کمر درد چه انواعی دارد؟ فهرست انواع کمر درد و درمان آنها

کمر درد یکی از علل شایع مراجعه بیماران به مطب‌هاست. در مورد مشکل کمر درد بیماران اغلب 3 اشتباه زیر را دارند:

• تصور می‌کنند که هر درد کمری به خاطر مشکل بیرون‌زدگی دیسک است.
• تصور می‌کنند که برای هر درد کمری MRI لازم است.
• بعضی‌ها هم فقط به دنبال تسکین درد هستند و کمردردهای مزمن را بررسی نمی‌کنند.

آناتومی و ساختمان مهره‌ها و کمر

کمر ما از یک تعداد مهره تشکیل شده است.

تنه مهره (body) در قسمت قدامی مهره قرار دارد. مهره‌ها توسط دیسک بین مهره‌ای از یکدیگر جدا می‌شوند.

طناب نخاعی در داخل حلقه خلفی مهره‌ها قرار گرفته است.

دیسک بین مهره‌ای از یک حلقه فیبروی محیطی (annulus fibrosus) و یک هسته ژلاتینی مرکزی (nucleus pulposus) تشکیل شده است.

با افزایش سن به تدریج قسمت فیبری خشک می‌رود و ارتفاع دیسک بین مهرهای کاهش می‌یابد. این تغییرات با درد و خشکی و گاهی به صورت فتق دیسک بین مهرهای تظاهر پیدا می‌کنند.

فتق دیسک بین مهره‌های قسمت تحتانی کمر موجب فشار بر روی ریشه‌های عصبی داخل کانال نخاعی می‌شود.

فشار بر روی طناب نخاعی موجب فلج و افزایش رفلکس‌ها می‌شود. فتق اگر در قسمت پایین کمر، جایی که نخاع تمام شده و فقط ریشه عصب وجود دارد، رخ بدهد موجب فلج شل، از بین رفتن رفلکس و مثانه شل می‌شود.

انواع کمر درد

درد کمر می‌تواند به خاطر مشکل خود کمر و نیز به خاطر مشکلات ساختمان‌های و ارگان‌های مجاور آن باشد. به نوع دوم درد، اصطلاحا درد ارجاعی به کمر (Referred pain) می‌گویند. در این نوع کمردرد تغییر وضعیت تاثیری بر روی آن ندارد.

مثلا التهاب غده پانکراس پانکراتیت یا گشادی رگ آئورت (آنوریسم آئورت) یا عفونت کلیه (پیلونفریت) ممکن است به صورت کمردرد خودشان را نشان بدهند.

اگر درد با منشا مهره باشد به صورت درد موضعی کمر یا درد ارجاعی به باسن یا اندام تحتانی تظاهر پیدا کند. بیماری مهره‌های کمری فوقانی موجب درد ارجاعی به ناحیه کمر ، کشاله ران یا جلوی ران می‌شوند و بیماری مهره‌های کمری تحتانی باعث درد باسن، پشت ران، پشت ساق یا پا می‌شود.

درد رادیکولار (Radicular pain) دردی تیز است که از پایین کمر به اندام تحتانی تیر می‌کشد و سرفه، عطسه یا انقباض ارادی عضلات شکم (در هنگام بلند کردن اشیای سنگین یا دفع مدفوع) موجب برانگیختن آن می‌شود. مانورهایی که موجب کشیده شدن عصب یا ریشه‌های عصبی درگیر می‌گردند، باعث برانگیختن درد می‌شوند.

اما توجه داشته باشید که بسیاری از بیماری‌های ستون مهره‌ها ممکن است به دلیل اسپاسم عضلات اطراف کمر است.

چطور کمر درد را بررسی کنیم؟

کمر درد با طول مدت کمتر از ۳ ماه حاد (acute) نامیده می‌شود.

در ابتدا باید بیمار از نظر بیماری‌های جدی مانند عفونت، سرطان و آسیب ناشی از ضربه ارزیابی شود.

عوامل خطر مطرح‌کننده بیماری جدی، عفونت، تومور یا شکستگی در مبتلایان به کمر درد حاد عبارتند از:

•  تشدید درد هنگام استراحت یا در شب
• سابقه شخصی سرطان به سابقه عفونت مزمن به ویژه در ریه، پوست یا مجاری ادراری
• سابقه تروما
• بی‌اختیاری
• سن بیش از ۷۰ سال
• اعتیاد به مواد مخدر تزریقی
• مصرف کورتون
• تب بدون توجیه و کاهش وزن بدون توجیه
• درد هنگام ضربه بر روی ستون مهره‌ها
• توده شکمی، راست‌روده یا لگنی
• وجود نقص عصبی پیشرونده در معاینه

در صورت وجود عوامل خطر بررسی آزمایشگاهی مانند شمارش سلول‌های خونی، آزمایش ادرار و گاهی تصویر برداری ضروری است در صورت عدم وجود عوامل خطر بررسی آزمایشگاهی و تصویربرداری ضرورتی ندارد

CT اسکن یا رادیوگرافی ساده ستون مهره‌ها در نخستین ماه بروز کمر درد به ندرت ضروری است مگر اینکه شکستگی مطرح باشد. MRI برای بررسی ساختمان‌های بافت نرم روش بهتری است.

بیماری دیسک کمر

بیماری دیسک لومبار (Lumbar disc disease) یک علت شایع درد مزمن یا راجعه کمر و اندام تحتانی است.

بیماری دیسک بیشتر بین مهره‌های چهارم و پنجم کمر یا بین مهره پنجم کمر و مهره اول خاجی رخ می‌دهد.

اضافه وزن احتمال بروز آن را افزایش می‌دهد. فتق دیسک در سن کمتر از ۲۰ سال ناشایع و در افراد مسن نادر است. عوامل ژنتیکی در بروز بیماری دیسک در برخی افراد نقش دارد.

درد ممکن است تنها در پایین کمر حس شود یا به اندام تحتانی، باسن یا هیپ انتشار داشته باشد.

گاهی فتق دیسک بدون علامت است. در بررسی با CT یا MRI تا یک سوم بزرگسالان دارای فتق دیسک هستند.

درد ناشی از فتق دیسک با عطسه، سرفه، زور زدن هنگام بلند کردن اشیای سنگین یا دفع مدفوع، فعالیت یا نشستن بدتر می‌شود، در حالی که درد ناشی از تنگی کانال نخاعی با نشستن بهتر می‌شود.

یک معاینه مهم برای اینکه پزشک احتمال بیماری دیسک کمر را مطرح کند، تست موسوم به Straight leg raising است. در این معاینه بیمار به پشت می‌خوابد و پزشک پایش را مستقیم بالا می‌آورد. در حالت طبیعی تا ۸۰ درجه درد ایجاد نمی‌شود ولی در مبتلایان به فتق دیسک، بیمار در زاویه کمتر دچار درد می شود.

بهترین روش تصویربرداری در فتق دیسک MRI است. توجه داشته باشید بین یافته‌های تصویربرداری و علایم بیمار به ویژه درد ارتباط ساده‌ای وجود ندارد. یعنی ممکن است درد شما شدید باشد ولی MRI‌بیماری مختصر نشان بدهد و برعکس تصادفی MRI در بیماری که درد چندانی ندارد، فتق شدید دیسک را نشان بدهد.

در صورت مبهم بودن یافته‌های معاینه بالینی می‌توان از نوار عصب و عضله ( EMG و NCV ) جهت مشخص کردن ریشه عصبی که درگیر شده، بهره گرفت.

درد کمر به علت شکستگی مهره

توجه داشته باشید که تا صحبت از شکستگی مهره کمر می‌شود یاد تصادفی و ضربه‌های شدید می‌افتیم، در صورتی که آسیب‌های مختصر هم می‌توانند موجب انواعی از شکستگی مهره شوند. مثلا نوجوانان ورزشکاری که ورزش شدیدی می‌کنند که مرتب کمرشان به شدت خم و راست می‌شود مثل ژیمناستیک، شوت زدن در فوتبال، ریباند در بسکتبال ممکن است در مواردی دچار شکستگی جزئی مهره و کمر درد شوند.

نوعی از شکستگی مهره به نام Spondylolysis شایع‌ترین علت کمر درد پایدار در نوجوانان است.

درد کمر به لغزش یک مهره بر روی مهر دیگر

این نوع کمر درد  Spondylolisthesis اسپوندیلولیستزیس نامیده می‌شود. در این بیماری معمولا مهره بالا بر روی مهره پایین به سمت جلو جابجا می‌شود.

بیشتر این بیماران به درمان غیر جراحی شامل ورزش‌های طبی، کمربند طبی و مصرف داروهای مسکن پاسخ می‌دهند.

اما گاهی هم جراحی در اسپوندیلولیستزیس لازم می‌شود.

درد کمر به علت پیری

Degenerative spondylolisthesis نوعی اسپوندیلولیستزیس در افراد با سن بیش از ۵۰ سال روی می‌دهد. در این بیماران، تنگی علامتدار کانال نخاعی درمان می‌شود. برای این منظور ابتدا کاهش وزن، ورزش‌های ویلیامز و مصرف داروهای ضد التهاب توصیه می‌شود. اگر بیمار بهبود نیابد یا علایم شدید تنگی کانال نخاعی داشته باشد، جراحی لازم می‌شود.

درد کمر به خاطر تنگی کانال نخاع

نشانه مهم این بیماران لنگش عصبی یا کلودیکاسیون نوروژنیک است. این بیماران پس از ایستادن یا راه رفتن دچار درد پیشرونده کمر و باسن یا اندام تحتانی می‌شوند و حتما باید بایستند یا خم شوند تا دردشان کم شود. این در حالی است که درد ناشی از فتق دیسک با نشستن بدتر می‌شود. پس هنگامی که با خم شدن روی چرخ دستی خرید یا در حالت رکاب زدن در وضعیت خمیده روی دوچرخه ثابت درد کمتری دارند.

تنگی کانال نخاع گاهی به دلیل تنگی همزمان سوراخ‌های بین مهرها موجب نشانه‌های عصبی موضعی مانند اختلال حس، ضعف و تغییر رفلکس در اندام تحتانی می‌شود.

کمر درد به خاطر استئوآرتریت (آرتروز) مهره‌های کمر

استئوآرتریت مهره‌های کمر  در افراد با سن بیش از ۴۰ سال روی می‌دهد. این بیماران از کمر درد و خشکی (Stiffness) شاکی هستند و کمر درد با انجام کارهای سنگین افزایش می‌یابد.

در رادیوگرافی کاهش فضای دیسک بین مهره‌ای در آنها دیده می‌شود.

کمر درد به خاطر  اسپوندیلیت آنکیلوزان

اسپوندیلیت آنکیلوزان (Ankylosing spondylitis) اغلب در مردان با سن کمتر از ۴۰ سال و به صورت کمر درد تدریجی بروز می‌کند. شروع کمر درد در جوانی و بهبود آن با ورزش، شاخص اسپوندیلیت آنکیلوزان است. سایر ویژگی‌های این بیماری عبارتند از: درد شبانه و عدم بهبود درد با استراحت – خشکی صبحگاهی – افزایش ESR – منفی بودن RF  – ارتباط قوی با HLA-B27 – کاهش اتساع پذیری قفس سینه

در مراحل پیشرفته این بیماری ستون مهره‌ها به هم جوش می‌خورند و ثابت می‌شوند. در عکس‌های گرفته شده ستون مهره‌های به صورت یک لوله یا به شکل یک بامبو هستند.

کمر درد به خاطر سرطان 

کمر درد شایع‌ترین علامت عصبی در بیماران مبتلا به سرطان است. علت کمر درد معمولا متاستاز یا دست‌اندازی سرطان به تنه مهره است ولی گاهی گسترش لنفوم به کانال نخاعی از طریق سوراخ بین مهره‌ای موجب کمر درد می‌شود.

در کمر درد مشکوک به سرطان، درد مداوم مداوم و مبهم است و با استراحت خوب نمی‌شود و شب‌ها بیشتر می‌شود.

کمر درد به خاطر عفونت مهره یا استئومیلیت مهره

شایع‌ترین عامل عفونت مهره؛ باکتری  استافیلوکوک اورئوس است ولی گاهی سل موجب درگیری مهره‌ها می‌شود.

عفونت مهره با میکروب استافیلوکوک در مبتلایان به آندوکاردیت-  افراد همودیالیزی و دیابتی و نیز معتادین تزریقی دیده می‌شود.

کمر درد ناشی از استئومیلیت مهره با استراحت برطرف نمی‌شود. در معاینه حساسیت در محل مهره‌های درگیر و در بررسی آزمایشگاهی افزایش ESR یافت می‌شود. تب و افزایش گلبول‌های سفید لکوسیتوز در تعداد کمی از بیماران وجود دارد.

تب مالت یا بروسلوز هم از دلایل شایع عفونی کمر درد است.

کمر درد به خاطر پوکی استخوان یا استئوپروز

گاهی شکستگی فشاری ناشی از استئوپروز  موجب کمر درد می‌شود، البته بیشتر این شکستگی‌ها بدون علامت هستند.

در درمان بیمار دچار کمر درد به دلیل شکستگی استئوپروتیک مهره روش‌های درمانی زیر سودمند است:

• تجویز استامینوفن ساده یا کدئینه
• تجویز کلسی تونین
• کمربند طبی

کمر  درد به علت بیماری پاژه

بیماری پاژه (paget diseas) موجب افزایش فعالیت استخوان‌ سازی در مهره‌ها و افزایش آلکالن فسفاتاز سرم می‌شود. این بیماری اغلب بدون علامت ولی گاهی علت کمر درد بیمار است.

کمر درد ارجاعی از بیماری اعضای داخلی شکم

بیماری‌های قسمت فوقانی شکم موجب درد در ناحیه تحتانی مهره‌های قفسه سینه یا ناحیه فوقانی مهره‌های کمر می‌شوند.

بیماری‌های قسمت تحتانی شکم موجب درد قسمت میانی مهره‌های کمر می‌شوند.

بیماری‌های لگنی موجب درد ناحیه خاجی می شوند.

بروز کمر درد پس از خوردن غذای چرب مطرح‌کننده بیماری صفراوی است، زیرا گاهی کولیک صفراوی به صورت کمر درد بروز می‌کند.

گاهی بیماری پانکراس موجب کمر درد می‌شود.

کمر درد به خاطر آنوریسم آئورت

گاهی پارگی آنوریسم آئورت شکمی یعنی گشاد شدن غیرطبیعی رگ آئورت با کمر درد بروز می‌کند. این بیماران ممکن است درد شکمی نیز داشته باشند. در معاینه توده‌ای ضرباندار در شکم لمس می‌شود.

بیمار در معرض خطر پارگی آنوریسم آئورت شکمی مرد مسن سیگاری است.

در بررسی موارد مشکوک به آنوریسم آئورت شکمی سونوگرافی، CT یا MRI کمک‌کننده است.

کمر درد به خاطر بیماری های زنان

بیماری‌های زنان مانند آندومتریوز یا سرطان رحم می‌توانند موجب درد ارجاعی در ناحیه خاجی می‌شوند.

درد تیپیک ناشی از آندومتریوز پیش از قاعدگی بروز می‌کند و در ادامه آن درد قاعدگی روی می‌دهد.

در هفته‌های انتهای بارداری درد پایین کمر همراه با انتشار به یک یا هر دو اندام تحتانی شایع است و نباید نگران شوید.

کمر درد ناشی از مشکلات کلیه و مجاری ادراری

پروستاتیت یا التهاب غده پروستات به صورت مزمن – سرطان پروستات همراه با متاستاز مهرهای -بیماری‌های کلیه و حالب می‌توانند منجر به کمر درد شوند.

کمر درد وضعیتی

کمر درد وضعیتی ( postural back pain) به صورت کمر درد مبهم و منتشر پس از نشستن یا ایستادن طولانی بروز می‌کند و با استراحت برطرف می‌شود.

این تشخیص پس از رد سایر علل کمر درد مطرح می‌شود.

انجام ورزش‌های تقویت‌کننده عضلات پارا اسپینال و عضلات شکمی در برخی بیماران سودمند است.

درمان کمر درد

بیشتر مبتلایان به کمر درد حاد بدون علائم فشار روی اعصاب خود به خود بهبود می‌یابند.

پزشک باید به بیمار اطمینان دهد که به احتمال زیاد بهبود می‌یابد. در مورد پیش آگهی، روش‌های درمانی، تعدیل فعالیت و روشهای پیشگیری از تشدید آن در آینده باید به بیمار آموزش داده شود

نکته بسیار مهم در کمر درد: به طور کلی باید از استراحت در بستر پرهیز کرد یا تنها در موارد درد شدید به مدت یک یا دو روز باشد. استراحت در بستر مرحله بهبود را تسریع نمی‌کند. بهترین فعالیت راه رفتن و بازگشت زودرس به فعالیتهای عادی است و تنها از کارهای سنگین باید پرهیز شود.‌

توجه داشته باشید که انجام ورزش‌های تقویت‌کننده عضلات در کمر درد حاد سود‌مند نیست.

داروهای کمر درد

خط اول درمان دارویی جهت کنترل درد تجویز استامینوفن یا بروفن و ناپروکسن یعنی داروهای دسته مسکن‌های ضدالتهابی غیراستروئیدی  است.

گاهی تجویز شل‌کننده‌های عضلانی مانند متوکاربامول نیز سودمند است.

مصرف طولانی مدت برخی از شل‌کننده‌های عضلانی مانند بنزودیازپین‌ها مثل دیازپام موجب وابستگی می‌شوند، در نتیجه مصرف این داروها برای مدت کوتاه توصیه می‌شود.

ضد دردهای شبه‌مخدر مانند ترامادول در درمان درد شدید مقاوم یا در افرادی به کار می‌روند که استامینوفن و مسکن‌های دیگر را تحمل نمی‌کنند.

کورتون خوراکی یا تزریقی در درمان کمر درد حاد بدون درگیری عصب جایگاهی ندارد.

گاباپنتین یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای در درمان کمر درد حاد باز جایگاهی ندارند.

در مورد سودمندی فیزیوتراپی، ماساژ، طب سوزنی، درمان با لیزر یا اولتراسوند، استفاده از کرست یا بریس در درمان کمر درد حاد شواهد زیادی در دسترس نیست.

اما اگر کمر درد حاد همراه با نشانه‌های فشار روی عصب باشد چه؟

فتق دیسک علت شایع کمر درد حاد همراه با درگیری ریشه‌های عصبی است. بیشتر این بیماران در طی چند ماه بهبود محسوسی پیدا می‌کنند و بررسی تصویر برداری سریال نشان می‌دهد که در دو سوم بیماران در طی ۶ ماه فتق دیسک خود بخود پسرفت می‌کند.

استامینوفن و ناپروکسن جهت کنترل درد مناسب هستند ولی گاهی جهت کنترل درد شدید مصرف دوره کوتاهی ضددرد شبه‌مخدر ضروری است.

درمان جراحی کمر درد:

موارد نیاز به درمان جراحی:

• ضعف حرکتی پیشرونده در معاینه یا در نوار عصب و عضله
• درد خیلی شدید و ناتوان‌کننده با وجود حداقل ۶ تا ۸ هفته درمان محافظه‌کارانه مناسب
• بی اختیاری ادرار و مدفوع
• بی‌حسی در ناحیه پرینه

کمر درد مزمن

کمر درد با طول مدت بیش از ۳ ماه مزمن

نامیده می‌شود. عامل خطر مزمن شدن کمر درد عبارتند از چاقی – جنسیت مونث – مسن بودن – سابقه قبلی کمر درد – محدودیت حرکات ستون مهره‌ها – انتشار درد به اندام تحتانی – پریشانی روانی شدید و فعالیت فیزیکی کم – سیگار کشیدن- عدم رضایت شغلی به درد منتشر

معمولا از همان روش‌های درمان کمر درد حاد استفاده می‌شود ولی در نوع مزمن سودمند بودن درمان با اپیوئید یا شل‌کننده‌های عضلانی کمتر است.

ورزش درمانی یکی از درمان‌های اصلی کمر درد مزمن است. افزایش تحمل فعالیت نخستین هدف و بهبود درد دومین هدف ورزش درمانی است.

برخی از اشکال یوگا نیز مفید است.

مفید بودن استفاده طولانی مدت از ماساژ در کمر درد مزمن به اثبات نرسیده است.

جهت کاهش درد از استامینوفن، ناپروکسن و داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای استفاده‌ای است

داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (داروهایی مثل نورتریپتیلین) حتی در بیماران فاقد شواهد افسردگی در کاهش درد مبتلایان به کمر درد مزمن موثرند ولی داروهای SSRI (مانند فلوکستین) دارای چنین اثری نیستند و تنها در صورت وجود افسردگی مفید هستند.

شناخت درمانی ( Cognitive behavioral therapy) در درمان کمر درد مزمن سودمند است.

اگر کمر درد مزمن بدون علایم فشار روی عصب باشد، درمان‌های زیر ضرورتی ندارند:

•  تزریق اپیدورال
• تزریق به داخل مفاصل fucet
• TENS
• رادیوفرکونسی
• کواگولاسیون حرارتی