درمان انتقالی پلاسما و فاکتور انعقادی

برای بیمارانی با یک یا چندین نقص در پروتئین‌های انعقادی، چندین گزینه برای درمان جایگزینی وجود دارد. بیشترین محصولی که برای جایگزینی فاکتورهای انعقادی به کار می‌رود،FTP است. این محصول از دهنده‌های سالم خون در چندین ساعت پس از جمع‌آوری منجمد می‌شود. بنابراین، حاوی مقادیر طبیعی (یعنی درمانی) از تمامی فاکتورهای انعقادی ضروری برای حفظ هموستاز است. FFP بهترین گزینه برای جایگزینی فاکتورهای انعقادی برای تعدادی از شرایط، شامل نارسایی کبدی، و یا کمبود فاکتورهای II، V، X و XI است. بنابراین،FFP به طور شایعی برای معکوس کردن اثر درمان وارفارین پیش از روندهای تهاجمی و یا در اولین خون‌ریزی به کار می‌رود. دوز مناسب FFP باید بر اساس وزن تعیین گردد و نباید تنها به میزان مطالعات انعقادی بستگی داشته باشد.

دوز ۱۰ تا ml/kg15، FFP باید برای جایگزینی فاکتورهای انعقادی ناقص کافی باشد و مطالعات انعقادی غیرطبیعی را تصحیح کند. بنابراین، با در نظر گرفتن حجمی حدود ml ۲۰۰ در هر واحد ازFFP، یک دوز معقول برای یک فرد kg ۳،۷۰ تا ۴ واحدFFP خواهد بود. این امر حائز اهمیت است که تنظیم دوز حساس به زمان است، یعنی فاکتورهای انعقادی در نیمه عمرهای استاندارد پس از تزریق، تجزیه خواهند شد. بنابراین، تنظیم دوز مناسب FFP هم‌چنین شامل تهیه‌ی این محصول بلافاصله قبل از یک روند مورد نظر برای اطمینان از هموستاز کافی است.

در برخی موارد، بیماران ممکن است قادر به تحمل تزریق حجم‌های بزرگ از FFP مورد نیاز جهت معکوس کردن وضعیت‌های انعقادی نیستند. در این موارد، سایر جایگزین‌های درمانی در دسترس هستند. یکی از چنین محصولاتی، محلول پیچیده‌ی پروترومبین Prothrombin complex concentrate  (PCC)، به سرعت، مطالعات PT طولانی شده را بدون نیاز برای حجم‌های بالای FFP معکوس می‌کند. PCC، فاکتورهای IX, III,II و X  مشتق از انسان لیوفیلیزه شده است که می‌تواند در حجم‌های کوچک ساخته شده و با تزریق بولوس داخل عروقی ساخته شود. یک نوع PCC مشتق از انسان ،FEIBA حاوی فاکتورهای II و IX وX و فاکتور VII فعال شده است و به صورت دوزهای u/kg ۷۵ هر ۸ تا ۱۲ ساعت، که نباید از u 200 در ۲۴ ساعت تجاوز کند، تجویز می‌شود.

هر دو این محصولات می‌توانند به طرز موثری در جایگزینی فاکتورهای وابسته به ویتامین k زمانی که FFP گزینه‌ی مناسبی نیست، به کار روند. ویتامین k نیز به مضمون جایگزینی برای تزریق پلاسما در نظر گرفته شود. جایگزینی خوراکی و یا تزریقی ویتامینK  (۱ تا md 10 هر روز برای ۳ روز)، ساخت فاکتور انعقادی را در حضور عملکرد طبیعی کبد، بازسازی می‌کند و می‌تواند به طور موثری در بیمار کوآگولوپاتی به کار رود.

برای بیمارانی با هموفیلی A یا B، چندین کنسانتره فاکتورهای VIII و IX ویروسی غیرفعال و نوترکیب در دسترس است. این محصولات به دلیل میزان بالای مرگ و میر عوارض ثانویه به ویروس‌های HIV و هپاتیت که از محصولات ذخیره شده‌ی مورد استفاده در دهه‌ی ۱۹۸۰ منشا می‌گرفت، گسترش یافتند. برای هموفیلی، جایگزینی فاکتور، کلیه درمان موثر است. بیماران هموفیلی شدید معمولاً به صورات پیشگیرانه دوزهای پایین فاکتور را به صورت منظم (۲۵ تا U/kg ۴۰ ، ۳ بار در هقته) تزریقی می‌کنند و در هنگام احساس خون‌ریزی داخلی، ترومای ثابت و یا اقدامات دندانی ، دوز یا تناوب تزریق خود را افزایش می‌دهند (جدول 9-53).

بیماران هموفیلی A خفیف ممکن است برای جراحی‌های کوچک نیاز به تزریق فاکتور نداشته باشند، در حقیقت؛ چنین بیمارانی با – آمینوکاپوریک اسید، g ۴ هر ۴ تا ۶ ساعت یا با بدون تزریق DDAUP، mcg/kg 0.3 کنترل می‌شوند. با این حال، اکثر بیماران هموفیلی، اگر به صورت پیشگیرانه نیاز به تزریق فاکتور نداشته باشند، از زمان جراحی یا تروما نیاز خواهند داشت. محصولات فاکتور VIII، هر ۸ تا ۱۲ ساعت تزریق می‌شوند، و U/kg 1 از کنسانتره‌ی فاکتور VIII فعالیت فاکتور VIII را ۲ درصد بالا می‌برد؛ بنابراین، U/kg 50 از فاکتور VII به طور متواری منجربه فعالیت ۱۰۰ درصد فاکتور VIII در بیماری با هموفیلی A شدید خواهد شد.

فاکتور IX نیمه‌عمر طولانی‌تری داشته و هر ۱۸ تا ۲۴ ساعت تزریق می‌شود؛ فاکتور IX جهت یک افزایش ۲ درصد در فعالیت فاکتور IX نیاز به U/kg 2 دارد (یعنی U/kg 100 برای فعالیت ۱۰۰ درصد). جراحی بزرگ در بیماران هموفیلی نیازمند درمان شدید با فاکتور است تا به سطوح طبیعی فاکتور (< 80%) هم در طول مدت جراحی و هم در دوره‌ی ابتدایی پس از عمل، از تشکیل هماتوم زخم جلوگیری شود. عوامل تنظیم دوز (جبران ۹-۵۳ را ببینید)، به صورت کاهشی از حداکثر شدت، بر اساس میزان جراحت، پاسخ بیمار به تزریق‌های قبلی فاکتور و تشکیل شدن مهارکننده‌ها، تنظیم می‌شوند.

بدبختانه، همان طور که قبلاً گفته شده بیماران هموفیلی A یا B شدید ممکن است آنتی‌بادی‌هایی علیه فاکتور VIII یا IX بسازند. در این موارد، تهیه‌ی دوزهای استاندارد فاکتور، کوآگولوپاتی را معکوس نمی‌کند و خون‌ریزی باقی خواهد ماند. هیچ محصول فاکتوری ویژه‌ای به طور آشکاری کمتر ایمنوژینیک نیست خوشبختانه، چندین درمان برای غلبه یا دور زدن مسیر داخلی انعقاد شکل گرفته است و بنابراین نیاز به فاکتور VIII یا IX فعال در آبشار انعقادی را حذف کرده است. عاملی که قبل از این مورد بحث قرار گرفت، FEIBA، برای این هدف در دوزهای ۵۰ تا U/kg 100 به کار رفته است. یک عامل دور زننده‌ی دیگری که به فراوانی مورد استفاده قرار می‌گیرد، فاکتور VII فعال (VIIa)، یک پروتئین فاکتور نوترکیب است.

برای بیماری با هموفیلی A یا B و یک مهارکننده‌ی قوی فاکتور که با خون‌ریزی مراجعه می‌کند، FVIIa عموماً به صورت دوزهای ۹۰ تا mg/kg ۱۲۰ هر دو ساعت (و گاهی زودتر در اطفال) تا زمانی که خون‌ریزی متوقف شود، تجویز می‌شود. این عامل در کنترل خون‌ریزی در جمعیت هموفیلی با مهار کننده و هم‌چنین در بیمارانی با کمبود فاکتور VII مادرزادی و مهارکننده‌ی فاکتور انعقادی اکتسابی، بسیار موفق بوده است. بر اساس موفقیت آن در درمان خون‌ریزی مرتبط با هموفیلی، آزمون‌های fVIIa برای خون‌ریزی غیر مرتبط با هموفیلی انجام شده است و با میزان موفقیت تغییری همراه بوده است. تا امروز، سازمان غذا و داروی آمریکا، استفاده از fVIIa را تنها در زمینه‌ی کمبود فاکتورVII  (15 تا mg/kg 20) و یا جهت درمان خون‌ریزی مرتبط با یک مهارکننده‌ی فاکتور، تصویب کرده است.

چندین محصول کنسانتره‌ی فاکتور VIII غیرفعال شده‌ی ویروسی، با خلوص متوسط (غیر نوترکیب و یا آنتی‌بادی مونوکلونال خالص شده) نیز برای استفاده در دسترس هستند. این فاکتورها عموماً حاوی مقادیر فراوان vWF (مثلا Humatu-P) بوده و به ویژه برای خون‌ریزی تا پیش‌گیری در vWD شدید، به عنوان جایگزین موثر بلافاصله پیش از روندهای تهاجمی بزرگ، و یا در بیماران vWD که به درمان DDAVP پاسخ نداده‌اند، سودمند است.

درمان تزریق کراپوپرسپیتات

فاکتور ضد هموفیلی کرایوپرسیپیته شده (که بیشتر با عنوان کرایوپرسپیتاتCryopercipitate  شناخته می‌شود)، یک محصول خوئی مهم اما کم کاربرد است که برای درمان انواعی از اختلالات خون‌ریزی دهنده به کار می‌رود. کرایوپرسپیتات با گرم کردن پلاسمای یخ زده در دماهای بسیار سرد و پاک کردن بخش رسوب کرده آماده می‌شود. بنابراین، حاوی سطوح نسبتاً بالای فیبرینوژن، فیبروزنکتین، فاکتور VII، Vwf و فاکتور XIII است. یک فایده‌ی اصلی کرایوپرسپیتات اینست که واحد منفرد میانگین تنها ۱۰ تا ml 15 است. بر اساس مواد تشکیل دهنده و حجم کوچک، کرایوپرسپیتات برای جایگزین کردن فیبرینوژن در DIC یا بیمارانی که هیپوفیبرینوژنمی یا دیس‌فیبرینوژنمی را بروز می‌دهند، بسیار مفید است. این محصول ممکن است در نقص منفرد فاکتور XIII و یا مصرف فاکتور XIII در DIC مفید باشد. هم‌چنین شواهد رو به افزایشی وجود دارد که vWF یا فاکتور VIII درون کرایوپرسپیتات می‌تواند برای غلبه بر خون‌ریزی در اورمی از طریق تقویت ویژگی‌های چسبندگی پلاکت‌های در حال گردش، به کار رود.

کرایوپرسپیتات، در مناسب‌ترین حالت با در نظر گرفتن حجم پلاسمای یک بیمار و سطوح پایه‌ی فیبرینوژن تنظیم دوز می‌گردد. با این حال، از یک نقطه نظر تجربی، برای یک فرد بالغ kg 70، یک ذخیره‌ی 10 واحدی (با حجم کلی ml 150) باید برای فراهم کردن فیبرینوژن کافی و تقویت سایر ویژگی‌های هموستاتیک کافی باشد. جهت قوانین تنظیم دوز پیشرفته‌تر، مشاوره با سرویس انتقال خون قویاً پیشنهاد می‌شود.

چشم اندازهای آینده

اصلاحات جدیدی برای تشخیص بیمارانی با اختلالات خون‌ریزی دهنده در حال گسترش است. برای مثال، به کارگیری آزمون‌های اندازه‌گیری تولید ترومبین، یک دیدگاه متمایز و دقیق‌تر از انعقاد را از یک نقطه نظر آزمایشگاهی نمایش می‌دهد که ممکن است بینش گسترده‌تری را نسبت به منبع غیرطبیعی خون‌ریزی در مقایسه با آزمون‌های کنونی فراهم کند. هم‌چنین جایگزین‌های برای انتقال خون شکل گرفته است. برای بیماران ترومبوسیتوپنیک این شامل ذرات آلبومین پوشیده شده توسط فیبرین است که می‌تواند از تخریب با واسطه‌ی ایمنی پلاکت‌ها فرار کند، در زمانی که اثر درمانی با اهمیت را برجای می‌گذارد. به علاوه، علاقه‌ی جدیدی در تحریک شیمیایی و سیتوکینی مغز استخوان در تولید پلاکت‌های درون‌ساز شکل گرفته است. این عوامل جدیدتر، با عنوان فاکتورهای رشد پلاکتی غیر پپتیدی، به نظر می‌رسد که هیچ یک از اثرات جانبی مرتبط با نسل‌های اولیه عوامل A ترومبوپوپتیک را ندارند. هم‌چنین پیشرفت از گسترش و به کارگیری فاکتورهای انعقادی نوترکیب برای درمان هموفیلی با تمرکز بر آماده‌سازی فاکتورهایی که ایمنوژنسیته کمتری دارند و بنابراین احتمال گسترش مهار کننده‌های قابل توجه در مورد آنها کمتر است، در حال شکل‌گیری است.