پورپورای ترومبوتیک- ترومبوسیتوپنیک یا TTP چیست؟
میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک
میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک دربر گیرندهٔ سندرم‌های بالینی TTP، TTP ثانویه، سندرم همولیتیک- اورمیک مرتبط با اسهال (D+HUS)، و سندرم همولیتیک – اورمیک بدون اسهال (D-HUS، یا HUS غیرمعمول) می‌باشد. ویژگی مشترک بین این بیماری‌ها ترومبوز عروق ریز است که باعث ایجاد کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک و اختلال عملکرد اعضا می‌گردد گرچه هر سندرم ویژگی‌های بالینی، پاتوفیزیولوژیک، و همه‌گیر شناختی متمایز دارد (جدول 6-31).
گرچه بسیاری فرایندها باعث آسیب اندوتلیوم عروق ریز می‌شوند (جدول 7-31)، اما این رخداد رگ‌بندی را در سطوح متفاوتی درگیر می‌کند. ترومبوز ناشی از HUS و TTP عمدتاً گلومرول‌ها را درگیر می‌کند. اسکلرودرمی اغلب به شریان‌های بین لوبولی گسترش می‌یابد که در مقام مقایسه با فشار خون بالای بدخیم که اغلب شریانچه‌های آوران را درگیر می‌سازد قرار دارد. با این حال میان این بیماری‌ها هم‌پوشانی و ویژگی‌های بافت شناختی مشابه قابل توجهی وجود دارد که ارزیابی بالینی دقیق برای تشخیص صحیح علت را ضروری می‌سازد.
پورپورای ترومبوتیک- ترومبوسیتوپنیک
مشخصه TTP کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک و ترومبوسیتوپنی بدون علت قابل شناسایی است. ممکن است بیمار دچار تب، اختلال عملکرد کلیه، و اختلال عصبی نیز باشد گرچه که اینها دیر در سیر بیماری به وقوع می‌پیوندند و ممکن است با تشخیص و درمان زود هنگام از آنها پیشگیری کرد. پورپورا فقط ندرتاً قابل مشاهده است و برای تشخیص ضروری نیست. تصور بر این است که پورپورای ترومبوتیک – ترومبوسیتوپنیک با علت ناشناخته (ایدیوپاتیک) در بسیاری موارد سازوکار خود ایمنی داشته باشد. سایر علل کم‌خونی همولیتیک همراه با ترومبوسیتوپنی مثل همولیز خود ایمنی، انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) سرطان، اکلامپسی، سمیت دارویی (مثل تیکلوپیدین، سیکلوسپورین، تاکرولیموس)، پیوند سلول ریشه‌ای، یا فشار خون بالای بدخیم نیز ممکن است شواهدی از همولیز میکروآنژیوپاتیک داشته باشند و به عنوان پورپورای ترومبوتیک -ترومبوسیتوپتیک ثانویه طبقه‌بندی می‌شوند. بروز سالیانهٔ TTP چهار مورد به ازای ۱۰۰۰۰۰۰ نفر با نسبت زن به مرد ۳ به ۲ و اوج بروز آن در دهه سوم و چهارم زندگی می‌باشد.
تصور بر این است که علت TTP ایدیوپاتیک کمبود ADAMTS13 (یک متالوپروتئیناز شبه دیس‌اینتگرین با تکرارهای ترومبوسپوندین) باشد که یک پروتئاز پلاسما است که در حالت عادی فاکتور فون‌ویلبراند را تجزیه کرده و وسعت ترومبوز داخل عروقی را محدود می‌سازد (شکل ۳۱-۶). لخته‌های ریز (microthromb) که عمدتاً متشکل از پلاکت‌ها و فاکتور فون‌ویلبراند هستند در درون بستر عروقی اعضای متعدد تجمع یافته منجر به کم‌خونی همولیتیک میکرو آنژیوپاتیک می‌گردند. کمبود ADAMTS13 ممکن است اکتسابی (مثلاً در اثر اتوآنتی‌بادی‌های IgG) یا ژنتیکی باشد. سایر ناهنجاری‌های آزمایشگاهی منعکس کننده کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک هستند مثل ترومبوسیتوپنی، افزایش LDH، بیلی‌روبین غیر مستقیم، شمارش رتیکولوسیت، و پایین بودن هاپتوگلوبین، آزمایشات انعقادی (aPTT، PT، فیبرینوژن) به طور معمول طبیعی هستند گرچه ممکن است محصولات شکست فیبرین افزایش یافته باشند. ممکن است اختلال عملکرد کلیه رخ ندهد اما هماچوری میکروسکوپی و پروتئینوری اغلب وجود دارند.
پورپورای ترومبوتیک – ترومبوسیتوپنیک بدون درمان میزان مرگ و میر در حدود ۹۰ درصد دارد که اکثر آنها در عرض ۳ ماه از آغاز علایم رخ می‌دهند. درمان با تزریق وریدی پلاسما، ADAMTS13 را به سطح طبیعی می‌رساند، همولیز داخلی عروقی را کم کرده و مرگ و میر را کاهش می‌دهد. پلاسمافرز همراه با تزریق وریدی پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma) این مزیت را دارد که علاوه بر طبیعی ساختن سطح ADAMTS13 به علت قابل تزریق بودن حجم زیادی پلاسما، اتو آنتی‌بادی‌های مهاری را نیز خارج می‌سازد.
| جدول 6-31. ویژگی‌هایی که HUS مرتبط با سیم شیگا را از TTP افتراق می‌دهد | ||
| ویژگی | HUS مرتبط با سم شیگا | TTP |
| همه‌گیر شناسی | نواحی بومی (به طور شایع نه مطلق) | نواحی بومی گزارش نشده‌اند |
| موارد مشابه در خانواده | اگر بله، همزمان | اگر بله، از نظر زمان و مکان مجزا |
| عود | نادر | شایع |
| پیش درآمد گوارشی | اسهال دردناک، اغلب خونی | علایم شکمی غیر اسهالی غلبه دارد، اما نه به عنوان پیش درآمد |
| الگوی vWF | افزایش تجزیه به بسپارهای کوچکتر | اشکال فوق درشت (سنجش همه جا در دسترس نیست)؛ در مرحله پیشرفته تخلیهٔ اشکالی درشت و فوق درشت |
| ADAMTS13 | طبیعی یا اندکی کاهش یافته | کمبود (> 0.1 واحد در میلی‌لیتر) |
| ویژگی‌های لخته‌های داخل عروقی | غلبه فیبرین | غلبه Vwf |
| ظاهر سلول اندوتلیومی | متورم | تورم ندارد |
| پاسخ به درمان پلاسما | نشان داده نشده | بله |
| تشخیص | جداسازی STEC، پاسخ پادتن به آنتی‌ژن O157:H7LPS اشریشیاکلی | فعالیت ADAMTS13 مهار کننده‌های فعالیت ADAMTS13 تحلیل ژنتیکی برای جهش‌های ژن ADAMTS13 |
| ADAMTS13 = یک دیس اینتگرین و متالوپروتئیناز با بخش‌های شبه ترومبوسپوندین، HUS= سندرم همولیتیک- اورمیک، LPS= لیپوپلی ساکارید؛ STEC= اشریشیاکلی تولید کننده سم شیگا؛ TTP= پورپورایی ترومبوتیک- ترومبوسیتوپنیک؛ vWF= فاکتور فون ویلبراند. | ||
| جدول 7-31. اختلالات همراه با ترومبوسیتوپنی و همولیز میکروآنژیوپاتیک | |
| وضعیت | مثال |
| بارداری | پره‌اکلامپسی، سندرم HELLP |
| داروها | سیکلوسپورین، تاکرولیموس، داروهای شیمی درمان (مثل میتومایسین C)، کیتین، کوکائین تیکلوپیدین، هپارین، استاتین ها |
| پیوند | مغز استخوان آلوژنیک، اعضای توپر |
| بیماری‌های نئوپلاستیک | سرطان‌های متاستاتیک |
| انعقاد منتشر داخل عروقی | مصرف فیبرینوژن و سایر فاکتورهای انعقادی |
| افزایش لخته پذیری (prothrombotic) | هموگلوبین حمله ای شبانه، سندرم آنتی‌بادی ضد فسفولیپید |
| اعمال قلبی – عروقی | کاتترگذاری قلب، آنژیوپلاستی، جراحی‌های بای‌پس عروق، دریچه مصنوعی آئورت با نشت از کنار دریچه |
| بیماری‌های عفونی | تب منقوط کوه‌های راکی، سیاه زخم |
| ابزارهای داخل عروقی | دریچه مصنوعی قلب، دریچه مصنوعی آئورت با نشت از کنار دریچه |
| فشار خون بالای بدخیم | فشار خون < 200.120 میلی‌متر جیوه |
سنجش فعالیت ADAMTS13 باید قبل از شروع درمان فرستاده شود تا نتایج صحیح به دست آید اما نباید درمان را به خاطر انتظار برای بازگشت جواب این آزمایشات به تأخیر انداخت. شدت کمبود ADAMTS13 (> 5%) پیش‌بینی کننده عود در آینده است گرچه احتمال پاسخ اولیه به پلاسمافرز در آنهایی که دچار کمبود شدید هستند درست مثل بیماران دچار کمبود خفیف می‌باشد. در بیماران دچار TTP راجعه ممکن است درمان با وین‌کریستین نیاز به پلاسمافرز را کاهش دهد. TTP ثانویه با کمبود ADAMTS13 همراه نبوده و به پلاسمافرز یا تزریق وریدی پلاسما پاسخ نخواهد داد. به طریق مشابه مبتلایان به HUS دچار کمبود شدید ADAMTS13 نمی‌باشد.
