آزمایش‌هایی که برای ارزیابی سلامت و تعیین بیماری‌های کلیه انجام می‌شوند

آسان‌ترین شیوهٔ محاسبهٔ تقریبی میزان پالایش گلومرولی (GFR)، از طریق اندازه‌گیری غلظت کراتی‌نین (cratinine) و نیتروژن اوره خون (BUN) انجام می‌شود. کراتی‌نین، متابولیت کراتین (creatine) است و کراتین یکی از اجزای اصلی عضله محسوب می‌شود. در هر فرد میزان تولید روزانه کراتی‌نین ثابت و تابع تودهٔ عضلات اسکلتی است. کراتی‌نین تقریباً به طور کامل از طریق پالایش گلومرولی دفع می‌شود و از غلظت آن در سرم به عنوان شاخص کارکرد کلیه استفاده می‌شود. محدودهٔ طبیعی غلظت کراتی‌نین سرم dL/mg3/1 ـ ۸/۰ در مردان و dL/mg1/1 ـ ۶/۰ در زنان است. در زنان و سالمندان به دلیل حجم عضلانی کمتر میزان تولید کراتی‌نین پایین‌تر و درنتیجه میزان کراتی‌نین سرم در حد کمتری است. با این حال، بودن کراتی‌نین در محدوده طبیعی، الزاماً به معنای کارکرد طبیعی کلیه نیست. برای مثال، در بیماری که کراتی‌نین وی زا dL/mg6/0 به dL/mg2/1 افزایش یافته است، علیرغم آن که میزان کراتی‌نین هنوز در محدوده طبیعی است اما GFR 50% کاهش یافته است. برخی داروها نظیر سایمتیدین، تری‌متوپریم، تریامترن و آمیلوراید ممکن است در دفع کراتی‌نین تداخل کنند و سبب افزایش کاذب میزان کراتی‌نین سرم شوند.

غلظت نیتروژن اوره خون (BUN) اغلب همراه با غلظت کراتی‌نین سرم به عنوان مقیاسی از کار کلیه به کار می‌رود. اوره محصول نهایی اصلی متابولیسم پروتئین است و تولید آن بازتاب مصرف پروتئین در رژیم غذایی و سرعت کاتابولیسم پروتئین است. اوره از طریق پالایش گلومرولی دفع می‌شود، اما مقدار قابل ملاحظه‌ای از آن در طول لوله بازجذب می‌شود (بخصوص در حالات ولع سدیم نظیر کاهش حجم). درنتیجه، ممکن است میزان نیتروژن اورهٔ خون برحسب حجم مایع خارج سلولی تغییر کند، در حالی که غلظت کراتی‌نین سرم وابستگی کمتری به وضعیت حجم دارد. گرچه کراتی‌نین سرم نیز در وضعیت‌های ولع سدیم (که ازوتمی پیش‌کلیوی نامیده می‌شود) تا حدودی افزایش پیدا می‌کند. معمولاً نسبت غلظت نیتروژن اوره به کراتی‌نین در سرم ۱۰ به ۱ است. در بسیاری از حالات بالینی این نسبت افزایش می‌یابد (جدول ۱ ـ ۲۷).

جدول ۱ ـ ۲۷٫ عوامل مؤثر بر میزان نیتروژن اوره خون که مستقل از کار کلیه عمل می‌کنند.
افزایش نامتناسب نیتروژن اوره خون

کاهش حجم

خونریزی گوارشی

داروهای کورتیکواستروئید یاسیتوتوکسیک

رژیم غذایی غنی از پروتئین

اوروپاتی انسدادی

سپسیس

حالات کاتابولیک

تخریب بافت

کاهش نامتناسب نیتروژن اوره خون

رژیم غذایی کم پروتئین

بیماری کبدی

به دلیل محدودیت اندازه‌گیری Cr و BUN به تنهایی در تخمین عملکرد کلیه، بنیاد ملی کلیه (NKF) و برنامهٔ کیفی فرجام بیماری‌های کلیوی (DOQI/K)، (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) دستورالعمل‌های برای طبابت بالینی ارائه کرده‌اند که اندازه‌گیری میزان پاکسازی کراتی‌نین (CCr) را برای تخمین GFR توصیه می‌کنند (به سایت اینترنتی www.kdoqi.org مراجعه نمایید).CCr را می‌توان از طریق جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته، از طریق محاسبه توسط فرمول کوکرافت ـ گالت (Covkraft – Gault) یا از طریق فرمول اصلاح رژیم در بیماری کلیه (MDRD) به دست آورد (جدول ۲ ـ ۲۷). دو خطای عمده که صحت اندازه‌گیری CCr را در نمونه‌های ادرار ۲۴ ساعته محدود می‌کنند عباتند از: (۱) افزایش ترشح کراتی‌نین و (۲) جمع‌آوری ناقص ادرار. در افراد با کلیه‌های طبیعی، تقریباً ۱۰% کراتی‌نین توسط لوله‌های نزدیک در ادرار ترشح می‌شود و این نسبت ممکن است در موارد بیماری کلیوی افزایش یابد و موجب تخمین زدن GFR بیش از میزان واقعی آن شود. بنابراین، دستورالعمل‌های طبابت بالینی DOQI/KNKF، استفاده از معادلات ریاضی را به جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته برای اندازه‌گیری CCr جهت تخمین GFR ترجیح می‌دهند.

جدول ۲ ـ ۲۷٫ محاسبه میزان پاکسازی کراتی‌نین
نمونهٔ ادرار ۲۴ ساعته

در این فرمول

 = میزان پاکسازی کراتی‌نین (min/mL)

 = کراتی‌نین ادرار (dL/mg)

V= حجم ادرار (min/mL) (در مورد ادرار ۲۴ ساعته: تقسیم بر ۱۴۴۰ می‌شود)

 = کراتی‌نین پلاسما (dL/mg)

فرمول کوکرافت ـ گالت

 = (۱۴۰ ـ سن برحسب سال) × (متوسط وزن بدن برحسب kg)

 = کراتی‌نین سرم برحسب میلی‌گرم در دسی‌لیتر × ۷۲

در زنان، عدد نهایی را در ۸۵/۰ ضرب نمایید.

فرمول تغییر رژیم غذایی در بیماری کلیوی

(اگر آفریقایی ـ آمریکایی باشد)

۲۱۲/۱ × سن × ۱۵۴/۱ ـ (Cr) × ۱۸۶ = GFR

(اگر خانم باشد) ۷۴۲/۰ ×

محدوده طبیعی ۹۵ تا ۱۰۵ میلی‌لیتر بر ۷۵/۱ مترمربع در دقیقه

اخیراً، سیستانین C (cystatin C)، به عنوان یک شاخص معتبر در تخمین عملکرد کلیه مطرح شده است. سیستاتین C، یک پروتئاز سیستئینی است که توسط تمام سلول‌های هسته‌دار تولید می‌شود. این ماده وارد خون می‌شود و سپس به طور کامل توسط گلومرول پالایش می‌گردد. سیستانین C تحت تأثیر عواملی که تودهٔ عضلانی را تغییر می‌دهند مانند جنسیت، سن و بیماری‌های مزمن (مانند سرطان، بیماری کبدی) قرار نمی‌گیرد و ممکن است از کراتی‌نین در تخمین GFR، قابل اعتمادتر باشد. با این حال، هنوز از این ماده به طور فراگیر استفاده نمی‌شود و آیندهٔ استفاده از آن در ارزیابی عملکرد کلیه، روشن نیست.

کارکرد لوله‌های کلیه (renal tubular function) با آزمون‌هایی ارزیابی می‌شود که توانایی کلیه برای حفظ توازن آب و نمک و تعادل اسید ـ باز را می‌سنجند. حداکثر قدرت تغلیظ ادرار را می‌توان با آزمون محرومیت از آب (water deprivation test) سنجید. در موارد پرادراری که احتمال اختلال قدرت تغلیظ ادرار وجود دارد، تجویز ۵ واحد وازوپرسین آبکی در زمانی که اسمولالیته ادرار در حالت پایدار است، امکان آن را فراهم می‌کند که دیابت بی‌مزه (diabetes insipidus) مرکزی از دیابت بی‌مزه کلیوی افتراق داده می‌شود. در چنین حالتی اسمولالیته ادرار در بیمار دچار دیابت بی‌مزه مرکزی دوبرابر می‌شود اما در دیابت بی‌مزه کلیوی اسمولالیته ادرار تغییری نمی‌کند و ادرار غلیظ‌تر نمی‌شود.

کسر دفعی (fractional excretion) مواد محلول مختلف در ادرار اطلاعات مفیدی دربارهٔ وضعیت بازجذب مواد محلول از لوله نسبت به GFR آن به دست می‌دهد. کسر دفعی سدیم (FeNa)، یا کلر (FeCl) کسری از سدیم (یا کلر) پالایش شده در گلومرول است که سرانجام در ادرار دفع می‌شود (جدول ۳ ـ ۲۷). بیشترین فایدهٔ تعیین کسر دفعی سدیم و کلر، در تخیص افتراقی نارسایی حاد الیگوریک کلیه است. توجه داشته باشید که FeNa را می‌توان از روی نمونه‌های بسیار ککوچک محاسبه کرد، زیرا مقادیر حجمی در صورت و مخرج کسر، یکدیگر را خنثی می‌کنند. میزان FeNa کمتر از ۱%، حاکی از نارسایی پی‌کلیوی (پره‌رنال) نظیر کاه حجم است، درحالی که مقادیر بالاتر از ۳% با بیماری‌های پارانشیمی کلیه نظیر نکروز لوله‌ای حاد (acute tubulr necrosis) یا نفریت بینابینی (interstitial nephritis) مطابقت دارد. در عین حال، در بیماران دچار بیماری گلومرولی حاد، یا نارسایی حاد کلیویِ ناشی از مواد حاجب، FeNa ممکن است کمتر از ۱% باشد. در بیماران دچار استفراغ مداوم، آلکالوز متابولیک، منجر به افزایش سدیم ادرار می‌شود و درنتیجه کاهش حجم ممکن است با مقادیر بالای FeNa همراه باشد. در بیماران مبتلا به استفراغ مقاوم به طور بارز غلظت کلر ادرار پایین بوده و شاخص دقیقی از کاهش حجم می‌باشد.

جدول ۳ ـ ۲۷٫ محاسبه کسر دفعی سدیم
کسر دفعی سدیم (FeNa) = میزانی از سدیم پالایش شده در گلومرول که نهایتاً در ادرار دفع می‌شود.

FeNa = پاکسازی کراتین‌نین / پاکسازی سدیم

(UCr / PCr) / (PNa / UNa) = FeNa

در اینجا PNa = سدیم پلاسما (میلی اکی‌والان در لیتر)

PCr = کراتی‌نین پلاسما (میلی‌گرم در دسی‌لیتر)

UNa = سدیم ادرار (میلی اکی‌والان در لیتر)

UCr = کراتی‌نین ادرار (میلی‌گرم در دسی‌لیتر)

اسیدی کردن ادرار یکی از کارهای مهم توبول است که با اندازه‌گیری pH ادرار می‌توان آن را ارزیابی کرد. در صورت وجود اسیدوز سیستمیک (pH شریانی کمتر از ۳/۷) pH ادرار باید کمتر از ۳/۵ باشد. اسیدی نشدن ادرار در زمانی که اسیدوز سیستمیک وجود دارد، اسیدوز توبولی کلیویِ دیستال را مطرح می‌کند. در بیماران مبتلا به اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک می‌توان از شکاف آنیونی ادرار (UCl +UK + UNa) برای افتراق علل خارج کلیوی از علل کلیوی اسیدوز استفاده کرد. شکاف آنیونی منفی ادرار در علل خارج کلیوی مثل از دست دادن بی‌کربنات در اسهال دیده می‌شود.

افراد طبیعی در طول ۲۴ ساعت کمتر از mg150 پروتئین دفع می‌کنند. غشای پایهٔ گلومرولی به عنوان سد مؤثری در برابر عبور پروتئین‌های با وزن مولکولی بالا مانند آلبومین عمل می‌کند و توبول‌های کلیه قادرند مقادیر جزیی پروتئین پالایش شده را بازجذب کنند. در افراد دچار بیماری‌های تب‌دار یا به دنبال ورزش‌های سنگین ممکن است پروتئینوری به صورت موقتی افزایش یابد. پروتئینوری وضعیتی (posturalor orthostatic proteinuria) یک بیماری خوش‌خیم است. در صورتی که ادرار شبانه، که بیمار در حالت طاقباز است جمع‌آوری شود و فاقد پروتئین باشد تشخیص پروتئینوری وضعیتی به اثبات می‌رسد. پروتئینوری مداوم تقریباً همواره حاکی از بیماری کلیوی است. در بیماری‌هایی مثل نارسایی قلبی شدید و احتمالاً چاقی مرضی که همراه با افزایش قابل توجه فشارهای ورید مرکزی هستند اغلب مقداری پروتئینوری در غیاب پاتولوژی گلومرولی چشمگیر دیده می‌شود؛ با این حال در مبتلایان به بیماری کلیوی زمینه‌ای چنین وضعیت‌هایی اغلب باعث تشدید مقدار پروتئینوری می‌شوند. پروتئینوری را می‌توان یا از طریق جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته یا نسبت پروتئین ادرار به کراتی‌نین ادرار (Cr/Upro) یک نمونهٔ تصادفی ادرار به طور کمّی سنجید. برای مثال، نسبت پروتئین به کراتی‌نین ادرار برای «۱» در یک نمونهٔ ادرار تصادفی، معادل g0/1 پروتئینوری در روز است. به دلیل محدودیت‌های جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته که قبلاً در مورد آن بحث شد، دستورالعمل‌های طبابت بالینی DOQI/NKF K، توصیه می‌کنند برای اندازه‌گیری کمی میزان پروتئینوری، از روش Cr/Upro استفاده شود. افرادی که بیش از g5/3 پروتئین در روز دفع می‌کنند به جز موارد نادر، مبتلا به بیماری گلومرولی می‌باشند. پروتئینوری کمتر از g5/3 را می‌توان در بیماران مبتلا به بیماری گلومرولی و لوله‌ای (توبولی) مشاهده کرد. در افراد بدون پروتئینوری آشکار در آزمایش تجزیهٔ ادرار ولی مبتلا به بیماری‌های همراه با درگیری کلیوی مانند دیابت ملیتوس، تشخیص زودرس آسیب زمینه‌ای کلیه از طریق اندازه‌گیری میزان میکروآلبومینوری، امکان‌پذیر است. میکروآلبومینوری، عبارت است از دفع ۲۴ ساعتهٔ mg30 ـ ۳۰ آلبومین و با پیشرفت بیماری کلیوی و میزان بالاتر عوارض و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های قلبی در بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس و فشارخون بالا همراهی دارد.

تجزیهٔ ادرار

تجزیهٔ ادرار (urinalysis) روشی ساده، غیرتهاجمی و کم هزینه برای شناسایی بیماری‌های کلیوی است. نمونهٔ ادرار که با رعایت نکات بهداشتی هنگام ادرار کردن گرفته شده است باید سریعاً با روش‌های شیمیایی و میکروسکوپی بررسی شود. رنگ ادرار طبیعی بسته به غلظت رنگدانه اوروکروم از تقریباً بی‌رنگ تا زرد پررنگ متفاوت است. رنگ غیرطبیعی ادرار، ممکن است نشانه‌ای از بیماری یا بیانگر وجود یک عفونت، رنگدانه، دارو یا مادهٔ رنگی باشد. وجود گویچه‌های قرمز خون یا میوگلوبین اغلب موجب می‌شود ادرار به رنگ قرمز یا دودی درآید. کدر شدن ادرار زمانی روی می‌دهد که غلظت بالایی از گویچه‌های سفید وجود داشته باشد (پیوری) یا فسفات‌های آمورف در ادرار قلیایی رسوب کرده باشند.

ارزیابی شیمیایی ادرار با نوار مخصوص سنجش (dipstick) انجام می‌شود؛ این نوارر پلاستیکی حاوی معرف‌های گوناگونی است که می‌توانند pH، پروتئین، هموگلوبین، گلوکز، کتون‌ها، لکوسیت استراز، و نیتریت را در ادرار شناسایی کنند. این آزمون یک سنجش نیمه کمی به حساب می‌آید و براساس تغییر رنگ در نوارهای مختلف معرف، میزان ماده شیمیایی را در ادرار تخمین می‌زند. نوار سنجش نمی‌تواند تمام پروتئین‌های ادراری را شناسایی کند، این روش فقط می‌تواند آلبومین را شناسایی کند ولی با آن نمی‌توان ایمونوگلوبین‌ها یا پروتئین‌های لوله‌ای (موکوپروتئین تام هورسفال «Tamm – Horsfall») را شناسایی کرد. عین روش نوار سنجش این است که با آن نمی‌توان ایمونوگلوبولین‌های زنجیرهٔ سبک یا پروتئین‌های بنس جونز (Bence Jones) (که در ملیوم مولتیپل ترشح می‌شوند) را شناسایی نمود. آزمون اسید سولفوسالیسیلیک روش دیگری است که از طریق پدیدهٔ رسوب‌گذاری می‌تواند تمامی پروتئین‌های ادرار را شناسایی کند. ادرار بسیار غلیظ ممکن است مقدار پروتئین جزئی تا ۱+ یعنی در حد ۱۰ تا ۳۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر در یک فرد طبیعی نشان دهد. وجود خون در ادرار غیرطبیعی است و عموماً نشانهٔ وجود گویچه‌های قرمز سالم است. کشف خون با نوار سنجش در مواقعی که نمی‌توان گویچه‌های قرمز خون را در رسوب ادراری مشاهده کرد ناشی از هموگلوبین یا میوگلوبین (اغلب همراه با رابدومیولیز) است. لکوسیت استراز و نیتریت‌ها معمولاً در موارد عفونت مثبت می‌شوند. با این وجود نتیجهٔ منفی، عفونت را رد نمی‌کند.

بررسی میکروسکوپی رسوبی ادراری به منظور شناسایی اجزایی سلولی، قالب‌ها (cast)، بلورها و میکروارگانیسم‌ها انجام می‌شود (جدول ۴ ـ ۲۷) (شکل ۳ ـ ۲۷ تارنما). هماچوری میکروسکوپی طبق تعریف عبارت است از وجود بی از دو گویچهٔ قرمز خون در نمونهٔ ادرار سانترویفوژ شده که در میدان میکروسکوپی با درشت‌نمایی زیاد دیده می‌شود. گویچه‌های سرخ با منشأ گلومرول، معمولاً تغییر شکل یافته (دیس مورفیک) هستند در حالیکه گویچه‌های سرخ غیرگلومرولی از نظر اندازه و شکل، همانند هم‌اند. پیوری عبارت است از وجود بیش از چهار گویچهٔ سفید در میدان میکروسکوپی با درشت‌نمایی زیاد. وجود پیوری حاکی از عفونت یا التهاب دستگاه ادراری است. پیوری استریل (کشف منفی در حضور پیوری) مطرح‌کنندهٔ تشخیص پروستاتیت، اورترتی مزمن، سل کلیوی، سنگ‌های کلیوی، نکروز پاپیلاری یا نفریت بینابینی است. یک آزمون اختصاصی‌تر برای تشخیص نفریت بینابینی، اثبات وجود ائوزینوفیلوری از طریق رنگ‌آمیزی ایت یا هانسل (Hansel ‘sstain) است. با این حال برخی عفونت‌های خاص نیز می‌توانند موجب ائوزینوفیلوری شوند. به علاوه نبود ائوزینوفیل در ادرار ردکنندهٔ تشخیص نفریت بینابینی نیست. سلول‌های اپی‌تلیال لوله‌ها، بزرگ و دارای هسته‌های واضحی هستند و اغلب در نکروز لوله‌ایحاد، گلومرولونفریت یا پیلونفریت دیده می‌شوند. منشأ سلول‌های اپی‌تلیال رسوب ادراری، ممکن است هر نقطه از مجاری ادرار از سطح لگنچه تا پیشابراه باشد. سلول‌های توبولی کلیه که چریبی را جذب کرده‌اند اجسام چربی بیضوی نامیده می‌شوند. قطرات آزاد چربی در ادرار، معمولاً با پروتئینوری شدید همراه است.

قالب‌های ادراری، ساختمان‌های استوانه‌ای شکلی هستند که از رسوب داخل لوله‌ای پروتئین تام هورسفال بوجود می‌آیند. وجود گویچه‌های سفید یا قرمز خون در قالب‌ها، بیماری التهابی پارانشیم کلیه را مطرح می‌کند. قالب‌های گویچه‌های قرمز خون اغلب حاکی از وجود ضایعهٔ تکثیری گلومرول هستند اما ممکن است در نفریت بینابینی حاد توبولی کمک می‌کند. وجود قالب‌های لکوسیت در بیمار دچار عفونت دستگاه ادراری، بیشتر نشانهٔ پیلونفریت است تا عفونت قسمت تحتانی مجاری ادراری. قالب‌های لکوسیت ممکن است در نفریت بینابینی و به میزان کمتر دز گلومرولونفریت دیده شوند. قالب‌های سلولی مخلوط هنگامی دیده می‌شوند که حاوی هر دو سلول گویچهٔ سرخ و سفید باشند و اغلب اوقات در نفریت بینابینی حاد دیده می‌شوند.

بلورهای اگزالات کلسیم (شبیه پاکت) و اسید اوریک (لوزی شکل) که در ادرار اسیدی دیده می‌شوند، در غیاب علائم اختصاصی اهمیت بالینی ناچیزی دارند. وجود بلورهای سیستین (به شکل حلقه بنزن) در ادرار حاکی از بیماری نادر سیستینوری است. بلورهای فسفات سه گانه (شبیه درپوش تابوت) ممکن است در ادرار قلیایی دیده شوند. وجود باکتری در نمونهٔ سانتریفوژ نشده قابل توجه است و نشانهٔ احتمالی عفوننت دستگاه ادراری است.

دیدگاه خود را با ما اشتراک بگذارید:

ایمیل شما نزد ما محفوظ است و از آن تنها برای پاسخگویی احتمالی استفاده می‌شود و در سایت درج نخواهد شد.
نوشتن نام و ایمیل ضروری است. اما لازم نیست که کادر نشانی وب‌سایت پر شود.
لطفا تنها در مورد همین نوشته اظهار نظر بفرمایید و اگر درخواست و فرمایش دیگری دارید، از طریق فرم تماس مطرح کنید.