هپاتیت و کبد چرب الکلی : مکانیسم آسیب – علائم بالینی و شیوه تشخیص و درمان
سوء مصرف الکل شایع‌ترین علت بیماری کبد در جهان غرب است. سوء مصرف الکل موجب ایجاد سه ضایعه مرضی عمده می‌شود که عبارتند از: (۱) کبد چرب؛ (۲) هپاتیت الکلی؛ و (۳) سیروز. این ضایعات همیشه از یکدیگر قابل تفکیک نیستند و ممکن است همگی با هم در یک بیمار وجود داشته باشند. دو ضایعه نخست ممکن است برگشت‌پذیر باشند، اما گاهی از لحاظ بالینی با هپاتیت ویروسی یا بیماری کیسه صفرا و مجاری صفراوی اشتباه می‌شوند. سیروز الکلی در فصل ۴۵ تشریح شده است.
مکانیسم آسیب
مکانیسم‌های آسیب کبد در اثر الکل، پیچیده‌اند. اتانول و متابولیت‌های آن، یعنی استالدئید و نیکوتین آمید آدنین دی‌نوکلثوتیل فسقات (NADP)، اثر سمی مستقیم روی کبد دارند و منجر به تعداد زیادی از اختلالات متابولیکی می‌شوند. القای سیتوکروم CYP2E1) P450) و مسیرهای سیتوکین، به خصوص فاکتور آلفای نکروز تومور ( ) نقش اساسی در آغاز و تداوم آسیب کبدی داشته و موجب ضایعات هپاتیت الکلی می‌شوند.
اثرات سمی الکل بر کبد در بین افراد مختلف تفاوت‌های قابل ملاحظه‌ای را نشان می‌دهد. با این حال، مصرف g ۴۰-۸۰ اتانول در روز در مردها (یک آبجو یا یک نوشابهٔ مخلوط معادل ۱۰ g اتانول دارد) به مدت ۱۰ تا ۱۵ سال با خطر قابل توجه پیدایش بیماری کبد الکلی همراه است؛ البته آستانه پیدایش صدمه در زنان پایین‌تر است. سوء تغذیه ممکن است اثرات سمی الکل بر کبد را تقویت کند، هم‌چنین عوامل ژنتیکی ممکن است در آسیب‌پذیری فرد نقش داشته باشند.
تظاهرات بالینی و آسیب‌شناختی
کبد چرب الکلی ممکن است منجر به بزرگی و حساسیت کبد شود که بطور تصادفی شناسایی می‌گردد. برخی از بیماران به دلیل درد ربع فوقانی راست به پزشک مراجعه می‌کنند. یرقان نادر است. آمینوترانسفرازها معمولاً به میزان خفیفی افزایش یافته‌اند (کمتر از ۵ برابر حد طبیعی). بیوپسی کبد نشان‌دهنده آن است که چربی جایگزین بخش اعظم سلول‌های کبدی موجود در مرکز لوبول یا سراسر لوبول شده است.
هپاتیت الکلی ضایعه به مراتب شدیدتری است که پیش‌آگهی بدتری دارد و وجه مشخصه آن نشانه‌های سه‌گانهٔ بافتی است که عبارتند از: (۱) اجسام مالوری (تجمع داخل سلولی سیتوکراتین‌های ائوزینوفیلی) که معمولاً در نزدیکی یا دور هسته سلول‌های کبدی دیده می‌شوند؛ (۲) ارتشاح لکوسیت‌های پلی مورفونوکلوئر؛ و (۳) پیدایش شبکه‌ای از بافت همبند داخل لوبولی در اطراف سلول‌های کبدی و وریدهای مرکزی (فیروز دور سلولی، دور ونولی، و دور سینوزوئیدی). بیماران دچار این ضایعهٔ بافتی ممکن است بدون علامت باشند و یا بسیار بد حال و دچار نارسایی کبد باشند. بی‌اشتهایی، تهوع، استفراغ، کاهش وزن، و درد شکم، علایم شایع در زمان مراجعه هستند. در ۸۰٪ بیماران دچار هپاتیت الکلی، بزرگی کبد دیده می‌شود و بزرگی طحال در غالب موارد دیده می‌شود. تب شایع است اما احتمال عفونت باکتریایی همراه با تب همیشه باید رد شود زیرا بیماران دچار بیماری کبد الکلی مستعد ابتلا به پنومونی و نیز عفونت مجاری ادراری و حفرهٔ صفاقی هستند. یرقان اغلب وجود دارد و ممکن است با خصوصیات کلستاتیک تشدید شود که در این صورت باید از بیماری مجاری صفراوی افتراق داده شود (فصل ۴۲). ممکن است نشانه‌های پوستی بیماری مزمن کبد از جمله آنژیوم عنکبوتی، اریتم کف دست و ژینکوماستی وجود داشته باشد. بزرگی پاروتید، آتروفی بیضه‌ها و کاهش موی بدن ممکن است در حد بارزی باشند. آسیت و انسفالوپاتی ممکن است وجود داشته باشند که حاکی از بیماری شدید است. تعداد گویچه‌های سفید ممکن است به میزان چشم‌گیری افزایش یابد، در حالی که غلظت آمینوترانسفرازها به میزان مختصری افزایش می‌یابد (بین 200 تا 400 واحد در لیتر) که این وجه افتراق مهم این بیماری از سایر انواع هپاتیت حاد است (در سایر انواع به بالای ۱۰۰۰ می‌رسد). نسبت AST به ALT اغلب بیشتر از ۲ است، بر خلاف هپاتیت ویروسی که در آن آمینوترانسفرازها معمولاً به طور موازی افزایش می‌یابند. طولانی شدن زمان پروترومبین، کاهش آلبومین خون و هیپرگلوبولینمی ممکن است دیده شوند.
تشخیص
شرح حالی مبنی بر مصرف طولانی و مفرط الکل را اغلب به سختی می‌توان از بیماران مبتلا به بیماری کبد الکلی به به دست آورد. با این حال خصوصیات بافتی، بالینی و بیوشیمیایی هپاتیت الکلی، اغلب برای اثبات تشخیص کفایت می‌کند. بیماری کبدی در بسیاری از بیماران مشکوک به مشروب خواری مفرط یا دچار آن ممکن است علل دیگری به غیر از الکل داشته باشد (نظیر هپاتیت ویروسی مزمن). بنابراین، زمانی که به سایر علل بیماری کبدی مشکوک هستیم و مصرف الکل قطعی نیست، بررسی‌های سرولوژیک مناسب و بیوپسی کبد ممکن است برای اثبات تشخیص ضروری باشد.
عوارض و پیش‌آگهی
کبد چرب الکلی پس از قطع مصرف الکل از نظر بافتی کاملاً به حالت طبیعی باز می‌گردد. هپاتیت الکلی هم پس از قطع مصرف الکل می‌تواند به حالت طبیعی بازگردد، اما اغلب یا به سمت سیروز پیشرفت می‌کند (و سیروز ممکن است در زمان نخستین تظاهر بیماری وجود داشته باشد) و یا ظرف مدت کوتاهی به نارسایی کبد و مرگ می‌انجامد. بروز عوارضی نظیر آنسفالوپاتی، آسیت، ایجاد نارسایی در کلیه (سندرم کبدی – کلیوی hepatorenal syndrome) یا خون‌ریزی گوارشی از واریس‌ها جزو عوارض شایع هپاتیت الکلی هستند (فصل ۴۵). بیمارانی که عامل افتراق کبدی (hepatic discriminant function) (DF) آنها بیش از ۳۲ باشد:
(mg/dL) بیلی‌روبین تام + (کنترل زمان پروترومبین به ثانیه) × 4.6 = DF در معرض خطر بالای مرگ و میر هستند.
درمان
کبد چرب و مراحل اولیه هپاتیت الکلی (بدون فیبروز گسترده)، بیماری‌های قابل برگشتی هستند و به همین دلیل، مهم‌ترین اقدام، پرهیز کامل از مصرف الکل است. اساس درمان هپاتیت حاد الکلی، مراقبت حمایتی دقیق است. رژیم پرکالری همراه با ویتامین تکمیلی (به خصوص تیامین) و پروتئین تکمیلی تجویز می‌شود و ممکن است در بیماران شدیداً بی‌اشتها لازم شود غذا با استفاده از لوله بینی – معده به بیمار داده شود. برای برخی از بیمارانی که دچار عفونت، خون‌ریزی گوارشی، یا نارسایی کلیه نبوده، DF آنها بیشتر از ۳۲ است و انسفالوپاتی کبدی دارند ممکن است کورتیکواستروئید مفید باشد. از آنجا که در بیماری‌زایی آسیب کبدی ناشی از الکل دخیل است، استراتژی‌های متعددی برای مهار به عنوان گزینه‌های درمانی مورد بررسی قرار گرفته‌اند. پنتوکسی‌فیلین (آنتاگونیست خوراکی ) در یک کارآزمایی تصادفی شده اثرات مفیدی بر هپاتیت الکلی شدید داشته و با کاهش خطر نارسایی کلیه همراه بوده است. مطالعات اخیر از اینفلکسی‌مب (آنتی‌بادی منوکلونال) و اتانرسپت (etanercep) (مسدود کننده گیرنده، ) در هپاتیت الکلی استفاده کرده‌اند. این بررسی‌ها نشان دهنده افزایش شیوع عفونت‌های شدید و مرگ و میر هستند و به همین دلیل، استفاده از این داروها برای درمان توصیه نمی‌شود.
