بیماری‌های گلومرول کلیه

هر یک از کلیه‌های انسان نزدیک به یک میلیون کلافهٔ مویرگی گلومرولی دارد که از یک شریانچهٔ آوران منشأ می‌گیرند و توسط مادهٔ زمینه‌ای مزانژیومی پابرجا نگه داشته می‌شوند. کلافه‌های مویرگی گلومرولی به داخل یک شریانچهٔ وابران تخلیه شده و یک سامانهٔ باب شریانچه‌ای تشکیل می‌دهند. سلول‌های اندوتلیومی متخلخل (fenestrated)، غشای پایهٔ گلومرولی، و زاید پایی ظریف که از [سلول‌های] اپی تلیومی پادار امتداد می‌یابند و توسط پرده‌های پوشانندهٔ شکاف (slit diaphragm) با همدیگر ارتباط متقابل دارند (شکل 1 ـ 29 تارنما)، بین خون مویرگی و فضای ادراری یک سد پالایش گزینشی ایجاد می‌کنند (شکل 29-2A تارنما). هر کلافهٔ مویرگی یک لولهٔ کلیوی مرتبط دارد که به سامانهٔ ادراری (urologic system) تخلیه می‌شود. نزدیک به خون هر ضربان قلب توسط کلیه پالایش می‌شود (در حدود 120 تا 180 لیتر در 24 ساعت). قابل توجه اینکه علی رغم پالایش 12000 تا 18000 گرم پروتئین در روز توسط مویرگ‌ها، کمتر از 150 میلی‌گرم در ادرار ظاهر می‌شود. این امر تا حدودی توسط غشای پایهٔ گلومرولی با بار منفی و غشاهای روی شکاف ـ سوراخ 4 نانومتری ممکن می‌گردد که حرکت پروتئین‌های درشت یا دارای بار منفی را محدود می‌سازند. بدین ترتیب گلومرول به عنوان یک مانع با خاصیت گزینشی نسبت به اندازه و بار الکتریکی در مقابل حرکت پروتئین‌ها و سلول‌ها از خون مویرگی به درون فضای ادراری عمل می‌کند.

گلومرول می‌تواند توسط عوامل متعددی شامل جهش‌های ژنتیکی ایجادکنندهٔ بیماری‌های ژنتیکی، التهاب به واسطهٔ ایمنی، آسیب عروقی، انباشت پروتئین‌های غیرطبیعی، و عفونت دچار آسیب شود. این آسیب‌ها منجر به بیماری‌های گلومرولی متنوعی می‌شوند که از لحاظ بالینی به شکل پروتئینوری؛ هماچوری، پیوری، و تغییرات عروقی تظاهر می‌یابند.

سندرم‌های بالینی

بیماری‌های گلومرولی می‌توانند تظاهرات بالینی متنوعی از جمله هماچوری (شکل 3 ـ 29 تارنما)، پروتئینوری، پیوری (کل 4 ـ 29 تارنما)، پرفشاری خون، احتباس مایع، ادم، و کاهش میزان پالایش گلومرولی داشته باشند. بیماری‌های گلومرولی می‌توانند حاد بوده و در طی روزها ایجاد شوند؛ تحت حاد بوده طی هفته‌ها عارض شوند؛ یا مزمن بوده طی ماه‌ها و سال‌ها حادث شوند. سندرم‌های بالینی متمایزی شرح داده شده‌اند؛ با این حال این سندرم‌ها همیشه نقض‌کنندهٔ یکدیگر نیستند (جدول 1 ـ 29). مشخصهٔ سندرم نفریتیک حاد پرفشاری خون، هماچوری، ادم، قالب‌های گویچه‌های سرخ خون (شکل 1 ـ 29) یا گویچه‌های سرخ تغییر شکل یافته (دیسمورفیک) (شکل 5 ـ 29 تارنما)، پروتئینوری خفیف (1 تا 2 گرم در 24 ساعت)، و کاهش میزان پالایش گلومرولی می‌باشد. اگر کاهش میزان پالایش گلومرولی (که به شکل افزایش کراتینین سرم خود را نشان می‌دهد) طی روزها حادث شود نفریت حاد را گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده (RPGN) می‌نامند و در نمونه‌برداری از کلیه با گلومرولونفریت هلالی (crescentic) همراه است. مبتلایان به سندرم بالینی گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده که بیماری‌شان به ریه‌ها گسترش می‌یابد به عنوان سندرم ریوی ـ کلیوی طبقه‌بندی می‌شوند (جدول 2 ـ 29). بیماری مبتلا به سندرم نفروتیک در جمع‌آوری ادرار 24 ساعته بیش از 5/3 گرم پروتئین دفع می‌کند و دچار ادم، هیپوآلبومینمی، و هیپرکلسترولمی می‌باشد. اغلب در سندرم نفروتیک طول کشیده کاهش میزان پالایش گلومرولی و پرفشاری خون عارض می‌گردد (مثلاً در نفروپاتی دیابتی). اکثر بیماری‌های گلومرولی با هماچوری میکروسکوبی یا آشکار و بدون پروتئینوری یا پروتئینوری خفیف خود را بروز می‌دهند. ممکن است هماچوری تنها تظاهر برخی بیماری‌های گلومرولی در سراسر سیرشان باشد (مثل بیماری غشای پایهٔ نازک)، یا ممکن است یک تظاهر زودرس باشد که در طی زمان به بروز سایر نشانه‌های بالینی مثل کاهش میزان پالایش گلومرولی پیشرفت می‌کند (مثل واسکولیت همراه با آنتی‌بادی سیتوپلاسمی ضد نوتروفیل). هنگامی که در بیماری‌های انباشت گلومرولی، پروتئین‌های غیرطبیعی مثل پاراپروتئین‌ها در گلومرول انباشته شده یا تجمع می‌یابند تظاهرات بالینی می‌توانند از پروتئینوری خفیف بدون علامت تا سندرم نفروتیک شدید متغیر باشند. سندرم‌های عروقی گلومرول در بیمارانی عارض می‌شوند که آسیب عمدتاً به عروق کلیوی محدود بوده و معمولاً با هماچوری و پروتئینوری خفیف همراه هستند. درنهایت طیف وسیعی از عفونت‌ها می‌توانند واکنش‌های التهابی گلومرول ایجاد کنند که از سندرم نفریتیک با گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده تا پروتئینوری خفیف یا سندرم نفروتیک متغیر است.

طبقه‌بندی بیماری‌های گلومرولی از آنجایی که به مشکل برخورد می‌کند که یک بیماری گلومرولی واحد می‌تواند با بیش از یک مجموعه از علایم یا نشانه‌های بالینی تظاهر یابد. برای مثال نفریت لوپوسی می‌تواند به صورت سندرم نفروتیک، گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده یا هماچوری بدون علامت خود را نشان دهد. از این‌رو طبقه‌بندی بیماری‌های گلومرولی پیچیده و تا حدودی اختیاری است. در بخش بعدی هر یک از بیماری‌های گلومرولی اصلی مورد بحث قرار گرفته و تظاهرات جایگزین بالقوهٔ آنها شرح داده خواهد شد (جدول 1 ـ 29 را ملاحظه فرمایید).