کاهش تعداد پلاکت خون یا ترومبوسیتوپنی چه دلایلی دارد و تشخیص آن

ترومبوسیتوپنی که به معنی کاهش تعداد پلاکت خون است، یک مشکل پزشکی قابل توجه با طیف گسترده ای از علل بالقوه است. پلاکت ها نقش مهمی در لخته شدن خون و هموستاز دارند و ترومبوسیتوپنی را به وضعیتی تبدیل می کنند که می تواند منجر به افزایش تمایل به خونریزی و سایر عوارض شود. د

مقدمه ای بر ترومبوسیتوپنی

ترومبوسیتوپنی، مشتق شده از کلمات یونانی “thrombo” به معنی لخته و “cyto” به معنای سلول، به وضعیتی اشاره دارد که با کاهش تعداد پلاکت‌های در گردش خون مشخص می‌شود. پلاکت ها که به عنوان ترومبوسیت نیز شناخته می شوند، قطعات سلولی کوچکی هستند که در مغز استخوان تولید می شوند و نقش مهمی در لخته شدن خون و جلوگیری از خونریزی بیش از حد دارند. ترومبوسیتوپنی می تواند ناشی از علل زمینه ای مختلف باشد، از کاهش تولید پلاکت تا افزایش تخریب یا مصرف پلاکت.

علل اولیه ترومبوسیتوپنی

1. کاهش تولید پلاکت: یکی از دلایل اصلی ترومبوسیتوپنی کاهش تولید پلاکت در مغز استخوان است. شرایطی که عملکرد مغز استخوان را مختل می کند، مانند لوسمی، سندرم های میلودیسپلاستیک، کم خونی آپلاستیک، و شیمی درمانی یا پرتودرمانی برای سرطان، می تواند منجر به کاهش تولید پلاکت شود. علاوه بر این، کمبودهای تغذیه ای، به ویژه ویتامین B12 و فولات، می تواند خون سازی را مختل کند و به ترومبوسیتوپنی کمک کند.
2. افزایش تخریب پلاکت: ترومبوسیتوپنی همچنین می تواند به دلیل افزایش تخریب پلاکت در جریان خون یا طحال رخ دهد. ترومبوسیتوپنی ایمنی (که قبلاً به عنوان پورپورای ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک شناخته می شد) یک وضعیت خود ایمنی است که در آن سیستم ایمنی به اشتباه پلاکت ها را هدف قرار داده و از بین می برد و منجر به کاهش تعداد پلاکت ها می شود. سایر علل تخریب پلاکتی ناشی از سیستم ایمنی شامل ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو و ترومبوسیتوپنی آلوی ایمنی در نوزادان است.
3. هیپراسپلنیسم: هایپر اسپلنیسم که با بزرگ شدن غیرطبیعی و بیش فعالی طحال مشخص می شود، می تواند منجر به انبساط و تخریب پلاکت ها شود و منجر به ترومبوسیتوپنی شود. بیماری مزمن کبدی، مانند سیروز، می‌تواند باعث افزایش فشار خون پورتال و احتقان جریان خون در طحال شود که باعث تشدید انباشت پلاکت‌ها در طحال می‌شود. سایر شرایط مرتبط با هیپرسپلنیسم شامل لنفوم ها، اختلالات میلوپرولیفراتیو و بیماری های ارتشاحی طحال است.

علل ثانویه ترومبوسیتوپنی

1. عفونت‌ها: برخی از عفونت‌های ویروسی، باکتریایی و انگلی می‌توانند با تأثیر مستقیم بر تولید پلاکت یا ترویج تخریب پلاکتی با واسطه ایمنی، باعث ترومبوسیتوپنی گذرا شوند. عفونت های ویروسی مانند ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)، ویروس هپاتیت C (HCV) و ویروس اپشتین بار (EBV) می توانند منجر به ترومبوسیتوپنی با واسطه ایمنی شوند. عفونت های باکتریایی مانند سپسیس و برخی عفونت های انگلی نیز می توانند از طریق مکانیسم های مختلف باعث ترومبوسیتوپنی شوند.
2. داروها: ترومبوسیتوپنی را می توان توسط برخی داروها از طریق مکانیسم های با واسطه ایمنی، اثرات سمی مستقیم بر روی مغز استخوان، یا اختلال در عملکرد پلاکت ایجاد کرد. ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو یک پدیده به خوبی شناخته شده است که با طیف وسیعی از داروها از جمله آنتی بیوتیک ها، ضد تشنج ها، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) و عوامل شیمی درمانی مرتبط است. تشخیص سریع و قطع داروی متخلف برای مدیریت ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو ضروری است.
3. بیماری های خود ایمنی: بیماری های خودایمنی مانند لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، آرتریت روماتوئید (RA) و سندرم آنتی فسفولیپید (APS) می توانند با ترومبوسیتوپنی به دلیل تخریب پلاکت ها با واسطه ایمنی یا اختلال در تولید پلاکت همراه باشند. در این شرایط، اتوآنتی بادی ها و کمپلکس های ایمنی آنتی ژن های پلاکتی را هدف قرار می دهند که منجر به تخریب آنها توسط سیستم رتیکولواندوتلیال می شود. ترومبوسیتوپنی ممکن است به عنوان یک تظاهرات هماتولوژیک منفرد یا به عنوان بخشی از یک سندرم خودایمنی گسترده تر رخ دهد.

سایر عوامل

1. ترومبوسیتوپنی ناشی از بارداری: ترومبوسیتوپنی ناشی از بارداری یک بیماری شایع است که با ترومبوسیتوپنی خفیف تا متوسط ​​در افراد باردار مشخص می شود که معمولاً در سه ماهه سوم رخ می دهد. در حالی که مکانیسم دقیق آن به طور کامل شناخته نشده است، تصور می شود که ترومبوسیتوپنی ناشی از بارداری ناشی از همودیلوشن، افزایش مصرف پلاکت و تسریع پاکسازی پلاکتی باشد. اکثر موارد خفیف هستند و خود به خود پس از زایمان بدون عارضه برطرف می شوند.
2. اختلالات پلاکتی مادرزادی: اختلالات ارثی عملکرد یا تولید پلاکت، مانند سندرم برنارد سولیه، ترومباستنی گلانزمن، و سندرم ویسکوت-آلدریچ، می تواند به صورت ترومبوسیتوپنی ناشی از ناهنجاری های کمی یا کیفی در پلاکت ها ظاهر شود. این اختلالات مادرزادی پلاکتی اغلب در دوران کودکی یا اوایل بزرگسالی تشخیص داده می شوند و ممکن است با علائم خونریزی، کبودی یا پتشی ظاهر شوند.

شرایط مشابه و تشخیص افتراقی:

2. انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC): DIC یک اختلال اکتسابی پیچیده است که با فعال شدن گسترده آبشار انعقادی مشخص می شود و منجر به ترومبوز و خونریزی در سراسر بدن می شود. DIC می تواند ثانویه به شرایط مختلف زمینه ای مانند سپسیس، تروما، بدخیمی و عوارض زایمانی رخ دهد. در حالی که DIC برخی از ویژگی های بالینی را با ترومبوسیتوپنی مشترک است، مانند تمایل به خونریزی، آزمایش های آزمایشگاهی نشان دهنده ناهنجاری در فاکتورهای انعقادی و فیبرینولیز به تمایز بین این دو بیماری کمک می کند.
3. پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی (ITP): پورپورای ترومبوسیتوپنی ایمنی، که اکنون به عنوان ترومبوسیتوپنی ایمنی (ITP) شناخته می شود، یک اختلال خود ایمنی است که با تخریب پلاکت ها به واسطه سیستم ایمنی مشخص می شود و منجر به ترومبوسیتوپنی و افزایش تمایل به خونریزی می شود. برخلاف ترومبوسیتوپنی ناشی از کاهش تولید یا مصرف پلاکت، ITP معمولاً به صورت ترومبوسیتوپنی ایزوله بدون ناهنجاری های مغز استخوان نشان می دهد. تشخیص بر اساس ارزیابی بالینی، آزمایشات آزمایشگاهی و حذف سایر علل بالقوه ترومبوسیتوپنی است.
4. پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP): پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک یک اختلال نادر اما تهدید کننده حیات است که با کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک، ترومبوسیتوپنی و اختلال عملکرد اندام مشخص می شود. TTP ناشی از کمبود یا اختلال عملکرد پروتئاز ADAMTS13 برش دهنده فاکتور فون ویلبراند است که منجر به تشکیل میکروترومبی های غنی از پلاکت در رگ های خونی کوچک می شود. علائم بالینی شامل کم خونی همولیتیک، ترومبوسیتوپنی، اختلال عملکرد کلیه، علائم عصبی و تب است. تشخیص و درمان سریع برای جلوگیری از عوارض جدی و مرگ و میر ضروری است.
5. ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو: ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو یکی از علل شایع ترومبوسیتوپنی اکتسابی است که ناشی از اثرات سمی مستقیم یا با واسطه ایمنی داروها بر پلاکت ها است. داروهای متعددی در ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو نقش دارند، از جمله آنتی بیوتیک ها، ضد تشنج ها، هپارین و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs). تشخیص بر اساس سوء ظن بالینی، رابطه زمانی با قرار گرفتن در معرض دارو، و تایید آزمایشگاهی از طریق آزمایش آنتی بادی پلاکتی وابسته به دارو یا چالش مجدد دارو است.

تشخیص ترومبوسیتوپنی: رویکرد تشخیصی

ترومبوسیتوپنی که با کاهش تعداد پلاکت ها در خون مشخص می شود، به دلیل علل مختلف و عوارض بالقوه آن، یک چالش تشخیصی است. تعیین علت زمینه ای ترومبوسیتوپنی برای هدایت مدیریت مناسب و جلوگیری از عوارض و مرگ و میر مرتبط ضروری است. در این بخش، رویکرد تشخیصی ترومبوسیتوپنی شامل ارزیابی بالینی، آزمایش‌های آزمایشگاهی و تشخیص افتراقی را بررسی می‌کنیم.

ارزیابی بالینی

تشخیص ترومبوسیتوپنی با یک ارزیابی بالینی جامع شامل شرح حال دقیق پزشکی، معاینه فیزیکی و ارزیابی علائم خونریزی آغاز می شود. عناصر کلیدی تاریخچه پزشکی شامل بررسی داروها، عفونت های اخیر، بیماری های خودایمنی، وضعیت بارداری، سابقه خانوادگی اختلالات خونریزی و قرار گرفتن در معرض سموم یا عوامل محیطی است. معاینه فیزیکی ممکن است علائم خونریزی مانند پتشی، اکیموز، خونریزی مخاطی یا شواهدی از بیماری سیستمیک زمینه ای را نشان دهد.

تست آزمایشگاهی

آزمایشات آزمایشگاهی نقش اصلی را در تشخیص و شناسایی ترومبوسیتوپنی ایفا می کند. بررسی‌های اولیه معمولاً شامل شمارش کامل خون (CBC) همراه با آزمایش اسمیر خون محیطی برای ارزیابی تعداد پلاکت، مورفولوژی پلاکت‌ها و وجود سایر ناهنجاری‌های هماتولوژیک است. ممکن است بر اساس ظن بالینی و تشخیص افتراقی، آزمایش‌های آزمایشگاهی اضافی از جمله:

1. مطالعات انعقادی: مطالعات انعقادی، مانند زمان پروترومبین (PT)، زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال (aPTT) و سطوح فیبرینوژن، به ارزیابی وضعیت کلی انعقاد و تشخیص انعقادهای همجوار یا انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) کمک می‌کنند.
2. اسمیر خون محیطی: بررسی اسمیر خون محیطی امکان بررسی بصری مورفولوژی پلاکت ها از جمله اندازه، دانه بندی و وجود توده پلاکتی را فراهم می کند، که ممکن است سرنخ هایی را برای علت زمینه ای ترومبوسیتوپنی ارائه دهد.
3. آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان: در موارد ترومبوسیتوپنی مداوم یا شدید با علت نامشخص، آسپیراسیون مغز استخوان و بیوپسی ممکن است برای ارزیابی مورفولوژی مغز استخوان، سلولی بودن و تولید مگاکاریوسیت نشان داده شود. بررسی مغز استخوان می تواند به افتراق بین کاهش تولید پلاکت و افزایش تخریب یا مصرف کمک کند.
4. آزمایشات خودایمنی و سرولوژیک: آزمایش آنتی بادی های خود ایمنی، مانند آنتی بادی های ضد پلاکتی یا آنتی بادی های ضد هسته ای (ANA)، ممکن است در موارد مشکوک به پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی (ITP) یا اختلالات خود ایمنی مرتبط با ترومبوسیتوپنی انجام شود.
5. سرولوژی ویروسی: آزمایش سرولوژیک برای عفونت های ویروسی، از جمله ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)، ویروس هپاتیت C (HCV) و ویروس اپشتین بار (EBV)، ممکن است برای شناسایی علل عفونی زمینه ای ترومبوسیتوپنی در نظر گرفته شود.
6. تاریخچه دارویی و ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو: تاریخچه دقیق دارویی برای شناسایی علل بالقوه ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو ضروری است. برای تایید تشخیص ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو، آزمایش آنتی بادی پلاکتی وابسته به دارو یا تجدید دارو ممکن است ضروری باشد.

درمان ترومبوسیتوپنی: مدیریت اختلالات پلاکتی

ترومبوسیتوپنی به دلیل پتانسیل آن برای افزایش تمایل به خونریزی و سایر عوارض، چالش های بالینی قابل توجهی را ایجاد می کند. مدیریت موثر ترومبوسیتوپنی شامل رسیدگی به علت زمینه‌ای، به حداقل رساندن خطرات خونریزی و بازگرداندن تعداد پلاکت‌ها به سطوح ایمن است. استراتژی های درمان بسته به شدت ترومبوسیتوپنی، علت زمینه ای و عوامل فردی بیمار متفاوت است. در این بخش، روش‌های درمانی مختلف مورد استفاده در مدیریت ترومبوسیتوپنی را بررسی می‌کنیم.

شناسایی و رسیدگی به علل زمینه ای

اولین قدم در درمان ترومبوسیتوپنی، شناسایی و رسیدگی به هر گونه بیماری زمینه ای است که در کاهش تعداد پلاکت ها نقش دارد. این ممکن است شامل انجام یک تاریخچه پزشکی کامل، معاینه فیزیکی و بررسی های آزمایشگاهی برای تعیین علت ترومبوسیتوپنی باشد. علل زمینه ای مانند عفونت ها، داروها، اختلالات خودایمنی و بدخیمی های خونی باید شناسایی و مدیریت شوند تا علت اصلی ترومبوسیتوپنی برطرف شود.

انتقال پلاکت

انتقال پلاکت سنگ بنای درمان ترومبوسیتوپنی شدید یا در موارد خونریزی فعال است. تزریق پلاکت می تواند به سرعت تعداد پلاکت ها را افزایش دهد و به پیشگیری یا کنترل دوره های خونریزی کمک کند. پلاکت‌های انتقال خون ممکن است از اهداکنندگان داوطلب یا از روش‌های آفرزیس گرفته شود. با این حال، انتقال پلاکت بدون خطر نیست، از جمله واکنش های انتقال خون، آلوایمونیزاسیون و انتقال عوامل عفونی. توجه دقیق به خطرات و فواید هنگام تعیین نیاز به انتقال پلاکت ضروری است.

درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی

در موارد ترومبوسیتوپنی با واسطه ایمنی، مانند پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی (ITP)، درمان سرکوب کننده ایمنی ممکن است برای سرکوب پاسخ های ایمنی نابهنجار و افزایش تعداد پلاکت ها استفاده شود. کورتیکواستروئیدها، مانند پردنیزون، معمولا به عنوان درمان خط اول برای مهار تخریب پلاکت با واسطه ایمنی استفاده می شوند. سایر عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی، از جمله ریتوکسیماب، آزاتیوپرین و سیکلوسپورین، ممکن است برای موارد مقاوم یا مزمن ترومبوسیتوپنی ایمنی در نظر گرفته شوند.

آگونیست های گیرنده ترومبوپوئیتین

آگونیست های گیرنده ترومبوپوئیتین (TPO-RAs) دسته ای از داروها هستند که با اتصال و فعال کردن گیرنده ترومبوپوئیتین روی سلول های مغز استخوان، تولید پلاکت را تحریک می کنند. TPO-RA ها مانند رومیپلوستیم و الترومبوپاگ برای درمان ترومبوسیتوپنی مزمن ایمنی (ITP) در بزرگسالان و کودکان تایید شده اند. این عوامل در افزایش تعداد پلاکت‌ها و کاهش دوره‌های خونریزی در بیماران مبتلا به ITP مقاوم یا عودکننده اثربخشی نشان داده‌اند.

اسپلنکتومی

اسپلنکتومی، برداشتن جراحی طحال، ممکن است در موارد ترومبوسیتوپنی ایمنی مقاوم به درمان (ITP) که به درمان دارویی پاسخ نمی‌دهند، در نظر گرفته شود. طحال در ترومبوسیتوپنی ایمنی نقش اصلی را در پاکسازی پلاکت های پوشش داده شده با آنتی بادی ایفا می کند و اسپلنکتومی می تواند تخریب پلاکت ها را کاهش داده و تعداد پلاکت ها را افزایش دهد. با این حال، اسپلنکتومی با خطرات و عوارض بالقوه، از جمله عفونت های پس از طحال برداری و پیامدهای ایمونولوژیک درازمدت همراه است، و باید به دقت مورد توجه قرار گیرد.

مدیریت اپیزودهای خونریزی

علاوه بر افزایش تعداد پلاکت ها و رسیدگی به علل زمینه ای، مدیریت اپیزودهای خونریزی جنبه حیاتی درمان ترومبوسیتوپنی است. این ممکن است شامل اقدامات حمایتی مانند فشار موضعی، عوامل هموستاتیک موضعی، و انتقال فرآورده های خونی، از جمله گلبول های قرمز بسته بندی شده و پلاسمای تازه منجمد، برای رسیدگی به کم خونی یا انعقاد همزمان باشد. در خونریزی شدید یا تهدید کننده زندگی، مداخلات تهاجمی تری مانند هموستاز جراحی یا تجویز داروهای پروهموستاتیک ممکن است ضروری باشد.