بیماری ترومبوز یا تشکیل لخته در وریدهای عمقی بدن چیست؟ تشخیص و درمان آن به چه صورت است؟

اکثر ترومبوزهای وریدی عمقی (DVT) در وریدهای ساق پا ایجاد می‌شوند. بدون درمان، 30-15 درصد لخته‌های تشکیل شده در وریدهای ساق پا به سمت بالا گسترش می‌یابند. خطر آمبولی DVT های ورید پروگزیمال بسیار بیشتر از DVT های وریدی دیستال ساق پا می‌باشد (به ترتیب درصد ۴۰-۵۰ درصد در برابر 10-5 درصد).

شیوع DVT در اندام‌های فوقانی بسیار کمتر است، اما ترومبوزهای وریدهای ساب کلاوین و یا اگزیلاری نیزمی‌توانند، در ۳۰ درصد افراد مبتلا، باعث آمبولی ریوی شوند.

عوامل خطرساز

عوامل خطرساز DVT اندام‌های فوقانی مشابه عوامل خطرساز DVT اندام‌های تحتانی است. به علاوه، سایر علل اختصاصی DVT اندام‌های فوقانی عبارتند از آسیب تروماتیک انتیمای عروق ثانویه به ورزش شدید نظیر پارو زدن، کشتی، یا وزنه برداری (سندرم پاژت –ثروتر paget-schroetter)، ثانوی به فشار خارجی بر دهانه ورودی قفسه سینه (انسداد دهانه خروجی قفسه سینه، یا ثانوی به گذاشتن کاتتر داخل ورید مرکزی یا گذاشتن ضربان ساز.

علایم

درد و تورم شکایات اصلی بیماران مبتلا به DVT هستند؛ هر چند بسیاری از بیماران مبتلا به DVT، مخصوصاً اگر DVT محدود به عضلات ساق پا باشد، بدون علامت هستند. بیماران مبتلا به به DVT اندام فوقانی ممکن است دچار سندرم ورید اجوف فوقانی (superiorvena caval syndrome) همراه با (تورم صورت، تاری دید، و تنگی نفسی) شوند. در انسداد دهانه خروجی قفسه سینه، شبکه عصبی بازویی تحت فشار قرار گرفته و درد یکطرفه بازو همراه ضعف عضلات دست ایجاد می‌شود.

در معاینه فیزیکی اغلب حساسیت در لمس، قرمزی، گرمی، و تورم در زیر محل ترومبوز مشاهده می‌شود. درد طی دورسی فلکسیون یا خم کردن رو به عقب کف پا ممکن است وجود داشته باشد (علامت هومان homаn”ssign)، اما به خاطر حساسیت کم و اختصاصی بودن کم این تست، استفاده از آن در تشخیص DVT اندام تحتانی محدود می‌باشد.

در برخی بیماران یک طناب قابل لمس حساس و دردناک، اتساع وریدهای سطحی، و تب خفیف رخمی‌دهد. DVT اندام فوقانی ممکن است باعث تندرنس شبکه بازویی در حفره فوق کلاویکولار و آتروفی عضلات کف دست شود. در بیماران مشکوک به انسداد خروجی دهانه قفسه سینه، چند تست تحریک کننده باید انجام داد. تست آدسون (adson’s test) مثبت عبارت است از ضعیف شدن نبض شریان رادیال در طی دم و در حین اکستانسیون بازوی سمت گرفتار هم‌زمان با چرخاندن سر به همان طرف. تست رایت (wright’s test) در صورتی مثبت است که تضعیف نبض شریان رادیال و ظهور درد در حین دورکردن شانه همان طرف هم‌زمان با چرخش بازو به خارج، ایجاد گردد.

تشخیص

تشخیص آزمایشگاهی DVT براساس اندازه‌گیری دیمرهای D (D- dimers) که محصولات حاصل از تجزیه فیبرین هستند، می‌باشد. افزایش دیمر D نشانگر بسیار حساسی برای DVT است که می‌توان آنرا به سرعت در اورژانس انجام داد. در فردی که احتمال DVT کم است، تست دیمر D منفی، تشخیص DVT را رد می‌کند. هر چند، این تست اختصاصی نیست و در بسیاری از بیماری‌هایی دیگر که در یک فرد بستری در بیمارستان با آن مواجه می‌شویم (نظیر التهاب، جراحی اخیر، بدخیمی) افزایش می‌یابد.

از اولتراسونوگرافی داپلکس می‌توان جهت نشان دادن وجود لخته خون یا تحت فشار نبودن وریدهای درگیر در بالای محل انسداد، استفاده کرد. حساسیت اولتراسونوگرافی داپلکس در تشخیص DVT های پروگزیمال (۱۰۰- ۹۰ درصد) نسبت به DVT های دیستال (90-40 درصد) بیشتر است. در DVT های اندام فوقانی، سایه آکوستیک استخوان کلاویکول ممکن است تشخیص لخته در ورید ساب کلاوین را پنهان سازد. MR آنژیوگرافی به ویژه در تشخیص DVT اندام فوقانی و لخته‌های ورید لگنی مفید می‌باشد. از قدیم، ونوگرافی با تزریق ماده حاجب تست استاندارد طلایی بوده است اما این روش یک روش تهاجمی است و تکنیک انجام آن در بیمارانی که دچار آدم اندام هستند، مشکل است. لذا، ونوگرافی تهاجمی فقط در بیمارانی باید انجام شود. که شک بالینی در آنها بالا بوده و علی‌رغم آن نتایج تصویربرداری غیر تهاجمی، منفی یا غیرقطعی است.

درمان

بیماران مبتلا به DVT قسمت پروگزیمال اندام تحتانی و بیماران مبتلا به DVT اندام فوقانی باید در ابتدا تحت درمان با هپارین وریدی (UFH)unfractionated heparin یا هپارین با وزن مولکولی پایین low-molecular-weigitimarin (LMWH) به صورت وریدی یا زیرجلدی، یا مهار کننده انتخابی فاکتور Xa فونداپارینوکس (Fondaparinux) قرار گیرند تا از پیشرفت و انتشار لخته جلوگیری به عمل آمده و وریدهای جانبی (کولترال) باز نگه داشته شوند. UFH به صورت دوز وریدی یکجا (بولوس) و در ادامه به صورت انفوزیون مداوم تجویز می‌شود تا میزان aPTT در حد حداقل ۱۵ برابر میزان کنترل حفظ گردد. نیمه عمر LMWH و fondaparinux بیشتر از UFH است و با همان میزان اثر به صورت یکبار یا دو بار در روز، تجویز می‌شوند. بعد از شروع درمان با هر کدام از انواع هپارین یا fondaparinux، باید هم‌زمان درمان یا ضدانعقاد خوراکی وازفارین نیز شروع شود و دوز آن تا رسیدن به سطح INR بین 3-2 تنظیم شود. اگر DVT محدود به ساق پا باشد، خطر آمبولی ریه کم است و در مورد خطر تجویز داروهای ضدانعقاد خون در برابر مزایای تجویز آنها اختلاف نظر وجود دارد.

اگر DVT اندام فوقانی در یک فرد جوان که از سایر جهات سالم است، رخ داده باشد، دو روش در مورد خارج کردن لخته، باید مد نظر قرار گیرد: (۱) تزریق داروی حل کننده فیبرین (fibrinolytic drugs) از طریق یک کاتتر که مستقیماً وارد ورید مبتلا می‌شود، یا (۲) تکه تکه کردن مکانیکی (mechanical frogmentation) لخته از طریق کاتتر، هدف از این روش‌هایتهاجمی جلوگیری یا به حداقل رساندن سندرم پس از ترومبوز است که شامل درد مزمن بازو، تورم، هیپرپیگمانتاسیون، و زخم ناشی از باقیماندن انسداد وریدی می‌باشد.

در بیماران مبتلا به DVT های پروگزیمال که تجویز داروهای ضد انعقادی منع مصرف مطلق دارند یا در بیمارانی که علی‌رغم درمان کافی ضدانعقادی دچار آمبولی‌های مکرر ریوی می‌شوند باید از طریق کاتتر یک فیلتر در ورید اجوف تحتانی کار گذاشته شود. فیلترهای ورید اجوف تحتانی در کاهش بروز آمبولی ریه مؤثرهستند، اما خطر عود DVT را افزایش می‌دهند. مقداری جابجایی فیلتر به سمت پروگزیمال یا دیستال در ۵۰ درصد بیماران رخ می‌دهد؛ اما، شواهد بالینی مربوط با آمبولیزاسیون فیلتر محدود به چند مورد گزارش شده، می‌باشند.