درد قسمت بالای شکم می‌تواند به این دلایل رخ بدهد
درد شکمی؛ ربع فوقانی
درد قسمت فوقانی شکم، تظاهر شایعی است. براساس ارگان های موجود در قسمت فوقانی شکم، هم چنین شرح حال و معاینه فیزیکی، باید تشخیص افتراقی کاملی را در نظر داشت. بیماری کیسه صفرا و بیماری زخم پپتیک، از شایعترین علل درد قسمت فوقانی شکم هستند. اطمینان حاصل کنید که علل غیرشکمی را در افتراق با علل شکمی، در نظر گرفته اید (مثل آمبولی ریوی، پنومونی، ایسکمی میوکارد)
بررسی تشخیصی و اقدامات اولیه
شرح حال و معاینه فیزیکی
-طبیعت، موقعیت، انتشار، شدت و کیفیت درد را ارزیابی کنید.
-درد منتشر ، کرامپی و کولیکی که به صورت موجی رخ میدهد مربوط به اتساع یا انقباض ارگانهای توخالی شکم است. (مثل روده و معده): درد پایدار و لوکالیزه مطرح کننده التهاب است. (مثل آپاندیسیت، دیورتیکولیت، کوله سیستیت)
-به تشابه علایم نسبت به اپیزود قبلی و عوامل تشدید کننده یا برطرف کننده درد توجه کنید
-علایم صقاقی ممکن است در افراد مسن، افراد الکلى و مبتلایان دچار نقص ایمنی پوشانده شده و مخفی بماند.
-علایم همراه ممکن است شامل تهوع، استفراغ، تب، درد قفسه سینه، سرفه، بی اشتهایی، سوزش ادرار، ترشح واژینال، اسهال یا یبوست باشد.
-شرح حال مختصری از شکایت فعلی اخذ کنید و مروری بر شرح حال طبی و جراحی انجام دهید.
-معاینه فیزیکی دقیق و هدفمند انجام دهید.
-علائم حیاتی را ارزیابی کنید، که شامل پالس اکسیمتری و سطح گلوکز خون نوک انگشت نیز است۔
-به صدای روده ای، تندرنس شکمی، تندرنس بازگشتی، گاردینگ، اتساع و توده ها توجه کنید.
-اگر تصور می شود که بیمار دچار شکم جراحی است. به عبارتی دیگر، علایم پریتونئال مثل تندرنس شدید یا بازگشتی دارد) فورأ مشاوره جراحی انجام دهید.
-بیمار را از نظر یرقان یا زردی اسکلرا معاینه کنید
-تمام بیماران نیازمند معاینه راست روده و علاوه بر آن، تمام بیماران زن نیازمند معاینه لگنی هستند.
-هیپوتانسیون ممکن است به علت اسپسیس، استفراغ، اسهال، از دست دهی خون، یا فضای سوم باشد.
بررسی و اقدامات درمانی اولیه
تست های اولیه ممکن است شامل CBC، الکترولیت ها، تست های عملکرد کبدی، آمیلاز و لیپاز و سطح لاکتات (جهت ارزیابی ایسکمی مزانتریک)، آنالیز ادرار و کشت باشد.
زنان در سنین باروری ممکن است از نظر حاملگی بررسی شوند.
مطالعات تصویربرداری ممکن است جهت تأیید تشخیص ضروری باشند.
عکس ساده شکمی ممکن است وجود انسداد و یا پرفوراسیون (هوای آزاد) را نشان دهد.
سونوگرافی در صورت شک به بیماری صفراوی، آنوریسم أنورت، حاملگی خارج رحمی یا مایع پریتونتال لازم است.
-CT در صورت شک به آپاندیسیت، سنگ مجرای ادراری، انسداد، ایسکمی مزانتریک یا دیورتیکولیت لازم است.
– در صورتی که به وجود بیماری صفراوی مشکوک باشیم ولی نتیجه اولتراسوند، آشکار کننده نباشد، MRCP را در نظر داشته باشید
-ارزیابی علل قلبی و ریوی ممکن است شامل ECG و آنزیم های قلبی باشد.
-در زنان فعال از نظر جنسی، کشت اندوسرویکال از نظر گوتورها و کلامیدیا صورت گیرد.
-در صورتی که بیمار علایم هشدار دهنده دارد اندوسکوپی قسمت فوقانی آG را در نظر بگیرید: دیسفاژی، از دست دادن وزن، هماتمزیس، مدفوع سیاه یا خونی، درد قفسه سینه، احساس خفگی و گیرکردن، سکسکه استفراغ پایدار، آنمی
-درمان علامتی تهوع و استفراغ صورت گیرد (از قبیل پرومتازین، متوکلوپرامید، اندانسترون)
-در صورت لزوم درد را درمان کنید: نارکوتیکها در درد شدید، NSAIDS (مثل کتورولاک در درد کولیکی به ویژه کلیوی)، H بلاکرها یا آنتی اسیدها در درد سوزشی اپی گاستر، آنتی کولینرژیکها (مثل دوناتال (Donnatal)) یا آنتی اسپاسم ها (مثل دی سیکلومین) در کرامپ رودهای
-لوله NG را در انسداد یا استفراغ پایدار تعبیه کنید. و در صورت شک به پارگی احشاء یا عفونت داخل شکمی، آنتی بیوتیک های وسیع الطیف بدهید.
-در درمان هیپرتانسیون با ACEI ، احتیاط کنید چرا که در صورت وجود تنگی شریان کلیوی (به ویژه در تنگی دو طرفه شریان کلیوی) احتمال ایجاد نارسایی کلیه وجود دارد.
تشخیص افتراقی
علل اورژانسی، تهدیدکننده حیات
پارگی آنوریسم آئورت شکمی
درد شدید کولیکی در پشت، شکم یا پهلوها؛ ممکن است توده شکمی نبض دار موجود باشد و انجام مداخله فوری، حیاتی است؛ شک بالینی به AAA پاره شده با در حال نشت (از طریق اولتراسوند کنار تخت بیمار که آنوریسم را مشخص کند.) برای انجام جراحی کافی است.
پارگی احشاء (مثل زخم سوراخ شده دئودلوم، دیورتیکولوم پاره شده)
– رادیوگرافی ایستاده قفسه سینه که نشاندهنده هوای آزاد باشد، معمولا جهت تشخیص کافی است. (در غیر این صورت CT أسکن)
-آپاندیسیت
شایعترین جراحی اورژانسی شکم است؛ تظاهرات اغلب به صورت درد مبهم اطراف ناف یا اپی گاستریک است که به سمت ربع تحتانی راست نقطه مک بورنی در طی ۲۴ ساعت مهاجرت می کند
تظاهر درد قبل از تهوع و استفراغ، حساسیتی نزدیک به ۱۰۰ در آپاندیسیت دارد.
-آپاندکتومی اورژانس، معمولا لازم است چون پارگی می تواند در طی ۲۴ ساعت رخ دهد.
پانکراتیت
درد پایدار و شدید اپی گاستر، اغلب ۴-۱ ساعت پس از صرف غذای پرحجم یا مصرف الکل و درد ممکن است به پشت انتشار یابد و گاهی اوقات با خم شدن به جلو تخفیف می یابد. موارد شدید ممکن است با پریتونیت (گاردینگ، تندرنس بازگشتی، تی) و شوکه تظاهر کنند.
انسداد روده کوچک
شایعترین علل شامل چسبندگی ها، هرنیها و تومورها هستند و دیگر علل شامل جسم خارجی از قبیل ایلئوس سنگ صفرا)، التهاب (از قبیل بیماری کرون) و ولولوس است
فضای سوم ، هیپوتانسیون، اسپسیس، استرانگولاسیون، ایسکمی روده یا پرفوراسیون ممکن است رخ دهدو
جراحی در صورت انسداد کامل یا علایم استرانگولاسیون، لازم است.
ایسکمی حاد مزانتریک
در اثر انسداد حاد شریان مزانتریک با ترومبوز ورید مزانتریک ناشی می شود.
انسداد شریانی، به طور شایع در اثر آمپولی قلبی ایجاد می شود. (از قبیل فیبریلاسیون دهلیزی): ترومبوز وریدی به طور شایع در اثر وضعیت های با انعقاد پذیری بالا (مثل اختلال میلوپرولیفراتیو) یا وضعیت های کاهش جریان خون از قبیل نارسایی قلبی)رخ می دهد.
حاملگی خارج رحمی پاره شده
علل با وضعیت اورژانسی کمتر
کوله سیستیت
گاستروانتریت
کولیک صفراوی یا کلیوی
پریتونیت باکتریال
آبسه داخل شکمی یا لگنی اکولیت
عفونت مجرای ادراری یا پیلونفریت
بحران سلول داعی شکل
علل غیر شکمی که وضعیت شکم حاد را تقلید می کنند متعدد بوده و ممکن است شامل MI، آنژین آتیپیک پریکاردیت، پنومونی، آمبولی ریوی، پاتولوژی لگنی (از قبیل بیماری التهابی لگن، تورشن تخمدانی، پارگی کیست تخمدانی، آپسه توبواوراین) باشد.
