ندول منفرد ریوی
ندول منفرد ریوی solitary pulmonary nodule (SPN) یک ضایعه گرد و منفرد در ریه با قطر ۳ سانتی‌متر یا کمتر می‌باشد. اگرچه این ضایعات در جمعیت‌های خاصی از بیماران معمولاً سرطان هستند اما تشخیص‌های افتراقی این یافته پرتونگاشتی وسیع بوده و شامل بسیاری از عوامل خوش‌خیم و بدخیم می‌باشد. علاوه بر سرطان اولیه‌ی ریه (آدنوکارسینوم شایع‌ترین نوعی که به صورت ندول منفرد ریوی تظاهر می‌یابد)، سایر علل بدخیم شامل تومورهای کارسینوئید برونش و کانون‌های متاستاتیک ناشی از بدخیمی‌های خارج ریوی (شایع‌ترین منابع عبارتند از ملانوم بدخیم، سارکوم، ]سرطان‌های[ کولون، کلیه، پستان و بیضه) می‌باشند. علل خوش‌خیم عبارتند از: تومورهای خوش‌خیم ریه (هامارتوم‌ها)، گرانولوم‌های عفونی (ناشی از بیماری‌های قارچی از جمله هیستوپلاسموز و کوکسیدیوایدومایکوز و نیز بیماری مایکوباکتریومی)، آبسه‌های ریوی، ناهنجاری‌های عروقی (ناهنجاری شریانی- وریدی)، آتلکتازی کروی (rounded atelectasis) و تومور کاذب (مایع جنبی به دام افتاده در یک شیار).
هنگامی که در یک بیمار با ندول منفرد ریوی مواجه می‌شویم تعیین احتمال بدخیمی بسیار حایز اهمیت است زیرا جراحی زود هنگام ندول بدخیم، معمولاً علاج‌بخش است در حالیکه ندول‌های خوش‌خیم بیمار را در معرض خطر جراحی غیرضروری قرار می‌دهند. ارزیابی تشخیصی شامل مطرح ساختن ویزگی‌های بالینی از جمله سن بیمار و عوامل خطر می‌باشد. با افزایش سن بیمار احتمال بدخیمی ندول منفرد ریوی نیز افزایش می‌یابد. با این حال در افراد جوان‌تر (زیر ۳۵ سال) نیز ممکن است ندول منفرد ریوی بدخیم باشد بنابراین نباید فرض را بر خوش‌خیم بودن ضایعه گذاشت. احتمال سرطان ریه هنگامی که ندول منفرد ریوی در فردی با سابقه مصرف شدید سیگار یافت می‌شود بالاتر است. ویژگی‌های پرتونگاشتی خاصی نیز می‌تواند در پیش‌بینی اینکه آیا یک ندول منفرد ریوی خوش‌خیم است یا بدخیم کمک کننده می‌باشند. اندازه ندول منفرد ریوی حایز اهمیت است زیرا ضایعات بزرگ‌تر با احتمال بیشتری بدخیم هستند. نشان داده شده که ضایعات با اندازه‌ی ۴ تا ۷ میلی‌متر در فردی بدون سابقه‌ی سرطان به احتمالا 0.9 درصد بدخیم هستند در حالیکه این احتمال برای ضایعات ۸ میلی‌متر تا ۲ سانتی‌متر به ۱۸ درصد و برای ضایعات بزرگ‌تر از ۲ سانتی‌متر به ۵۰ درصد می‌رسد. ندول‌های منفرد ریوی با حاشیه صاف و مشخص به احتمال بیشتری خوش‌خیم هستند در حالیکه احتمال بدخیمی در ضایعات دارای حواشی نامنظم و خاردار بیشتر است. الگوهای کلسیفیکاسیون که مطرح کننده‌ی نادول منفرد ریوی خوش‌خیم هستند شامل الگوهای منتشر، مرکزی، لایه لایه (یا پوست پیازی) و ذرت بو داده می‌باشند. ضایعاتی که حاوی کلسیفیکاسیون محیطی یا خارج از مرکز (غیرقرینه) می‌باشند به احتمال بیشتر بدخیم هستند. در صورت دسترسی باید مطالعات تصویربرداری جدید با قبلی‌ها مقایسه شوند زیرا حضور یک ندول منفرد ریوی بدون تغییر اندازه به مدت بیش از ۲ سال به شدت احتمالاً بدخیم بودن ضایعه را کاهش می‌دهد.
ارزیابی بیشتر مشخصات ندول‌های منفرد ریوی به طور معمول شامل استفاده از روش‌های تصویربرداری از جمله CT قفسه سینه می‌باشد چون قادر است اطلاعات اختصاصی‌تری در مورد محل، الگوی کلسیفیکاسیون و ویژگی‌های حاشیه ندول‌ها و نیز تشخیص بزرگی گره‌های لنفی (لنفادنوپاتی) غیر مشکوک، ضایعات پارانشیمی هم‌زمان، یا تهاجم به دیواره‌ی قفسه‌ی سینه یا مدیاستن فراهم آورد. اخیراً، تصویربرداری متابولیک با PET توسط بالینگران برای افتراق ندول‌های منفرد ریوی بدخیم و خوش‌خیم مورد استفاده قرار گرفته است زیرا ضایعات بدخیم به طور بارز FDG را به شدت برداشت می‌کنند. یک مطالعه PET منفی در بیشتر موارد بدخیمی را رد می‌کند زیرا ارزش پیشگویی کننده منفی آن بسیار بالاست (۹۰ تا ۹۵ درصد). با این حال، نتایج منفی کاذب نیز می‌تواند در تومورهای خاص از جمله کارسینوم‌های سلول برونشی- حبابچه‌ای و کارسینوئید رخ دهند. به علاوه، PET برای ضایعات کوچک‌تر از حساسیت کمتری برخوردار است و نباید به طور رایج برای ارزیابی ندول‌های منفرد ریوی کوچک‌تر از ۱۰ تا ۱۸ میلی‌متر مورد استفاده قرار گیرد. یک مطالعه‌ی مثبت PET کمتر کمک کننده است زیرا ارزش پیشگویی کننده مثبت آن پایین‌تر است (۸۰ درصد) که علت آن برداشت FDG توسط ضایعات خوش‌خیم خاص (عفونی، التهابی، گرانولومی) می‌باشد.
بررسی ابتدایی یک ندول منفرد ریوی از ویژگی‌های بالینی و پرتوشناختی برای کمک به بالینگر جهت تخمین احتمال قبل از آزمون بدخیمی بهره می‌برد. چندین مدل ارزشمند برای پیشگویی وجود دارند و ممکن است در این فرایند کمک کننده باشند اما این‌ها عموماً به همان اندازه تخمین بر اساس قضاوت بالینی توسط پزشک مجرب دارای دقت هستند. گرچه رویکردهای معقول بسیاری وجود دارند اما دستورالعمل‌های منتشر شده توسط انجمن پزشکان قفسه سینه در آمریکا به سال ۲۰۰۷ برای ندول‌های منفرد ریوی ۸ میلی‌متر تا ۳ سانتی‌متر یک الگوریتم تشخیصی ارایه داده است. این دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند که ندول‌های منفرد ریوی با احتمال بدخیمی اندک قبل از آزمون را می‌توان به وسیله‌ی CT اسکن‌های متوالی در فواصل ۳، ۶، ۱۲ و ۲۴ ماه پیگیری کرد. ندول‌های منفرد ریوی با احتمال بدخیمی بالا قبل از آزمون باید به طریقه‌ی جراحی برداشته شوند (به شرط اینکه بیمار نامزد جراحی باشد)؛ این کار با باز کردن قفسه سینه (توراکتومی) یا با رویکرد کمتر تهاجمی توراکوسکوپیک برای ضایعات محیطی‌تر (جراحی قفسه سینه با کمک نمایش ویدئویی vico-assisted thoracic surgery VATS]]) قابل انجام است. در صورتی که ندول منفرد ریوی بدخیم باشد بعداً می‌توان جراحی قطعی‌تر (برداشتن یک لوب) انجام داد. بررسی شایع‌ترین نوع ندول‌های منفرد ریوی یعنی آنهایی که احتمالا بدخیمی بینابینی قبل از آزمون دارند ممکن است شامل استفاده از FDG-PET برای شناسایی بیشتر ضایعه، یا نمونه‌برداری غیر جراحی تحت هدایت CT (برای ضایعات محیطی) یا از طریق برونکوسکوپی (برای ضایعات مرکزی) باشد. بیمارانی را که بررسی‌های تشخیصی آنها منفی بوده‌اند می‌توان همانند گروه با خطر اندک توسط CT اسکن‌های متوالی پیگیری کرد. در بیمارانی که آزمون مثبت دارند یا آنهایی که طالب رویکرد تشخیصی تهاجمی‌تر هستند می‌توان گزینه‌های جراحی را پی گرفت. توصیه‌های درمانی برای ندول‌های منفرد ریوی کوچک‌تر از ۸ میلی‌متر توسط انجمن فلیشنر (pischner Society) در سال ۲۰۰۵ منتشر گردید. CT اسکن‌های متوالی در فواصل متغیر بسته به اندازه ندول و اینکه آیا بیمار پرخطر (سابقه استعال سیگار یا سایر عوامل خطر) یا کم خطر (سابقه‌ی منفی یا اندک از نظر استعمال سیگار و سایر عوامل خطر) محسوب می‌شود پیشنهاد شده‌اند.
