چه چیزهایی در معاینه بیمار مبتلا به بیماری ریه مهم هستند؟

معاینه فیزیکی باید کامل باشد و بر نواحی معینی که در شرح حال معلوم شده بیشتر تاکید شود. نخستین گام در معاینه جسمانی بیمار مبتلا به بیماری ریوی، نگاه کردن  و مشاهده است که برای انجام آن باید قفسه سینه بیمار برهنه باشد. معاینه را باید با ارزیابی وضع کلی ظاهر بیمار آغاز کرد. در این میان، توجه به وجود یا عدم زجر تنفسی اهمیت ویژه‌ای دارد. این مشاهده نه تنها به تشخیص کمک می‌کند بلکه اضطراری بودن مورد را هم نشان می‌دهد.

توجه به هیکل بیمار مهم است زیرا چاقی مرضی در بیماری که عدم تحمل فعالیت و خواب آلودگی دارد ممکن است تشخیص اختلال تنفسی ناشی از خواب را مطرح کند در حالی که تنگی نفس در یک مرد میانسال که لب‌هایش را غنچه کرده (pursed lip) شاید آسم را مطرح کند. نژاد و جنس نیز باید مورد توجه قرار گیرند، زیرا بیماری‌های خاصی در برخی گروه‌های جمعیتی شایع‌تر است. مثلاً سارکوئیدوز در سیاه پوستان جنوب شرقی آمریکا از همه شایع‌تر است، در حالی که لنفانژیولیومیوماتوز اختلال نادری است که اساساً زنان جوان در سن باروری را گرفتار می‌کند. از علایم مهم آسم شدید، تاکیکاردی و نبض متناقض (پالس پارادوکس) است.

معاینه فیزیکی قفسهٔ سینه

نگاه

مشاهده از نظر اضطراب، ناراحتی، سوء تغذیه، خواب آلودگی، شکل قفسهٔ سینه، بد شکلی (دفرمیتی)

سرعت تنفس، عمق و الگوی تنفس

حرکت متناقض تنفس قفسه سینه و شکم

توکشیده شدن (رتراکسیون)

استفاده از عضلات فرعی

تنفسی با لبان شناخته شده (Dursed-lip)

سیانوز

لمس

انحراف نای

اتساع قفسه سینه

لرزش لمسی صدای تکلمی (Vocal fTemitus)

لنفادنوپاتی

آمفیزم زیرجلدی

دق

طبیعی، ماتا (dull) یا هیپرارزونانس پرطنین)

سمع

صداهای تنفسی: وزیکولار طبیعی بر روی محیطریه‌ها و برونشیال بر روی نواحی مرکزی

صدای مالشی پلور (pleural rub)

صداهای اضافی: خس خس (ویز)، خش خش (کراکل‌ها)

استریدور

پزشک باید تنفس بیمار را نگاه کند و به کوششی که صرف تنفسی می‌شود توجه نماید. افزایش سرعت تنفس، استفاده از عضلات فرعی تنفس، غنچه کردن لب‌ها هنگام تنفس و حرکت متناقض شکم، همگی نشانه افزایش کار تنفسی هستند. عدم توانایی بیمار برای ادای جملات کامل نشان دهندهٔ انسداد شدید راه‌های هوایی یا ضعف عصبی – عضلانی است. ضمن گرفتن شرح حال، پزشک باید به سرفه گوش فرا دهد و به قدرت سرفه توجه نماید زیرا این امر ممکن است نشان دهندهٔ ضعف عضلات تنفسی یا بیماری انسدادی شدید ریه باشد. قفسه سینه بیمار باید هنگام مشاهده به طور متقارن متسع شود. بایدبهشکل قفسه‌یسینه توجه نمود. افزایش قطر قدامی – خلفی در بیماری انسدادی ریه دیده می‌شود. کیفواسکولیوز شدید، قفسه سینه قیفی شکل (pectus excavatum)، اسپوندیلیت آنکیلوزان و چاقی مرضی همگیم ی‌توانند با تغییر و محدود کردن حجم حفره توراسیک، سبب بیماری‌های تحدیدی (رستریکتیو) تهویه شوند.

معاینهٔ دست‌های بیمار ممکن است نشانه‌های مهمی را در ارتباط با بیماری‌های ریوی آشکار سازد. کلابینگ (چماقی شدن) را که معمولاً در بیماری‌های تنفسی شایع است مورد بررسی قرار دهید. یکی از موارد نادر (ناشایع) همراه با کلابینگ، استئوآرتروپاتی هیپرتروفیک ریوی (HPO) است. HPO با التهاب پریوست انتهاهای دیستال استخوان‌های دراز، مچ دست‌ها، مچ پاها و استخوان‌های کف دست (متاکارپ) و کف پا (متاتارس) مشخص می‌گردد. مچ دست‌ها و سایر نقاط درگیر متورم شده و به لمس حساس می‌شوند.

به ندرت ممکن است HPO بدون کلابینگ رخ دهد. علل HPO شامل کارسینوم اولیهٔ ریه و مزوتلیومای جنب می‌باشد. رنگ آمیزی انگشتان (در واقع بوسیله قطران، چون نیکوتین بدون رنگ است) که نشانه‌ای از کشیدن سیگار است را بررسی نمایید. شدت رنگ‌پذیری بیانگر تعداد سیگاری که فرد مصرف می‌کند نیست اما به روش در دست گرفتن سیگار در دست وابسته است. از بیمار بخواهید تا مچ دست‌ها را در حالی که دست‌ها بازند به سمت پشت دست خم کند (dorsiflex) و انگشتان را باز نگه دارد. با تشدید احتباس دی اکسید کربن ممکن است لرزش مانند بال زدن پروانه flapping tremor (آستریکسی) ممکن است دیده شود. از دست دادن وزن و ضعف از علایم کاشکسی ناشی از بدخیمی است. علاوه بر این، فشار و ارتشاح، تومور ریه به تنهٔ تحتانی شبکه بازویی منجر به از دست رفتن ماهیچه‌های کوچک دست و ضعف ابدوکسیون انگشت می‌شود. معاینه سر و گردن نیز مهم هستند. برای بررسی شواهد سندرم هورنر (تنگ شدن مردمک، پتوز نسبی، و از بین رفتن تعریق) که می‌تواند به علت (فشار) تومور قلهٔ ریه بر اعصاب سمپاتیک ایجاد شده باشد چشم‌ها را معاینه کنید. صداهای ریوی را برای ثبت خشونت صدا گوش دهید که در صورت وجود ممکن است بیانگر فلج عصب راجعهٔ حنجره در اثر کارسینوم ریه (معمولاًطرف چپ)، یا کارسینوم حنجره باشد.

یافته‌های جسمانی در اختلال‌های شایع ریوی

اختلال جابجایی احشاء مدیاستن حرکت قفسه سینه لرزش صوتی نتیجه دق صداهای تنفسی صداهای اضافی صداهای تکلمی
تراوش پلور جابجایی قلب به سمت مقابل کاهش حرکت بر روی ناحیه مبتلا وجود ندارد یا به شدت کاهش یافته است مات بر روی مایع وجود ندارد؛ بر حاشیه فوقانی صداهای برونشیال شنیده می‌شوند وجود ندارند؛ ممکن است در بالای تراوش، مالش جنبی شنیده شود بر روی تراوش شنیده نمی‌شوند، در حاشیه فوقانی تشدید می‌شوند و اگوفونی همراه‌اند
تراکم وجود ندارد کاهش حرکت بر روی ناحیه مبتلا افزایش یافته یا طبیعی مات برونشیال کراکل‌ها افزایش همراه با اکوبرونکوفونی
آتلکتازی انتقال به همان سمت کاهش حرکت بر روی ناحیه مبتلا متغیر مات وجود ندارند یا کاهش یافته‌اند ممکن است کراکل شنیده شود شنیده نمی‌شود
برونکواسپاسم انتقال به همان سمت وجود ندارد کاهش قرینه طبیعی یا کاهش یافته برونکووزیکولار ویز طبیعی یا کاهش یافته است
فیبروز بینابینی وجود ندارد کاهش قرینه طبیعی است یا کاهش می‌یابد طبیعی برونکووزیکولار کراکل‌های انتهای دمی که سرفه یا وضعیت بدن تاثیری بر روی آنها ندارد. طبیعی

با اینحال، شایع‌ترین علت آن لارنژیت است. بینی بیمار را از نظر وجود پولیپ بینی (همراه با آسم)، تورم شاخک‌ها بیماری‌های آلرژیک مختلف) و انحراف تیغه بینی (انسداد بینی) معاینه کنید. زبان بیمار را از نظر سیانوز مرکزی نگاه کنید. دهان بیمار ممکن است شواهدی از عفونت مجاری تنفسی فوقانی را نشان دهد (قرمزی حنجره و بزرگ شدن لوزه‌ها همراه با چرک یا بدون چرک). پوسیدگی (عفونت) دندان یا عفونت لثه‌ها ممکن است باعث آبسه ریه یا پنومونی شود. حساسیت به لمس روی سینوس‌ها نشان دهنده سینوزیت است. اگر انسداد ورید اجوف فوقانی ایجاد شده باشد ممکن است صورت باد کرده یا دچار سیانوز شود. برخی از بیماران مبتلا به آپنهٔ انسدادی خواب چاق بوده، چانه آنها تورفتگی (کوتاهی) داشته، حنجره کوچکی دارند و گردن آنها کوتاه و کلفت است.

در لمس قفسهٔ سینه ابتدا عضلات فرعی در گردن بیمار (عاضلات نردبانی [اسکالن] و استرنوکلیدوماستوئید) لمس می‌شوند. هیپرتروفی و انقباض، نشاندهنده افزایش کوشش تنفسی است. نای باید لمس شود؛ نای در حالت طبیعی در خط وسط گردن قرار دارد. انحراف نای، ممکن است کالاپس یا وجود توده در ریه را مطرح کند. باید به توده‌های گردن توجه نمود. پزشک باید دو دستش را بر روی نیمهٔ تحتانی خلف قفسه سینه قرار دهد، به این صورت که انگشتان شست در کنار هم قرار گیرند و سایر انگشتان را به حالت باز روی ناحیهی مورد نظر قرار دهد و از بیمار بخواهد چند دم عمیق انجام دهد. انگشتان شست پزشک در هنگام دم بیمار باید مختصری از هم فاصله بگیرند و دستان وی به طور قرینه از هم دور شوند.

لرزش لمسی (فرمینوس) ارتعاش خفیفی است که با قرار دادن کنارهٔ دست بر روی قفسه سینه بیمار و هنگام صحبت کردن بیمار بهتر لمس می‌شود. فرمیتوس در بیماران دچار تراکم ریه (consolidation) افزایش می‌یابد و در تجمع مایع در فضای جنب کاهش پیدا می‌کند. سپس، قفسهٔ سینه بیمار باید دق شود. باید به سطح دیافراگم در هر دو طرف توجه نمود و سپس از قله ریه به سمت پایین، قسمت خلفی، قدامی و جانبی قفسه سینه دق شود و دق دو طرف با هم مقایسه شود. مات بودن (dull) دق ممکن است ناشی از تجمع مایع در فضای جنب، تراکم، توده یا دیافراگم بالا آمده باشد و هایپررزونانس ممکن است به دلیل پنوموتوراکس یا پرهوا شدن بیش از حد ریه باشد.

سمع ریه به منظور بررسی کیفیت صداهای تنفسی و شناسایی صداهای اضافی (عارضی) که در ریهٔ طبیعی شنیده نمی‌شوند، انجام می‌گیرد. صداهای تنفسی طبیعی از لحاظ کیفیت بر دو نوعند: وزیکولار و برونشیال. صداهای تنفسی برونشیال بر روی راه‌های هوایی مرکزی شنیده می‌شوند و بلندتر و خشن‌تر از صداهای وزیکولار هستند. صداهای برونکووزیکولار ترکیبی از این دو هستند و بر روی راه‌های هوایی متوسط شنیده می‌شوند. در صداهای برونشیال جزء دمی طولانی‌تر است و در صداهای وزیکولار طولا جزء بازدمی بیشتر است. صداهای وزیکولار ملایم‌تر از صداهای برونشیال هستند. شنیدن صداهای تنفسی برونشیال و برونکووزیکولار در محیط ریه‌ها غیرطبیعی است و ممکن است ناشی از تراکم زمینه‌ای باشند. در صورت وجود تراکم، انتقال اصوات تکلمی افزایشمی‌یابد که این حالت را پکتوریلوکی نجوایی (whispered pectoriloquy) می‌نامند؛ در اگوفونی (egophony) وقتی بیمار حرف e را تلفظ می‌کند، بر روی ناحیه تراکم شبیه حرف a به نظر می‌رسد و گاهی آن را با بعبع بز مقایسه می‌کنند.

صداهای غیرطبیعی یا خارج ریوی عبارتند از: کراکل (خش خش) ها، ویز (خس خس) ها و صداهای مالش (rub). کراکل‌ها رامی‌توان به صداهای خشخش خشن، و صداهای ظریف زیپ مانند دسته‌بندی کرد. کراکل‌های خشن اغلب بر اثر وجود موکوس در مجاری هوایی یا مدخل مجاری هوایی بزرگ و متوسط ایجاد می‌شوند. کراکل‌های ظریف هنگام دم و براثر باز شدن حبابچه‌های روی هم خوابیده ایجاد می‌شوند و در قاعده‌ ریه‌ها شیوع بیشتری دارند؛ این نوع کراکل‌ها بیشتر در آدم ریه و فیبروز بینابینی و نیز افراد مسن سالم در هنگام دم عمیق شنیده می‌شوند. ویز (خس خس) صدای زیرتری است و هنگامی که به صورت موضعی شنیده شود حاکی از انسداد مجاری هوایی بزرگ است. خس خس در بیماران دچار آسم یا نارسایی احتقانی قلب بم‌تر است و به صورت منتشر در تمام نواحی ریه‌ها سمع می‌شود.

خس خس موضعی هم‌چنین ممکن است در حالاتی نظیر آمبولی ریه، انسداد نایژه‌ها بر اثر تومور و آسپیراسیون جسم خارجی نیز شنیده شود. صدای مالشی یک صدای برخاسته از جنب است که براثر مالش سطوح ملتهب پردهٔ جنب بر روی یکدیگر ایجاد می‌شود. این صدا به صورت صدای مالش قطعات چرم بر روی یکدیگر توصیف شده است. صداهای مالشی اغلب گذرا بوده و به حجم مایع موجود در فضای جنب بستگی دارند. غالباً درد پلوریتیک قفسهٔ سینه و صدای مالشی به دنبال کشیدن مقادیر زیاد مایع جنب (massive thoracentesis) بروز می‌کنند. صدای قرچ قرچ هامان (Hamman crunch) صدای قرچ قرچی است که با چرخهٔ قلبی هم‌زمانی دارد و در بیماران مبتلا به پنومومدیاستن (وجود هوا در مدیاستن) شنیده می‌شود. در صورت فقدان کامل صداهای تنفسی در یک سمت، معاینه کننده باید به فکر پنوموتوراکسی، هیدروتوراکس یا هموتوراکس، انسداد نایژهٔ اصلی یا فقدان ریه همان سمت به دلایل جراحی یا مادرزادی باشد.

قبلی «
بعدی »

دیدگاه خود را با ما اشتراک بگذارید:

ایمیل شما نزد ما محفوظ است و از آن تنها برای پاسخگویی احتمالی استفاده می‌شود و در سایت درج نخواهد شد.
نوشتن نام و ایمیل ضروری است. اما لازم نیست که کادر نشانی وب‌سایت پر شود.
لطفا تنها در مورد همین نوشته اظهار نظر بفرمایید و اگر درخواست و فرمایش دیگری دارید، از طریق فرم تماس مطرح کنید.