تاکی‌کاردی بطنی قلب

اختلالات ریتم بطنی

تاکی‌کاردی بطنی

تاکیکاردی بطنی (VT) به معنای رخداد حداقل سه موج پیاپی دپولاریزاسیون بطنی با سرعت بیشتر از 100 ضربان در دقیقه می‌باشد. کمپلکس‌های QRS در ECG سطحی مشابه آنچه در مورد VPC ذکر شده، پهن انحرافی هستند و ممکن است تک شکل (minimorphic) یا با اشکال مختلف (polymorphic) باشند (شکل 9A ـ 10). ممکن است شواهد فعالیت مستقل دهلیزی مشاهده شود (انفکاک AV)؛ البته در صورتی که هدایت پس گستر (رتروگراد) به دهلیزها وجود داشته باشد، علایم انفکاک AV قابل مشاهده نیستند. گاهی یک دپولاریزاسیون سینوسی طبیعی قبل لز ایجاد شدن دپولاریزاسیون بطنی پاتولوژیک، هدایت شده و درنتیجه یک کمپلکس QRS با ظاهر طبیعی دیده می‌شود که به تسخیری (capture beat) موسوم است. در صورتی که دپولاریزاسیون دهلیزی همکزمان با دپولاریزاسیون خود به خود بطنی، وارد بطن شود، یک کمپلکس ترکیبی (fusion complex) ایجاد می‌شود. این یافته‌ها، علایم قطعی (پاتوگرنومونیک) برای VT هستند. VT که بیش از 30 ثانیه طول کشیده یا منجر به افت فشار خون شود مداوم (sustained) محسوب می‌شود و در صورتی که کمتر از 30 ثانیه طول بکشد و از نظر همودینامیک پایدار نباشد، غیرمداوم (nonsustained) نامیده می‌شود.

VT اغلب در زمینه بیماری‌های قلبی شامل ایسکمی حاد، سابقه انفارکتوس با تشکیل اسکار، کاردیومیوپاتی احتقانی، دیسپلازی بطن راست و بیماری قلبی هیپرتروفیک ایجاد می‌شود. مکانیسم این اختلال معمولاً ورود مجدد در میوکارد بطنی است، هرچند این اختلال ممکن است در قسمت‌های آسیب‌دیدهٔ شبکه هدایتی (مثلاً ورود مجدد در شاخه دسته‌ای) نیز اتفاق بیفتد. اختلالات متابولیک نظیر هیپرکالمی، هیپوکسمی و داروها مانند دیگوکسین و داروهای ضدآریتمی نیز احتمالاً به علت اثر تحریکی بر اوماتیسیتهٔ بافتی باعث تشدید VT شوند. از طرف دیگر، گاهی VT در غیاب بیماری ساختمانی قلبی ایجاد می‌شود. این نوع VT، 6% تمام VT های بالینی را نشکیل داده و VT ایدیوپاتیک نیآمده می‌شود. بهترین نحوه طبقه‌بندی VT ایدیوپاتیک، طبقه‌بندی آن براساس محل قرارگیری منشأ آن می‌باشد. VT مسیر خروجی بطن راست (RVOT-VT). شایع‌ترین VT ایدیوپاتیک است و از مسیر خروجی بطن راست منشأ می‌گیرد، این نوع VT، همراه است یا بلوک شاخه چپ از دسته هیس و مورفولوژی محور تحتانی. معتقدند که مکانیسم این تاکیکاردی، فعالیت تحریک شده (triggered activity)، می‌باشد. این تاکیکاردی در افرادی که از هر جهت سالم هستند روی داده، حساسیت زیادی به کاتکول آمین‌ها دارد، و با تزریق آدنوزین خاتمه می‌یابد. لذا به آن VT حساس به آدنوزین (adenosine-sensetive) می‌گویند. نوع دیگر VT ایدیوپاتیک از سپتوم در نزدیکی نوک بطن چپ منشأ گرفته و باعث بلوک شاخه راست از دسته هیس ـ و موروفولوژی محور فوقانی ـ می‌شود. مشخص شده است که مکانیسم VT ایدیوپاتیک چپ، ورود مجدد همراه با درگیری سیستم هیس ـ پورکنژ می‌باشد. VT ایدیوپاتیک چپ، به وراپامیل حساس می‌باشد، لذا به آن VT حساس به وراپامیل (veraspamil-sensitive) می‌گویند.

VT غیر مداوم (nonsustained VT) در صورتی که بیمار علامت‌دار نباشد نیاز به درمان ندارد. در اکثر موارد، VT غیرمداوم همراه است با اختلال عملکرد بطن چپ که اگر متوسط تا شدید باد، اندیکاسیون مستقلی برای کاشت کاردیوورتر ـ دفیبریلاتور (ICD) است. اگر بیمار علامت‌دار باشد، انتخاب درمان دارویی بستگی د=به وجود یا عدم وجود بیماری ساختمانی قلب دارد. در بیمارانی که عملکرد بطن چپ آنها طبیعی است، باید از بتابلوکرها، مسدودکننده‌های کانال کلسیم، و داروهای ضدآریتمی IC و III استفاده نمود. در بیمارانی که مبتلا به اختلال عملکرد بطن چپ هستند، معمولاً بتابلوکرها و به دنبال آنها میودارون داروی انتخابی هستندو نکته مهم این است که علیرغم اینکه این آریتمی اغلب افزایش میزان مرگ‌ومیر قلبی در برخی بیماران مبتلا به بیماری‌های ساختمانی و ایسکمیک قلب می‌شود، امّا در اکثر موارد سرکوب این آریتمی با درمان دارویی تأثیر چندانی در کاهش مرگ‌ومیر نداشته است. بیماران مبتلا به VT مداوم که دچار اختلال شدید همودینامیک، آنژین، یا نارسایی قلب هستند بادی تحت عمل کاردیوورسیون همزمان شده (synchrinized) قرار گیرند. در صورتی که VT مداوم، پایدا باشد باید بیمار تحت درمان دارویی داخل وریدی با داروهایی نظیر آمیودارون یا لیدوکایین قرار گیرد. در صورت طبیعی بودن عملکرد بطن چپ، می‌توان از پروکایین آمید و سوتالول نیز استفاده کرد. در صورت ناتوانی درمان دارویی باید از کاردیوسیون همزمان شده استفاده کرد. به دنبال درمان حاد، اکثر بیماران نیاز به ICD دارند، مگر اینکه یک علت قابل برگشت (مثل ایسکمی، اختلالات متابولیک، مسمومیت دارویی) مشخص شده باشد: تاکی‌آریتمی‌های بطنی که در زمینه MI حاد ایجاد می‌شوند به درمان ایسکمی پاسخ می‌دهند و الزاماً به درمان طولانی مدت ضدآریتمی نیاز ندارند. در موارد نادر VT ایدیوپاتیک، ممکن است سوزاندن با کاتتر باعث علاج دایمی آریتمی شود. با میزان موفیت 90% در بیماران دارای ICD که دچار VT عودشونده یا دائمی هستند نیز از سوزاندن با کاتتر به عنوان درمان کمکی، استفاده می‌شود. با پیشرفت تکنولوژی، تعیین محل کانون‌های بطنی غیرطبیعی و متعاقباً سوزاندن با کاتتر امواج رادیویی ممکن است باعث علاج بسیاری از اشکال VT از جمله VT های همراه با MI قبلی شود.