10 حقیقت مهم درباره زندگی نباتی و وضعیت نباتی پایدار | Persistent Vegetative State (PVS)

۶ خرداد ۱۳۹۷آخرین بروزرسانی: ۱۹ اسفند ۱۴۰۳

زمان تقریبی مطالعه 7 دقیقه

۱- زندگی نباتی با کما تفاوت دارد

بسیاری از افراد زندگی نباتی (Persistent Vegetative State – PVS) را با کما (Coma) اشتباه می‌گیرند، اما این دو وضعیت تفاوت‌های اساسی دارند. در کما، بیمار کاملاً بیهوش است و هیچ نشانه‌ای از بیداری ندارد، اما در زندگی نباتی، فرد ظاهراً بیدار است اما هوشیاری ندارد. در وضعیت نباتی، بیمار ممکن است چشم‌های خود را باز کند و حرکاتی مانند بلع یا واکنش‌های خودکار داشته باشد، اما قادر به درک محیط اطراف خود نیست. در حالی که بیماران در کما به تحریکات خارجی واکنشی نشان نمی‌دهند، افراد در وضعیت نباتی ممکن است واکنش‌های غیرارادی مانند حرکت چشم یا حتی واکنش‌های چهره‌ای داشته باشند. برخلاف افراد در کما، بیماران در وضعیت نباتی چرخه خواب و بیداری دارند، اما این بیداری بدون آگاهی است. آزمایش‌های تصویربرداری مغزی مانند MRI و EEG می‌توانند تفاوت بین این دو وضعیت را نشان دهند. اگرچه برخی بیماران از کما خارج شده و هوشیاری خود را بازیابی می‌کنند، اما در بسیاری از موارد، وضعیت نباتی پایدار ادامه پیدا می‌کند. تشخیص دقیق بین این دو وضعیت برای تعیین مسیر درمانی و تصمیمات پزشکی حیاتی است.

۲- بیماران در وضعیت نباتی پایدار می‌توانند حرکات غیرارادی داشته باشند

برخلاف تصور رایج، بیماران در وضعیت نباتی ممکن است حرکات غیرارادی انجام دهند که می‌تواند به اشتباه به عنوان نشانه‌ای از بهبودی تفسیر شود. حرکات دهانی مانند مکیدن، بلعیدن و حتی شکلک درآوردن در برخی از این بیماران دیده می‌شود. همچنین، ممکن است بیماران چشم‌های خود را حرکت دهند یا حتی برای مدت کوتاهی به نظر برسد که نگاه آن‌ها محیط اطراف را دنبال می‌کند. این حرکات ناشی از فعالیت‌های ساقه مغز (Brainstem) است که در بسیاری از این بیماران هنوز فعال است، اما به معنای بازگشت آگاهی نیست. در برخی موارد، بیمار ممکن است به محرک‌های دردناک واکنش غیرهدفمند نشان دهد، اما این واکنش‌ها بیشتر به‌صورت رفلکسی (Reflexive) هستند و نشان‌دهنده هوشیاری واقعی نیستند. برخی از بیماران حتی ممکن است حرکات غیرارادی اندام‌ها داشته باشند که گاهی با حرکات طبیعی اشتباه گرفته می‌شود. مطالعات EEG نشان داده‌اند که این بیماران فاقد الگوهای پیچیده فعالیت مغزی هستند که نشان‌دهنده پردازش آگاهانه اطلاعات باشد. تشخیص تفاوت بین این حرکات غیرارادی و علائم واقعی بهبودی برای پزشکان و خانواده بیماران بسیار مهم است.

۳- زندگی نباتی می‌تواند در اثر آسیب‌های مختلف مغزی ایجاد شود

این وضعیت می‌تواند نتیجه آسیب‌های مغزی گسترده‌ای باشد که عملکرد قشر مغز (Cerebral Cortex) را مختل کرده‌اند. یکی از دلایل شایع وضعیت نباتی، انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک (Hypoxic-Ischemic Encephalopathy – HIE) است که در اثر کاهش اکسیژن‌رسانی به مغز ایجاد می‌شود. حوادثی مانند ایست قلبی (Cardiac Arrest)، خفگی (Asphyxia) یا غرق‌شدگی (Drowning) می‌توانند باعث این نوع آسیب شوند. ضربه‌های مغزی شدید (Traumatic Brain Injury – TBI) مانند تصادفات رانندگی یا سقوط از ارتفاع نیز می‌توانند به وضعیت نباتی منجر شوند. برخی از موارد سکته مغزی گسترده (Massive Stroke) که قشر مغز را به‌شدت درگیر می‌کنند، می‌توانند منجر به این وضعیت شوند. بیماری‌های دژنراتیو مانند مراحل پیشرفته آلزایمر (Alzheimer’s Disease) یا پارکینسون (Parkinson’s Disease) نیز می‌توانند در نهایت به وضعیت نباتی منجر شوند. حتی برخی از عفونت‌های مغزی مانند آنسفالیت (Encephalitis) یا مننژیت (Meningitis) در صورت آسیب گسترده به مغز می‌توانند باعث این وضعیت شوند. تشخیص علت اصلی وضعیت نباتی برای تعیین پیش‌آگهی بیمار اهمیت زیادی دارد.

۴- تشخیص وضعیت نباتی به آزمایش‌های بالینی و تصویربرداری مغزی نیاز دارد

تشخیص وضعیت نباتی پایدار تنها بر اساس مشاهده رفتارهای بیمار انجام نمی‌شود و نیاز به بررسی‌های تخصصی دارد. پزشکان ابتدا از طریق معاینه بالینی واکنش‌های بیمار به تحریکات مختلف را بررسی می‌کنند. آزمایش‌هایی مانند امتیازدهی مقیاس کمای گلاسکو (Glasgow Coma Scale – GCS) برای ارزیابی سطح هوشیاری بیمار به کار می‌رود. تصویربرداری‌هایی مانند MRI و CT اسکن می‌توانند میزان آسیب مغزی را مشخص کنند و به شناسایی علت وضعیت کمک کنند. همچنین، الکتروانسفالوگرافی (EEG) برای بررسی فعالیت الکتریکی مغز و تشخیص تفاوت بین وضعیت نباتی و سایر اختلالات هوشیاری استفاده می‌شود. آزمایش‌های متابولیکی و خون نیز ممکن است برای رد برخی از علل قابل درمان مانند کمبود ویتامین یا اختلالات متابولیکی انجام شوند. بررسی‌های تکمیلی مانند آزمایش پاسخ‌های برانگیخته مغزی (Evoked Potentials) می‌توانند نشان دهند که آیا بیمار هنوز برخی از مسیرهای عصبی فعال را دارد یا خیر. تشخیص دقیق به پزشکان کمک می‌کند تا مسیر درمانی مناسبی برای بیماران و تصمیم‌گیری‌های اخلاقی در مورد ادامه درمان ارائه دهند.

۵- پیش‌آگهی بیماران در وضعیت نباتی پایدار بستگی به علت و مدت زمان بیماری دارد

سرنوشت بیماران در وضعیت نباتی پایدار به شدت آسیب مغزی و مدت زمانی که در این وضعیت باقی مانده‌اند، بستگی دارد. در مواردی که وضعیت نباتی ناشی از آسیب‌های خفیف‌تر باشد، احتمال بهبودی اندک ولی ممکن است. برخی از بیماران ممکن است پس از چند هفته یا چند ماه به تدریج هوشیاری خود را بازیابند و وارد مرحله حداقل هوشیاری (Minimally Conscious State – MCS) شوند. اما اگر بیمار بیش از ۱۲ ماه در وضعیت نباتی باقی بماند، احتمال بازگشت بهبودی بسیار کم خواهد بود. بیماران جوان‌تر ممکن است شانس بیشتری برای بهبودی داشته باشند، اما در بیماران مسن‌تر معمولاً وضعیت پایدار باقی می‌ماند. در بسیاری از کشورها، تصمیم‌گیری درباره ادامه درمان حمایتی مانند تغذیه مصنوعی یا دستگاه‌های تنفسی موضوع بحث‌های اخلاقی و قانونی است. در برخی موارد، خانواده بیمار ممکن است تصمیم به قطع حمایت‌های حیاتی بگیرند که نیاز به بررسی‌های قانونی دارد. به طور کلی، وضعیت نباتی پایدار یکی از پیچیده‌ترین چالش‌های پزشکی و اخلاقی محسوب می‌شود که تصمیم‌گیری درباره آن نیاز به بررسی دقیق دارد.

۶- بیماران در وضعیت نباتی پایدار ممکن است چرخه خواب و بیداری داشته باشند

برخلاف بیمارانی که در کما هستند، افرادی که دچار وضعیت نباتی شده‌اند معمولاً چرخه خواب و بیداری (Sleep-Wake Cycle) دارند. این افراد ممکن است در ساعات مشخصی از روز چشم‌های خود را باز کنند و حتی ظاهراً بیدار به نظر برسند. اما این بیداری کاملاً غیرارادی است و بیمار هیچ درکی از محیط اطراف خود ندارد. چرخه‌های خواب و بیداری در این بیماران توسط ساقه مغز (Brainstem) کنترل می‌شوند، که معمولاً در وضعیت نباتی هنوز عملکرد دارد. در برخی موارد، بیمار ممکن است هنگام بیدار شدن حرکت‌های غیرارادی مانند تکان دادن سر یا تغییرات خفیف در حالت بدن داشته باشد. اما این حرکات هیچ نشانه‌ای از آگاهی نیستند و ارتباطی با محرک‌های خارجی ندارند. EEG معمولاً نشان می‌دهد که مغز این بیماران فاقد الگوهای پیچیده‌ای است که در افراد هوشیار دیده می‌شود. حضور چرخه خواب و بیداری ممکن است برای خانواده بیمار گیج‌کننده باشد، زیرا ظاهر بیمار به‌گونه‌ای است که انگار در حال بهبودی است. با این حال، پزشکان با انجام آزمایش‌های تخصصی می‌توانند این وضعیت را از سایر اختلالات هوشیاری متمایز کنند.

۷- برخی از بیماران وضعیت نباتی پایدار ممکن است به صدا یا لمس واکنش نشان دهند

در مواردی، مشاهده شده که بیماران در وضعیت نباتی ممکن است به محرک‌هایی مانند صداهای بلند یا لمس پاسخ نشان دهند. برخی از بیماران ممکن است در هنگام لمس پلک بزنند یا تغییرات خفیفی در حرکات صورت داشته باشند. اما این واکنش‌ها معمولاً غیرهدفمند هستند و نشان‌دهنده آگاهی واقعی بیمار نیستند. تفاوت اصلی بین وضعیت نباتی و حداقل هوشیاری (Minimally Conscious State – MCS) این است که بیماران در MCS گاهی می‌توانند پاسخ‌های هدفمند مانند تعقیب چشمی یا تلاش برای ارتباط داشته باشند. در وضعیت نباتی، واکنش‌های مشاهده‌شده معمولاً به‌صورت رفلکسی هستند و ارتباطی با محرک‌های شناختی ندارند. برخی از اعضای خانواده بیماران ممکن است این حرکات را نشانه‌ای از بهبودی تلقی کنند، اما مطالعات نورولوژیک نشان می‌دهند که مغز این بیماران قادر به پردازش محرک‌ها در سطح آگاهانه نیست. پزشکان برای بررسی واکنش‌های واقعی بیمار از روش‌هایی مانند بررسی پاسخ‌های مغزی با MRI عملکردی (fMRI) استفاده می‌کنند. این بررسی‌ها می‌توانند نشان دهند که آیا فعالیت عصبی مرتبط با پردازش محرک‌های خارجی در مغز بیمار وجود دارد یا خیر.

۸- وضعیت نباتی پایدار ممکن است در نتیجه عفونت‌های مغزی نیز رخ دهد

در حالی که بسیاری از موارد وضعیت نباتی ناشی از آسیب‌های تروماتیک یا سکته مغزی هستند، برخی از عفونت‌های شدید مغزی نیز می‌توانند باعث این وضعیت شوند. مننژیت (Meningitis) و آنسفالیت (Encephalitis) از جمله بیماری‌هایی هستند که می‌توانند به مغز آسیب برسانند و در موارد شدید منجر به وضعیت نباتی شوند. عفونت‌هایی که باعث التهاب گسترده در مغز می‌شوند، می‌توانند قشر مغزی (Cerebral Cortex) را به‌شدت تحت تأثیر قرار دهند و در نتیجه، بیمار دچار کاهش شدید هوشیاری شود. برخی از ویروس‌ها مانند ویروس هرپس سیمپلکس (Herpes Simplex Virus) قادرند به سیستم عصبی مرکزی حمله کرده و موجب التهاب گسترده شوند. در مواردی که التهاب باعث نکروز (Necrosis) یا از بین رفتن سلول‌های مغزی شود، احتمال بازگشت بیمار بسیار کم می‌شود. بیمارانی که به دلیل عفونت‌های مغزی در وضعیت نباتی قرار می‌گیرند، معمولاً علائمی مانند تب شدید، سردرد و تشنج را قبل از ورود به این وضعیت تجربه کرده‌اند. تشخیص این موارد معمولاً از طریق بررسی مایع نخاعی (CSF Analysis) و تصویربرداری مغزی انجام می‌شود. درمان سریع عفونت‌های مغزی با آنتی‌بیوتیک‌ها و ضدویروس‌ها می‌تواند از پیشرفت بیماری جلوگیری کرده و احتمال بهبود بیمار را افزایش دهد.

۹- در برخی موارد، بیماران وضعیت نباتی ممکن است دچار درد شوند

یکی از چالش‌های مهم در بیماران وضعیت نباتی، تشخیص و مدیریت درد است. از آنجا که این بیماران قادر به بیان احساسات خود نیستند، تشخیص درد در آن‌ها بسیار دشوار است. با این حال، برخی مطالعات نشان داده‌اند که در برخی موارد، مغز این بیماران ممکن است هنگام مواجهه با محرک‌های دردناک واکنش‌هایی داشته باشد. تغییرات در ضربان قلب، تعریق غیرعادی یا افزایش ناگهانی فشار خون می‌توانند نشانه‌هایی از درد باشند. در برخی از بیماران، مشاهده شده که هنگام دریافت تحریک دردناک، برخی عضلات بدن دچار اسپاسم یا کشش غیرارادی می‌شوند. برای بررسی این موضوع، پزشکان از fMRI و EEG استفاده می‌کنند تا ببینند آیا بخش‌هایی از مغز که مسئول پردازش درد هستند، هنوز فعال هستند یا خیر. در صورت وجود نشانه‌هایی از درد، پزشکان ممکن است از داروهای ضد درد مانند مسکن‌های غیرمخدر یا داروهای آرام‌بخش برای کاهش ناراحتی احتمالی بیمار استفاده کنند. با این حال، بحث درباره این موضوع همچنان ادامه دارد و درک ما از احساس درد در بیماران وضعیت نباتی همچنان محدود است.

۱۰- تصمیم‌گیری درباره ادامه درمان بیماران وضعیت نباتی پایدار یک چالش اخلاقی است

یکی از چالش‌های بزرگ در مورد بیماران وضعیت نباتی پایدار، تصمیم‌گیری درباره ادامه درمان آن‌ها است. در بسیاری از کشورها، این موضوع یکی از بحث‌برانگیزترین مسائل پزشکی و اخلاقی محسوب می‌شود. از یک‌سو، برخی از خانواده‌ها امیدوارند که بیمارشان بهبود یابد و خواهان ادامه مراقبت‌های پزشکی هستند. از سوی دیگر، در برخی موارد، پزشکان معتقدند که ادامه درمان فایده‌ای ندارد و تنها باعث طولانی‌تر شدن یک وضعیت غیرقابل بازگشت می‌شود. در برخی کشورها، قوانین مشخصی برای قطع حمایت‌های حیاتی (Life Support) در بیماران با وضعیت نباتی پایدار وجود دارد. در مقابل، در برخی جوامع، این تصمیمات به دلیل مسائل فرهنگی، مذهبی و قانونی بسیار دشوار است. تصمیم‌گیری درباره این موضوع معمولاً نیاز به مشاوره پزشکی، حقوقی و در بسیاری از موارد، مداخله دادگاه دارد. بسیاری از پزشکان توصیه می‌کنند که افراد در دوران سالمی خود، وصیت‌نامه پزشکی داشته باشند تا در صورت وقوع چنین شرایطی، خواسته‌های آن‌ها از قبل مشخص باشد.