داروهای فشار خون – کدام بیمار باید کدام دارو را استفاده کند؟
درمان دارویی اساس درمان فشار خون را تشکیل می‌دهد.
نکته: اصلاح شیوه زندگی نقش کمکی داشته و جایگزین درمان دارویی نمی‌باشد.
اکثر سدیم رژیم غذایی از منشأ غذاهای کنسروی بوده و مصرف روزانه نمک را می‌توان با آموزش بیمار جهت خواندن برچسب روی مواد غذایی از 10 گرم به 6 گرم کاهش داد (6 گرم نمک طعام = 2.4 گرم سدیم = mmol 100 سدیم) روش DASH (توقف هیپرتانسیون از طریق رویکرد رژیم غذایی) که رژیمی غنی از سبزیجات و میوه‌جات تازه (با محتوای بالای پتاسیم) و محصولات لبنی کم چرب می‌باشد، می‌تواند باعث کاهش BP شود. سایر اصلاحات در شیوه زندگی که می‌توانند باعث کاهش BP شوند عبارتند از کاهش وزن در افراد دارای اضافه وزن و هیپرتانسیون، ورزش‌های منظم هوازی، توقف مصرف سیگار، و مصرف الکل در حد متوسط.
کدام دارو برای کدام بیمار؟
بیماران مبتلا به هیپرتانسیون بدون عارضه
در انتخاب بهترین دارو برای درمان هیپرتانسیون دو چیز را باید مد نظر قرار داد: (۱) پایین آوردن مؤثر فشار خون و پیشگیری از عوارض هیپرتانسیون با حداقل عوارض جانبی و هزینه درمانی و (۲) درمان هم‌زمان بیماری‌های قلبی – عروقی همراه (نظیر آنژین قلبی، نارسایی قلبی).
هفتمین گزارش کمیته مشترک ملی ایالات متحده joint national committee (JNC7) توصیه می‌کند که دیورتیک‌های تیازیدی به عنوان خط اول درمانی در اکثر بیماران مبتلا به هیپرتانسیون مقرون به صرفه می‌باشند. این کمیته هم‌چنین توصیه می‌کند که شروع درمان در مرحله ۲ فشار خون با دو دارو، که یکی از آنها داروی تیازیدی می‌باشد، صورت گیرد. انجمن اروپایی فشار خون، برعکس نظر کمیته JNC، داروی خاصی را برای شروع درمان فشار خون توصیه نمی‌کند و معتقد است که مؤثرترین داروها، داروهایی هستند که بیمار بهتر آنها را تحمل کرده و مصرف می‌کند. انجمن فشار خون بریتانیا معتقد است که استراتژی درمان فشار خون باید براساس سن بیمار و نژاد بیمار باشد. این انجمن توصیه می‌کند که برای بیماران سفید پوست جوان (زیر ۵۵ سال) که اغلب مبتلا به فشار خون با میزان رنین بالا هستند، درمان با یک مهار کننده ACE یا ARB یا یک بتابلوکر (داروهای A یا B) و برای بیماران سیاهپوست مسن که اغلب مبتلا به فشار خون با میزان رنین پایین هستند، درمان با یک CCB یا دیورتیک (داروهای C یا D) شروع شود.
داروهای ضد فشار خون خوراکی | |||
| دارو * | دامنه دوز دارو، مقدار دوز کلی برحسب میلی گرم در روزدارو (تعداد دوزها در روز) | دارو | دامنه دوز دارو، مقدار دوز کلی برحسب میلی گرم در روزدارو (تعداد دوزها در روز) |
| دیورتیک‌ها دیورتیک‌های تیازیدی HCTZ کلرتالیدون اینداپامید متولازون |
(1) 50- 6.25 (1) 50 – 6.25 (1) 5 – 1.25 (1) 5 – 2.5 | مهار کننده‌های کانال کلسیم دی هیدروپیریدین‌ها آملودیپین فلودیپین ایسرادیپین CR نیکاردیپین SR نیفدیپین XL |
(1) 10 – 2.5 (2-1) 20 – 2.5 (2) 20 – 2.5 (2) 120 – 30 (1) 120 – 30 |
| دیورتیک های قوس هنله فوروزماید تورزماید بومتانید اتاکرینیک اسید | (2) 160 – 20 (2 – 1) 20 – 2.5 (2) 2 – 0.5 (2) 100 – 25 | نیزولدیپین غیر دی هیدروپیریدین‌ها دیلتازم CD وارپامیل HS | (2 – 1) 40 – 10
(1) 540 – 120 (2) 480 – 120 |
| نگهدارنده پتاسیم آمیلوراید تریا مترن اسپرینولاکتون اپلرنون | (1) 20 – 5 (1) 100 – 25 (2-1) 400 – 12.5 (2-1) 100 – 25 | مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین بتازپریل کاپتوپریل انالاپریل فوزینوپریل لیزینوپریل | (2 – 1) 80 – 10 (2) 150 – 25 (2) 40 – 2.5 (2 – 1) 80 – 10 (2 – 1) 80 – 5 |
| بتابلوکرها آسبوتولول آتنولول بتاکسولول بیسوپرولول کارتئولول | (2) 800 – 200 (1) 100 – 25 (1) 20 – 5 (1) 20 – 2.5 (1) 10 – 2.5 | موکسی‌پریل پریندوپریل کیناپریل رامی‌پریل تواندولاپریل | (1) 30 – 7.5 (1) 16 – 4 (2 – 1) 80 – 5 (1) 20 – 2.5 (1) 8 – 1 |
| متوپرولول متوپرولول XL نادولول نبی وولول پن‌یو تولول پین دولول پروپرانول پروپرانولول LA | (2) 450 – 50 (2 – 1) 200 – 50 (1) 320 – 20 (1) 40 – 5 (1) 80 – 10 (2) 60 – 10 (2) 180 – 40 (2 – 1) 180 – 60 | مهار کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین کاندزارتان اپروزارتان ایربزارتان لوزارتان المزارتان تلمیزارتان والازارتان | (1) 32 – 8 (2 – 1) 800 – 400 (1) 300 – 150 (2) 100 – 25 (1) 40 – 5 (1) 80 – 20 (2 – 1) 320 – 80 |
| تیمولول
آلفا/ بتا بلوکر لابتالول کارودیلول | (2) 60 – 20
(2) 2400 – 200 (2) 50 – 6.25 | مهار کننده‌های رتین مستقیم آلیسکیون آلفا بلوکرها دوکسازوسین پرازوسین ترازوسین | (1) 300 – 75
(1) 16 – 1 (3 – 2) 40 – 1 (1) 20 – 1 |
داروهای ضد فشار خون خوراکی (ادامه) | |
| دارو | دامنه دوز دارو، مقدار دوز کلی بر حسب میلی‌گرم در روز (تعداد دوزها در روز) |
| فنوکسی بنزامین | (2) 120 – 20 برای فئوکروموسیتوها |
| سمپاتولیتیک‌های مرکزی کلونیدین برچسب پوستی کلونیدین گوانابنز گوان فاسین متیل دوپا رزرپین | (3 – 2) 1.2 – 0.2 0.6 – 0.1 (هر هفته) (2) 32 – 2 (1) 3 – 1 (هر ساعت) (2) 1000 – 250 (1) 0.25 – 0.5 |
| گشاد کننده‌های عروقی مستقیم هیدرالازین مینوکسیدیل | (2) 200 – 10 (1) 100 – 2.5 |
| داروهای ترکیبی آلیسکیرن / HCTZ آمیلوراید HCTZ آملودیپین/ بنازپریل آملودیپس/ وال زارتان آملودیپیس/ المرازاتان آتنولول/ کلرتالیدون بنازپریل/ HCTZ بیسوپرولول/ HCTZ کاندزارتان / HCTZ انالاپریل / HCTZ اپروزارتان/ HCTZ فوزینوپریل/ HCTZ ایربزارتان/ HCTZ لوزارتان/ HCTZ المزارتان/ HCTZ اسپیرونولاکتون/ HCTZ تلیمزارتان/ HCTZ تراندولاپریل/ وراپامیل تریامترن/ HCTZ وال زارتان/ HCTZ | (1) 25 – 12.5 / 300 – 75 (1) 50/5 (1) 20 – 5.10 – 2.5 (1) 320 – 160/10 – 5 (1) 40 – 20/10 – 5 (1) 25/100 – 50 (1) 25 – 6.25 /20- 5 (1) 25/6 / 20 – 2.5 (2-1) 25 – 12.5 / 20 – 5 (2-1) 25/10 – 5 (1) 25 – 12.5 / 600 (1) 12.5 / 20 – 10 (1) 25 – 12.5 / 30 – 15 (1) 25- 12.5 / 100 – 50 (1) 12.5 /40 – 20 ( – 1) 25/25 (1) 25 – 12.5 / 80 – 40 (1) 240 – 180/4 -2 ( – 1) 5.25/37 25- 125/160 – 80 |
شروع درمان با یک یا چند دارو؟
نتایج مطالعات کارآزمایی بالینی صورت گرفته، بر اهمیت بی چون و چرای شروع درمان فشار خون با درمان ترکیبی به جای درمان تک دارویی تاکید می‌کنند. هیپرتانسیون اولیه چند فاکتوری است و معمولاً مصرف هم‌زمان چند دارو (سه یا بیشتر از سه دارو) با مکانیسم‌های متفاوت برای رسیدن به سطح فشار خون توصیه شده 140 روی 90 mmHg. برای اکثر بیماران و 130 روی 80 mmHgبرای بیماران در معرض خطر) لازم می‌باشد.
در اکثر بیماران مبتلا به فشار خون، تنها راه کنترل مطلوب BP و ایجاد حداقل عوارض جانبی ناشی از مصرف دارو، درمان ترکیبی با حداقل دوز می‌باشد. در مورد بسیاری از داروهای ضدفشار خون، رابطه بین دوز دارو و پاسخ درمانی به صورت تقریباً مسطح (flat) می‌باشد. اکثر خاصیت پایان آورندگی BP در انتهای پایینی محدوده طبیعی دوزاژ دارو، اتفاق می‌افتد و در عین حال بسیاری از عوارض جانبی با شیب تندی وابسته به دوز بوده و عمدتاً در انتهای بالایی محدودهٔ دوز بالینی مشکل ساز خواهند شد. لذا، درمان ترکیبی با دوز پایین، هم اثر درمانی هم‌افزایی (synergy) داشته و هم عوارض جانبی ناشی از مصرف دارو را به حداقل می‌رساند. ترکیبات دارویی با دوز ثابت باعث کاهش میزان تعداد قرص‌های مصرفی و هزینه‌ها می‌شود. روش‌های دیگر تسهیل میزان پایبندی بیمار به مصرف دارو عبارتند از: (۱) تنظیم دوز دارو براساس اندازه فشار خون گرفته شده در منزل که باعث مشارکت فعال بیمار در امر درمان می‌گردد؛ (۲) آموزش بیمار در مورد آگاهی از مقدار BP هدف خود، و (3) تجویز داروهای طولانی اثر به صورت یکبار در روز.
در کنار درمان دارویی فشار خون و اصلاح شیوه زندگی بیمار، کاهش خطر قلبی – عروقی با مصرف آسپرین با دوز کم (mg۸۱ در روز) و درمان پایین آورنده چربی خون باید قویاً به عنوان جزء لاینفکی از اکثر رژیم‌های درمان ضدفشار خون قرار گیرند. در بیماران تحت درمان ضدفشار خون، مشخص شده است که مصرف آسپرین با دوز کم، خطر انفارکتوس قلبی را تا ۳۶ درصد کاهش می‌دهد بدون اینکه خطر خون‌ریزی داخل مغزی را افزایش دهد. فواید قلبی – عروقی چشمگیر اضافه کردن mg۱۰ آترواستاتین (مهار کننده HMGCoA ردوکتاز) به درمان ضدفشار خون افراد بالای ۶۰ سال که مبتلا به فشار خون متوسط و میانگین کلسترول نه چندان بالای LDL (mg/dl 130) هستند، نشان داده شده است.
بیماران در معرض خطر بالا از نظر قلبی -عروقی
کاهش تهاجمی فشار خون برای رسیدن به مرز کمتر از mmHg80/130 در بیماران در معرض خطر برای حوادث قلبی – عروقی توصیه می‌گردد. بیماران با خطر بسیار بالای قلبی – عروقی و در عین حال بدون نارسایی بطن چپ شناخته شده، استفاده از مهار کنندهای ramipril.ACE با دوز mg/day 10 حوادث قلبی – عروقی را کاهش می‌دهد؛ اثری که ممکن است با کاهش BP به تنهایی قابل توجیه بوده یا به عوامل ماورای آن مربوط باشد. داروی ARB،lelmiSartan نیز به همین ترتیب باعث حفاظت قلبی – عروقی در افراد در معرض خطر شده و عوارض جانبی، از جمله آنژیوادم، کمتری ایجاد می‌کند. برعکس، ترکیبی از ARB و مهار کننده ACE باعث بدتر شدن عملکرد کلیوی و افزایش خطر هیپوتانسیون می‌شود بدون آنکه فایده بیشتری از نظر قلبی – عروقی داشته باشد. یک کارآزمایی بالینی اخیر نشان داد که درمان ترکیبی با CCB دی هیدروپیریدنی و مهار کننده ACE نسبت به ترکیبی از دیورتیک‌های تیازیدی و مهار کننده ACE در کاهش حوادث قلبی – عروقی ارجحیت قابل توجهی دارد. بنابراین، ترکیب CCB دی هیدروپیریدینی و مهار کننده ACE در بیماران پرخطری که دچار هیپرتانسیون بیش از mmHG۲۰ بالاتر از هدف از پیش تعیین شده هستند، بایستی مدنظر قرار گیرد.
