بزرگ شدن غده‌های لنفاوی در کودکان چه علت‌هایی دارد و چطور بررسی می‌شود؟
لنفادنوپاتی
بافت لنفاوی به‌تدریج تا بلوغ بزرگ می‌شود و سپس به‌تدریج تحلیل پیدا می‌کند.
غدد لنفاوی در ۴ تا ۸ سالگی به بزرگ‌ترین اندازه طبیعی می‌رسند.
حداکثر قطر طبیعی در غدد لنفاوی نواحی مختلف بدن به‌صورت زیر است:
- غدد لنفاوی اینگوینال: ۱۵ میلی‌متر
- غدد لنفاوی اپی تروکلئار: ۵ میلی‌متر
- غدد لنفاوی سوپراکلاویکولار: ۲ میلی‌متر
/ غدد لنفاوی سایر نواحی: ۱۰ میلی‌متر
قابل‌لمس بودن غدد لنفاوی سوپراکلاویکولار غیرطبیعی است.
به بزرگی غدد لنفاوی لنفادنوپاتی Lymphadenopathy گفته می‌شود. لنفادنوپاتی به دلیل عفونت‌ها، بدخیمی‌ها یا بیماری‌های التهابی ایجاد می‌شود.
بزرگی دو یا چند گروه از غدد لنفاوی غیرمجاور، لنفادنوپاتی ژنرالیزه generalized lymphadenopathy نامیده می‌شود. التهاب حاد یا مزمن غدد لنفاوی، لنفادنیت Lymphadenitis نامیده می‌شود.
ضایعه پوستی در محل ورود باکتری همراه با لنفادنیت ناحیه‌ای Lymphocutaneous syndrome نامیده می‌شود و Cat scratch disease نمونه‌ای از آن است.
لنفانژیت Lymphangitis التهاب کانال‌های لنفاوی زیرپوست است و معمولاً توسط استافیلوکوک اورئوس یا استرپتوکوک گروه A ایجاد می‌شود. لنفادنیت گردنی شایع‌ترین لنفادنیت ناحیه‌ای در کودکان است و فارنژیت ناشی از استرپتوکوک گروه A ، ویروس‌های تنفسی و EBV شایع‌ترین علل آن هستند.
بیماری خراش گربه Cat scratch disease و مایکوباکتری‌های غیرسلی سایر عفونت‌های شایع ایجادکننده لنفادنیت گردنی هستند. بسیاری از موارد لنفادنیت گردنی حاد توسط استافیلوکوک اورئوس ایجاد می‌شود. . لنفادنیت گردنی چرکی در بسیاری موارد توسط استافیلوکوک اورئوس یا استرپتوکوک گروه A ایجاد می‌شود. در این موارد غدد لنفاوی تندرنس متوسط تا شدیدی دارند و پوست روی آنها قرمز و گرم است.
منونوکلئوز عفونی infectious mononucleosis توسط EBV ایجاد می‌شود. گاهی بیماری شبیه منونوکلئوز عفونی توسط عوامل عفونی زیر ایجاد می‌شود:
- سیتومگالوویروس CMV
- توکسوپلاسما
- HIV (سندرم رتروویرال حاد)
- هپاتیت B و C
در عفونت CMV فارنژیت مختصری ایجاد می‌شود و گاهی عفونت تنها با تب تظاهر پیدا می‌کند. در عفونت CMV اسپلنومگالی بارزتر از منونوکلئوز ناشی از EBV است. لنفادنوپاتی گردنی شایع‌ترین تظاهر توکسوپلاسموز اکتسابی است ولی ۱۰ درصد موارد با لنفادنوپاتی گردنی خلفی و خستگی و معمولاً بدون تب قابل‌توجه تظاهر پیدا می‌کنند.
گاهی بیماری التهابی غیرعفونی مانند بیماری کاوازاکی، بیماری سرم Serum sickness، آرتریت روماتویید کودکان JRA یا لوپوس اریتماتوی سیستمیک SLE علت لنفادنوپاتی است.
گاهی واکنش افزایش حساسیتی به داروها به‌ویژه فنی تویین و سایر داروهای ضد صرع، آلوپورینول، ایزونیازید، داروهای ضد تیرویید (متی مازول و PTU) یا پیریمتامین موجب لنفادنوپاتی می‌شود.
اگر کودک خردسالی به‌صورت دوره‌ای هر ماه به مدت چند روز دچار تب، گلودرد، زخم‌های آفتی در دهان و لنفادنوپاتی گردنی شود، بین دوره‌ها سالم باشد و علت مشخصی یافت نشود، سندرم PFAPA مطرح است. سندرم PFAPA از حروف اول تظاهرات زیر ساخته شده است:
- Periodic Fever
- Aphthous stomatitis
- Pharyngitis
- Adenitis
بررسی‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری
شمارش سلول‌های خونی CBC و بررسی مارکرهای التهابی مانند ESR تست‌های آزمایشگاهی اولیه جهت بررسی لنفادنوپاتی ناحیه‌ای هستند.
کشت ضایعات پوستی عفونی و کشت اگزودای حلق نیز توصیه می‌شود.
یافتن استرپتوکوک گروه A در اوروفارنکس مطرح کننده لنفادنیت استرپتوکوکی است، البته این تشخیص را اثبات نمی‌کند. در کودکان دارای علایم و نشانه‌های سیستمیک باکترمی کشت خون نیز انجام می‌شود.
تست‌های سرولوژیک برای EBV و بارتونلا هنسل (در موارد مشکوک) درخواست می‌شود.
بررسی‌های تشخیصی بیشتر برای لنفادنوپاتی براساس یافته‌های شرح‌حال و معاینه فیزیکی انجام می‌شود و برخی از آنها عبارتند از:
- رادیوگرافی قفس سینه CXR
- کشت گلو
- تیتر ASO
- تست سرولوژیک برای CMV، توکسوپلاسما، سیفیلیس، تولارمی یا بروسلوز
- تست غربالگری سل
غربالگری سل با یکی از تست‌های زیر انجام می‌شود:
- Tuberculin skin test (PPD)
- Interferon gamma release assay (IGRA)
عفونت با مایکوباکتریوم‌های آتیپیک نیز ممکن است موجب مثبت شدن تست PPD و تست ارزیابی آزاد شدن اینترفرون گاما (IGRA) شود.
در لنفادنیت گردنی حاد اگر غده لنفاوی متموج (actuant) باشد، به‌ویژه با قطر بیش از ۳ سانتی‌متر یا در صورت عدم پاسخ به درمان آنتی‌بیوتیکی، آسپیراسیون اندیکاسیون دارد.
سونوگرافی و CT اسکن در تعیین وسعت لنفادنوپاتی و چرکی شدن و تشکیل آبسه کمک‌کننده هستند.
چرک آسپیره شده با کمک اسمیر رنگ‌آمیزی شده با گرم و اسیدفاست و کشت از نظر باکتری‌های هوازی، بی‌هوازی و مایکوباکتریوم بررسی می‌گردد. در موارد مشکوک به لنفوم بیوپسی توصیه می‌شود.
در کودکان بیشتر موارد لنفادنوپاتی گردنی که بدون نشانه‌های التهاب حاد است، خودبه‌خود بهبود می‌یابد. پیشرفت به سمت لنفادنیت یا بروز لنفادنوپاتی ژنرالیزه نیاز به ارزیابی بیشتر دارد.
در کودکان دچار لنفادنیت گردنی حاد، که علت مشخصی ندارد، درمان تجربی با آنتی‌بیوتیک مؤثر بر استافیلوکوک اورئوس و استرپتوکوک گروه A انجام می‌شود.
در صورت عدم پاسخ بالینی در عرض ۴۸ تا ۷۲ ساعت، بررسی آزمایشگاهی بیشتر و بیوپسی اکسیزیونال و کشت انجام می‌شود. بهتر است بیوپسی غده لنفاوی به شکل excisional biopsy انجام شود.
خارج کردن غدد لنفاوی به شکل اکسیزیونال موجب بهبود لنفادنیت ناشی از مایکوباکتریوم‌های آتیپیک می‌شود. بررسی‌های زیر بر روی نمونه بیوپسی انجام می‌شود:
- بررسی هیستوپاتولوژیک
- بررسی اسمیر با رنگ‌آمیزی گرم و اسیدفاست
- بررسی اسمیر با گیمسا
- بررسی اسمیر با Methenamine silver (برای بررسی قارچ‌ها)
- بررسی اسمیر با Warthin – Starry silver (برای بررسی بارتونلا)
درمان
در کودکان لنفادنوپاتی گردنی بدون نشانه‌های التهاب حاد اغلب خودبه‌خود در عرض ۲ تا ۳ هفته بهبود می‌یابد و نیاز به درمان خاصی ندارد.
لنفادنیت گردنی بدون علت مشخص با آنتی‌بیوتیک تجربی مؤثر بر استافیلوکوک اورئوس و استرپتوکوک گروه A مانند کلوکساسیلین یا سفالوسپورین نسل اول مانند سفالکسین یا سفازولین درمان می‌شود.
در موارد زیر کلیندامایسین داروی مناسبی است:
- سابقه آلرژی به آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام
- موارد مشکوک به استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین MRSA
درصورتی‌که بیمار در عرض ۴۸ تا ۷۲ ساعت به درمان آنتی‌بیوتیکی پاسخ ندهد، بررسی آزمایشگاهی بیشتر و بیوپسی اکسیزیونال و کشت توصیه می‌شود.
آبسه ناشی از لنفادنیت گردنی از طریق انسیزیون و درناژ همراه با تجویز آنتی‌بیوتیک درمان می‌شود.
