مزمن هم سیروز شکل می‌گیرد.
درمان بستگی به شرایط ویژه هر فرد دارد و بر اساس نوع و شدت تظاهرات بالینی و علت احتمالی بیماری تنظیم می‌شود. درمان حمایتی برای رفع آسیت و ادم (مثل محدودیت سدیم در رژیم غذایی، داروهای مدر) و استفادهٔ طولانی از داروهای ضد انعقادی را باید در بیماران مبتلا به سندرم بودکیاری که قادر به تحمل روش‌های دیگر کاهش احتقان نیستند، در نظر داشت. برای بیمارانی که تظاهرات حاد دارند، باید از ترومبولیز به وسیله داروهای ضد انعقادی استفاده کرد. در برخی بیماران خاص (آنها که پرده‌ها یا تنگی‌های وریدی یا ترومبوز در یک رگ منفرد دارند) می‌توان از آنژیوپلاستی با یا بدون گذاشتن لوله رابط استفاده کرد. روش‌های کاهش فشار (decompressive) بیشتر در مواردی مفید است که هنوز سیروز ایجاد نشده باشد. این روش‌ها شامل گذاشتن شنت داخلی کبدی پورتوکاو (باب – ورید اجوف) از طریق ورید جوگولار یا شنت پورتوکاو پهلو به پهلو میباشند. در بیماران مبتلا به سیروز، اغلب بهترین روش درمانی، پیوند کبد است.
بیماری انسداد وریدی
بیماری انسداد وریدی (veno-occlusive disease) که سندرم انسداد سینوزوئیدی هم گفته می‌شود شامل زردی، بزرگی دردناک کبدی، و احتباس مایعات می‌باشد و اغلب پس از درمان کاهش سلولی (cytoreductive) و قبل از پیوند مغز استخوان رخ می‌دهد، اما ممکن است پس از مصرف برخی داروها و فرآورده‌های گیاهی (مثل آزاتیوپرین، و آلکالوئید پیرولیزیدین) هم روی دهد. آسیب‌دیدگی سلول اندوتلیومی موجب انسداد در سطح وریدچه‌ها و سینوزوئیدهای کبد می‌شود.
از نظر بالینی، تشخیص زمانی مطرح می‌شود که ظرف ۳ تا ۴ هفته پس از پیوند مغز استخوان، بیمار دچار کاهش وزن، درد ربع فوقانی راست و اپی‌گاستر، و زردی شود. یافته‌های آزمایشگاهی شامل هیپربیلی روبینمی، افزایش ترانسی آمینازها، و در موارد شدید، اختلال عمیق در ساخت مواد توسط کبد است. تظاهرات بالینی ممکن است به سرعت پیشرفت کرده و در 25-20٪ بیماران منجر به اختلال عملکرد چند عضوی شوند. سونوگرافی داپلر شکم ممکن است نشان‌دهنده آسیت، جریان معکوس در ورید باب، و افزایش شاخص مقاومت در شریان کبدی باشد. بیوپسی کبد تشخیص را قطعی می‌کند و معمولاً از طریق ترانس ژوگولار انجام می‌گیرد. روش ترانس ژوگولار بهتر از روش پوستی است زیرا خطر خون‌ریزی آن کمتر است و ضمن گرفتن نمونه می‌توان گرادیان فشار ورید هپاتیک را هم اندازه گرفت که مشخصاً در بیماری انسداد وریدی بالا می‌رود.
شکل‌های خفیف بیماری ممکن است فقط به درمان حمایتی پاسخ مناسبی دهد. در بیماری متوسط تا شدید، درمان با فعال کنندهٔ پلاسمینوژن بافتی و هپارین، آنتی ترومبین III، پروستاگلاندین E1، و گلوتامین همراه با ویتامین E انجام می‌گیرد، هر چند اثربخشی این درمان‌ها به روشنی اثبات نشده است. اخیراً، defibrotide مخلوطی از الیگونوکلئوتیدهای فسفودی‌استر تک رشته‌ای خوکی) به عنوان یک گزینه احتمالی درمانی در موارد انسداد وریدی شدید مورد ارزیابی قرار گرفته است. استفاده از این دارو بدلیل عدم عوارض جانبی شدید وسوسه‌انگیز است، ولی تأثیرگذاری آن به اثبات نرسیده است.
