سندرم‌های نفروتیک: بیماری حداقل تغییر – گلومرولواسکروز کانونی ـ قطعه‌ای – گلومرولونفریت غشایی
بیماری حداقل تغییر
minimal change disease
بیماری حداقل تغییر (minimal change disease) شایع‌ترین علت سندرم نفروتیک در کودکان است. هفتاد تا نود درصد موارد سندرم نفروتیک در کودکان و 10 تا 15 درصد در بزرگسالان به علت بیماری حداقل تغییر می‌باشند. بیماری حداقل تغییر به طور معمول بدون علت شناخته شده (ایدیوپاتیک) می‌باشد اما ندرتاً می‌تواند با بیماری هوجکین یا داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی مرتبط باشد. بیماری حداقل تغییر از لحاظ بالینی با شروع ناگهانی پروتئینوری در محدودهٔ [سندرم] نفروتیک، ادرار عاری از سلول، و ادم بروز می‌کند. پروتئینوری در کودکان عمدتاً از نوع آلبومین بوده و پروتئینوری گزینشی نامیده می‌شود. تشخیص در کودکان معمولاً تخمینی (presumptive) بوده و نمون‌برداری از کلیه فقط در افرادی که به درمان با استروئید پاسخ نمی‌دهند انجام می‌شود. نمونه‌برداری از کلیه تنها آزمایش تشخیصی قطعی بوده و نشان‌دهندهٔ یافته‌های طبیعی در میکروسکوپ نوری، میکروسکوپ ایمونوفلورسانس منفی، و نازک شدن زواید پایی حمایت‌کنندهٔ سلول‌های پادار اپی‌تلیوم در میکروسکوپ الکترونی می‌باشد. گرچه گزارش شده که در 30% از بچه‌ها بیماری به طور خودبه‌خود فروکش خواهد کرد اما امروزه اکثر بچه‌ها به وسیلهٔ استروئیدها درمان می‌شوند. بیماری 90 تا 95 درصد از کودکان پس از 8 هفته درمان با استروئیدها به طور کامل فروکش می‌کند (پروتئینوری کمتر از 2/0 میلی‌گرم در 24 ساعت). بیماری در 80 تا 85 درصد بزرگسالان فروکش می‌کند اما فقط پس از 20 تا 24 هفته درمان. بیماران وابسته به استروئید با کم کردن تدریجی دوز استروئید دچار عود می‌شوند. سایر ویژگی‌های بالینی کمتر شایع عبات‌اند از: پرفشاری خون (30% کودکان، 50% بزرگسالان)، آتوپی (40% کودکان، 30% بزرگسالان)، هماچوری میکروسکوپی (20% کودکان، 30% بزرگسالان)، و نارسایی کلیوی (کمتر از 5% کودکان، 30% بزرگسالان). در کودکان عود پس از اولین فروکش شایع است. عود مکرر به صورت دو مرتبه یا بیشتر عود بیماری در عرض 6 ماه تعریف می‌شود. دفعات عود پس از بلوغ کاهش می‌یابد. عود در بزرگسالان شیوع کمتری دارد اما مقاومت بیشتری به درمان نشان می‌دهد. بیماران مقاوم به استروئید از پاسخ دادن به درمان با استروئیدها عاجز هستند. داروهای سیتوتوکسیک از جمله سیکلوفسفامید، کلرامبوسیل، و مایکوفنولات موفتیل به بیمارانی که به دفعات دچار عود می‌شوند و بیماران وابسته یا مقاوم به استروئید تجویز می‌شوند. بر طبق گزارش سیکلوسپورین فروکش را القا می‌کند اما عود پس از قطع دارو شایع است. در کل پیش‌آگهی در کودکان بهتر از بزرگسالان می‌باشد.
گلومرولواسکروز کانونی ـ قطعه‌ای
focal segmental glomerulosclerosis
گلومرولواسکروز کانونی ـ قطعه‌ای (focal segmental glomerulosclerosis) (FSGS) مسئول 10 تا 15 درصد سندرم نفروتیک کودکان و نمایندهٔ یک سوم سندرم نفروتیک غیرمرتبط با دیابت در بزرگسالان می‌باشد. این بیماری حتی در بزرگسالان آفریقایی ـ آمریکایی شایع‌تر نیز هست؛ در این جمعیت علت بیش از 50% موارد سندرم نفروتیک را گلومرولواسکلروز کانونی ـ قطعه‌ای تشکیل می‌دهد. این بیماری هم می‌تواند اولیه و بدون علت مشخص (ایدیوپاتیک) باشد و هم می‌تواند ثانویه به یک روند فامیلی یا سرتاسری رخ دهد (جدول 5 ـ 29). بیماران بت پروتئینوری، اغلب هماچوری میکروسکوپی، پرفشاری خون، ادم، و اختلال عملکرد کلیه تظاهر می‌یابند. گرچه تظاهر بالینی هم‌پوشانی زیادی دارد اما بزرگسالان مبتلا به گلومرولواسکلروز کانونی ـ قطعه‌ای نسبت به بزرگسالان مبتلا به بیماری حداقل تغییر به احتمال بیشتری با هماچوری، پرفشاری خون و اختلال عملکرد کلیوی تظاهر می‌یابند. کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک که به درمان تجربی با استروئید پاسخ نی‌دهند در نمونه‌برداری از کلیه اغلب گلومرولواسکلروز کانونی ـ قطعه‌ای تشخیص داده می‌شوند. تغییران در نمونهٔ به دست آمده از کلیه (شکل 3 ـ 29) در گلومرول‌های واقع در پیوستگاه قشر به مدولا برجسته‌تر بوده و شامل اسکار کانونی ـ قطعه‌ای می‌باشند. یک ضایعهٔ سلولی با پرسلولی داخل مویرگی و پروتئینوری شدید نیز شرح داده شده است. یک گلومرولوپاتی ویرانگر (collapsing) با از میان رفتن قطعه‌ای و فراگیر گلومرول (شکل 14 ـ 29 تارنما)، پروتئینوری حجیم و نارسایی کلیهٔ سریعاً پیشرونده (thrombi genic conditions) در مصرف‌کنندگان هروئین، مبتلایان به ویروس نقص ایمنی انسان (HIV) و آفریقایی ـ آمریکایی‌ها شرح داده شده است. گلومرولواسکلروز کانونی ـ قطعه‌ای به ندرت خودبخود فروکش می‌کند و بیمارانی که با استروئیدها درمان می‌شوند خیلی کمتر از مبتلایان به بیماری حداقل تغییر به فروکش دست می‌یابند. درمان گلومرولواسکلروز کانونی ـ قطعه‌ای باید شامل مهارکننده‌های سامانهٔ رنین ـ آنژیوتانسین باشد و در بیماران پرخطر از نظر کاهش پیشروندهٔ عملکرد کلیه دربرگیرندهٔ 6 تا 9 ماه درمان با استروئید باشد. بیماران پرخطر عبارتند از آنهایی که پروتئینوری در محدودهٔ [سندرم] نفروتیک دارند، آفریقایی ـ آمریکایی‌ها، مردان، و بیماران دچار نارسایی کلیه. تخمین زده می‌شود که 50% از این بیماران بدون درمان در عرض 6 تا 8 سال به بیماری کلیوی مرحلهٔ نهایی خواهند رسید. پروتئینوری با دادن استروئید در 45 ـ 20% بیماران فروکش می‌کند. در گلومرولواسکلروز کانونی ـ قطعه‌ای ثانویه باید علت زمینه‌ای درمان گردد و دادن استروئید مورد ندارد.
| علل گلومرولواسکلروز کانونی ـ قطعه‌ای (FSGS) |
| FSGS اولیه بدون علت مشخص (ایدیوپاتیک) |
| FSGS ثانویه |
| HIV (معمولاً نوع ویرانگر) |
| نفروپاتی پس زنش |
| سوء مصرف هروئین |
| بیماری سلول داسی |
| اولیگومگانفرونی |
| کلیهٔ ناهنجار (دیس‌ژنزی کلیه) یا فقدان کلیه (کاهش تودهٔ نفرونی) |
| نفریت ناشی از پرتوتابی |
| امراض فامیلی سلول‌های پادار (familial podcytopathies) |
| جهش NPHS1 (نفرین) |
| جهش NPHS2 (پودوسین) |
| جهش TRPC6 (کانال کاتیون) |
| جهش ACTN4 (آلفا اکتینین 4) |
گلومرولونفریت غشایی
membranous glomerulonephritis
گلومرولونفریت غشایی (MGN) مسئول 25 تا 30 درصد سندرم‌های نفروتیک در بزرگسالان و شایع‌ترین علت سندرم نفروتیک در سالمندان می‌باشد. اکثر موارد گلومرولونفریت غشایی بدون علت مشخص می‌باشند اما 20 تا 30 درصد موارد با بدخیمی‌ها (تومورهای توپر پستان، ریه، کولون)، عفونت (هپاتیت B، شیستوزومیاز، مالاریا)، یا بیماری‌های روماتولوژیک (لوپوس سیستمیک، آرتریت روماتوئید) همراهی دارند. هشتاد درصد بیماران با سندرم نفروتیک و پروتئینوری غیرگزینشی، و 50% بیماران با هماچوری میکروسکوپی تظاهر می‌یابند. به علت همراهی شرایط ایجادکنندهٔ لخته (thrombogenic cobditions) با سندرم نفروتیک، وقایع ترومبوتیک می‌توانند یکی از ویژگی‌های بسیاری از بیماری‌های گلومرولی باشند. با این وجود گلومرولونفریت غشایی بیشترین میزان بروز گزارش شدهٔ ترومبوز ورید کلیوی، آمبولی ریوی، و ترومبوز ورید عمقی را دارا می‌باشد. تشخیص گلومرولونفریت غشایی بر نمونه‌برداری از کلیه متکی است. میکروسکوپ نوری نشان‌دهندهٔ ضخیم‌شدگی متحدالشکل و ایجاد «نیزه» (spike) در غشای پایه در طول حلقه‌های مویرگی می‌باشد. جایی که [رنگ‌آمیزی] ایمونوفلورسانس انباشت‌های دانه‌دار (گرانولر) IgG و C3 در گلومرول را نشان می‌دهد. میکروسکوپ الکترونی انباشت‌های زیراپی‌تلیومی حاجب الکترون را نشان می‌دهند. بیماری در یک سوم مبتلایان به گلومرولونفریت غشایی حتی 2 ـ 1 سال پس از تشخیص به طور خودبه‌خود فرئکش می‌کند. ثلث بیماران دچار پروتئینوری بدون از دست دادن عملکرد کلیه می‌باشند و یک سوم دچار سندرم نفروتیک با کاهش پیشروندهٔ عملکرد کلیه هستند. همهٔ بیماران باید برای ادم، اختلال چربی خون (dyslipidemi) و پرفشاری خون درمان شده و باید داروهای مهارکنندهٔ سامانهٔ رنین ـ آنژیوتانسین دریافت کنند. بیماران مبتلا به گلورولونفریت غشایی اولیه که به طور خودبخود بیماریشان فروکش نمی‌کند باید با استروئیدها و یک داروی سیتوتوکسیک یا سیکلوسپورین درمان شوند.
