سندرم‌های اسیدوز توبولی کلیوی

امروزه سه سندرم اصلی اسیدوز توبولی کلیوی (renal tubular acidosis) را برمی‌شمارند. دربارهٔ این سندرم‌ها بعداً بحث می‌شود.

سندرم‌های اسیدوز توبولی کلیوی پروگزیمال

RTA پروگزیمال ممکن است یک اختلال مجزا بوده یا بخشی از سندرم فانکونی کامل (Fanconi) باشد؛ در این سندرم، گیلکزاوری، آمینواسیداوری و فسفات اوری نیز وجود دارند. در RTA پروگزیمال، آستانهٔ HCO^–₃ از L/mM25 به حدود L/mM20 ـ 18 کاهش می‌یابد (شکل 9 ـ 28). بنابراین در هر نوبت، حدود mEq900 ـ 850، بی‌کربنات از دست می‌رود.

RTA پروگزیمال در یکسری بیماری‌های سیستمیک، بخصوص بیماری ویلسون، سیستین‌اوری، و گاموپاتی‌ها مخصوصاً بیماری زنجیره سبک و نیز پیوند کلیه رخ می‌دهد. این اختلال ممکن است ناشی از نقایص مولکولی نیز باشد. تقایص مولکولی اصلی که تاکنون شناخته شده‌اند به شرح زیر است:

• جهش در ژن کربنیک آنهیدراز II که بیان ژنی (expression) آن را کاهش می‌دهد یک سندرم اتوزومی مغلوب است که ویژگی‌های آن شامل استئوپروز، کلسیفیکاسیون مغزی، و عقب‌ماندگی ذهنی می‌باشند.
• جهش در ژن SCLC4A4b که انتقال‌دهندهٔ سدیم ـ بی‌کربنات را که در غشای قاعده‌ای ـ جانبی واقع است، رمزگذاری می‌کند. این بیماری نیز اتوزوم مغلوب است و مشخصهٔ آن، گلوکوم، کاتاراکت، کراتوپاتی نواری (band keratopathy) و کندی روانی ـ حرکتی (psychomotor retardation) است.
• جهش در ژن SLC9A3 که پروتئین انتقال‌دهندهٔ NHE3 را که در غشای مجرایی واقع است، رمزگذاری می‌کند.
• سندرم فانکونی کامل در اثر نقص در تولید ATP در توبول پروگزیمال است، که باعث کاهش فعالیت پمپ K⁺ATPase- Na⁺ در غشای قاعده‌ای‌ـ جانبی می‌شود. این اختلال درنتیجهٔ کاهش شدید فسفات، و نیز عدم تحمل ارثی فروکتوز نیز روی می‌دهد.

هدف درمان، افزایش بازجذب بی‌کربنات در لولهٔ نزدیک از طریق کاهش ECF است. این کاهش، اکثراً از طریق محدودیت مصرف نمک به دست می‌آید. تلاش برای افزایش غلظت بی‌کربنات سرم از طریق مصرف خوراکی بی‌کربنات، اثری عکس دارد زیرا حجم مایع خارج سلولی را بالا می‌برد، دفع بی‌کربنات در ادرار را زیاد می‌کند و منجر به دفع پتاسیم و فسفات از ادرار و در نتیجه، هیپوکالمی و هیپوفسفاتمی می‌شود. مصرف پتاسیم به صورت مکمل جهت تصحیح هیپوکالمی، غالباً لازم است.

سندرم‌های اسیدوز توبولی کلیه همراه با هیپرکالمی

این گروه عمدهٔ دوم از RTA، از نظر نظری توسط نقائص عملکرد سلول‌های اصلی (principal cell) ایجاد می‌شوند و سه شکل بالینی دارند. هیپوآلدوسترونیسم کاذب نوع I، یک اختلال ارثی اتوزومی مغلوب است که مشخصهٔ آن، هیپرکالمی، اتلاف سدیم و کاهش رشد (failure to thrive) است. آلدوسترون سرم بالاست و تجویز مینرالوکورتیکوئیدها فایده‌ای ندارد. در این اختلال، نوع کوتاه شده‌ای از کانال اپی‌تلیومی سدیم (ENaC) همراه با کاهش فعالیت و اتلاف شدید سدیم یافت شده است. و از طریق مصرف خوراکی مقادیر بسیار زیاد سدیم درمان می‌شود. مشخصهٔ نوع دوم که هیپرتانسیون هیپرکالمیک فامیلی یا سندرم گوردون نامیده می‌شود، هیپرکالمی و ولع نسبت به سدیم است که غالباً با پایین بودن میزان رنین و هیپرتانسیون خفیف همراه می‌باشد. این بیماری به مدرهای قوس هنله و محدودیت مصرف سدیم، پاسخ می‌دهد.

سندرم گوردون به مدرهای تیازیدی ـ که هم‌انتقال‌دهندهٔ سدیم ـ کلر (NCC) در لولهٔ دور را مهار می‌کنند ـ نیز پاسخ می‌دهد. این نوع از اسیدوز توبولی هیپرکالمیک کلیه، توسط جهش کاهندهٔ عملکرد در WNK-4 (فاقد لیزین) ایجاد می‌شود. این ژن، عملکرد NCC را مهار می‌کند. بنابراین، فعالیت NCC، افزایش و میزان رسیدن سدیم به مجرای جمع‌کننده کاهش می‌یابد و منجر به کاهش جریان و دفع پتاسیم به واسطهٔ ولتاژ می‌گردد. به دلیل افزایش بازجذب سدیم در لولهٔ دور، هیپرکلسیوری قابل ملاحظه‌ای وجود دارد و نفروکلسینوز رخ می‌دهد.

نوع سوم از اسیدوز توبولی هیپرکالمیک کلیه، یک بیماری اکتسابی است که غالباً با فیبروز بینابینی همراه می‌باشد. در این نوع، سطح آلدوسترون و رنین سرم حتی در حضور هیپرکالمی، پایین است. علت این نقص در ترشح آلدوسترون و پاسخ‌دهی به تجویز مینرالو ـ کورتیکوئیدها، مشخص نیست ولی احتمال وجود نقایصی در عملکرد سلول اصلی وجود دارد. این بیماری، به طور نسبی به فوروزماید و آزاد کردن همراه با احتیاط مصرف نمک (بدون ایجاد فشار خون بالا)، پاسخ می‌دهد.

سومین گروه عمدهٔ اسیدوز توبولی کلیه، نوع محدود به شیب (gradient – limited) نام دارد و به نظر می‌رسد علت پیدایش آن، نقص در عملکرد مجرای جمع‌کنندهٔ مدولای خارجی باشد. نقل و انتقال سلول اصلی و سلول اینترکاله هر دو دچار نقص می‌باشند. مشخصهٔ این بیماری، یک نقص ثابت در دفع بی‌کربنات (ظاهراً بدون آستانهٔ دفعی) (شکل 10 ـ 28) و دفع مداوم ادرار قلیایی است. این بیماری بیش از همه، ناشی از یک نقص ارثی در فعالیت هیدروژن ـ ATPase یا پتاسیم ـ هیدروژن ـ ATPase است. آسیب اکتسابی به مورد دوم، می‌تواند در بیماری‌های خودایمنی (شایع‌تر از همه، سندرم شیوگرن) نیز رخ می‌دهد. این آسیب در بیماری سلولی داسی و هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه (وقتی با آسیب بافت بینابینی کلیه همراهند) نیز دیده می‌شود. داروهایی مانند آمفوتریسین و لیتیم نیز ممکن است منجر به آسیب شوند. تصور می شود عملکرد مختل معاوضه‌کنندهٔ کلر ـ بی‌کربنات نوع III نیز مسئول ایجاد موارد منفرد باشد زیرا جهش‌هایی در ژن AEI (که این پروتئین را رمزگذاری می‌کند) پیدا شده‌اند. ممکن است جهش‌های متعدد نیز در ژن AEI رخ دهند و در چنین مواردی اسیدوز توبولی کلیه با اولواسیتوز همراه خواهد بود.

در تمام موارد اسیدوز توبولی دیستال کلیهٔ محدود به شیب، اسیدوز هیپرکلرمیک ایجاد می‌شود و پس از آن به دلیل اتلاف سدیم، هیپرآلدوسترونیسم ثانویه رخ می‌دهد که به نوبهٔ خود منجر به تخلیهٔ پتاسیم می‌گردد. در کودکان، این سندرم موجب مختل شدن رشد می‌شود و ممکن است با فلج عضلانی هیپرکالمیک، هیپرکلسیوری و ایجاد نفروکلسینوز همراه باشد. درمان شامل جایگزین کردن بی‌کربنات و نیز پتاسیم است. خصوصاً در کودکان، ممکن است برای اطمینان پیدا کردن از رشد طبیعی، به مقادیر بالای بی‌کربنات نیاز باشد. ممکن است اسیدوز توبولی دیستال کلیه توسط دفع پایین سیترات در ادرار نیز عارضه‌دار می‌شود که منجر به نفروکلسینوز شدید می‌گردد.