چگونه در بدن اسهال ایجاد می‌شود؟ طبقه‌بندی انواع اسهال

اسهال هم یک علامت (Symptom) و هم یک نشانه (sign) بالینی است. اکثراً منظور بیمار از اسهال، شل شدن مدفوع و زیاد شدن حجم مدفوع می‌باشد؛ هم‌چنین بیماران اغلب کلمهٔ اسهال را برای اشاره به تکرار اجابت مزاج (urgency) اضطرار در اجابت مزاج (frequency) مزاج و بی اختیاری در دفع (incontinence) هم به کار می‌برند. منظور از اسهال به عنوان یک نشانه (sign)، شامل افزایش وزن مدفوع (یعنی مقدار آب) به بیش از g ۲۰۰ در ۲۴ ساعت می‌باشد. در این بخش، فیزیولوژی انتقال مواد محلول و آب و پاتوفیزیولوژی و درمان بیماری‌های اسهالی را شرح می‌دهیم.

فیزیولوژی طبیعی

روزانه حدود ۹-۸ لیتر مایع وارد روده می‌شود که ۲-۱ لیتر آن مایع دریافتی و مابقی حاصل منابع درونی نظیر ترشحات بزاقی، معدی، لوزالمعده، صفراوی و روده‌ای است. پس از جذب مایع در روده باریک، تنها ۱٫۵-۱ لیتر مایع وارد کولون می‌شود؛ بخش اعظم این مایع نیز ضمن عبور از کولون بازجذب می‌شود و به این ترتیب مقدار مدفوع روزانه حداکثر g ۱۰۰-۲۰۰ است.

پوشش روده کوچک و بزرگ از نظر نوع سلول‌های تخصصی اپی‌تلیال، متفاوت است. با این حال، سلول‌های اپی‌تلیومی چندین ویژگی مشترک دارند: (۱) قطبی بودن (polarity)، یعنی غشای آنها در سمت مجرای روده (قطب فوقانی) کاملاً با غشایی که در سمت خون است (قطب قاعده‌ای – جانبی) تفاوت دارد؛ (۲) اتصالات بین سلولی محکم (tight junction) که در سمت فوقانی، بین سلول‌ها وجود دارد؛ و (۳) پمپ سدیم سمت قاعده‌ای – جانبی باعث برقراری شیب (گرادیان) الکتروشیمیایی می‌شود. سلول‌های اپی‌تلیومی در جاهای مختلف روده بزرگ و کوچک، فرآیندهای انتقالی مختلفی دارند، اما وجه مشترک همه آنها، انتقال فعال یون‌ها با مصرف انرژی، و انتقال پاسیو آب، تحت فشار گرادیان اسمزی می‌باشد. حرکت یون‌ها از خلال سلول‌های اپی‌تلیوم، می‌تواند به صورت پاسیو (تحت تأثیر گرادیان غلظتی یا الکتروشیمیایی) یا به صورت فعال و با مصرف انرژی باشد. انتقال فعال یون‌ها، همیشه در جریان عبور از جدار سلول‌ها (transcellular) رخ می‌دهد. یون‌ها چون دارای بار الکتریکی هستند نمی‌توانند در لیپید دو لایهٔ غشا نفوذ کنند و عبور آنها از غشای پلاسمایی باید به کمک پروتئین‌های ویژه‌ای به نام پمپ، کانال یونی، یا پروتئین حامل صورت گیرد.


خرید کتاب با ۱۵٪ تخفیف(همه کتاب‌ها)

پمپ‌ها ناقلینی هستند که قادرند با صرف انرژی، یون‌ها و مواد محلول را در خلاف جهت شیب الکتروشیمیایی حرکت دهند. مهم‌ترین پمپ اپی‌تلیومی روده، پمپ استکه  را از طریق غشای قاعده‌ای جانبی و خلاف جهت شیب غلظتی و الکتروشیمیایی از سلول بیرون می‌راند. این پمپ به ازای خارج کردن هر سه یون سدیم، دو یون پتاسیم وارد سلول می‌کند و به این ترتیب بار الکتریکی منفی سلول و غلظت پایین سدیم را حفظ می‌کند که عامل مهمی درجذب  و H2O از مجرای روده به داخل سلول اپی‌تلیوم است (شکل ۴-۳۴).

ترشح مایع در سرتاسر روده به ترشح الکتروژنیک کلر بستگی دارد. ترشح فعال عمدتاً توسط سلول‌های موجود در کریپت‌ها انجام می‌شود. در این سلول‌ها کلر از سمت غشای قاعده‌ای – جانبی، از خون به داخل سلول اپی‌تلیوم جذب شده و سپس از سمت آپیکال (فوقانی) به درون مجرای روده ترشح می‌شود. جذب از سمت قاعده‌ای – جانبی، با استفاده از گرادیان سدیم انجام می‌شود، به طوری که غلظت کلر در داخل سلول همیشه بالاتر از موازنهٔ الکتروشیمیایی حفظ می‌شود. سپس به دنبال فعال شدن کانال‌های پروتئینی کلر در سمت آپیکال، نفوذپذیری در سمت فوقانی افزایش یافته و درنتیجه کلر و به دنبال آن، آب، از سلول اپی‌تلیوم به داخل مجرای روده ترشح می‌شوند. مشخص شده است که در بیماری فیبروز کیستیک ژن یکی از این کانال‌ها معیوب است. این مجرا که تنظیم کننده غشایی فیبروز کیستیک (cyctic fibrosis transmembraneregulator) (CFTR) نامیده می‌شود. در اثر افزایش cAMP داخل سلولی و نیز چندین واسطه سلولی دیگر (که در اسهال ترشحی نقش دارند)، فعال می‌شود. فرآیند ترشح کلر فعال در شکل ۵-۳۴ نشان داده شده است.

اسهال‌های ترشحی، مایعی غنی از آنیون‌هایو ‌ تولید می‌کنند. در مدل‌های حیوانی، بازجذب  از غشای قاعده‌ای – جانبی (از طریق هم انتقالی  یا  )همراه با مسیر خروج از غشای رأسی (از طریق معاوضه  یا مسیر هدایتی ) در فرایند ترشح فعال بیکربنات دخیل بوده‌اند. هر چند بسیاری از مکانیسم‌های اساسی انتقال یون روده باریک و کولون مشترک هستند، اما تفاوت‌هایی نیز وجود دارد. ترکیب الکترولیت‌ها در مایع روده باریک هنگامی که وارد کولون می‌شود مشابه پلاسما است، در حالی که میزان پتاسیم مایع مدفوعی دو برابر سدیم است، در هیچ زمانی چه در روده کوچک و چه در روده بزرگ، شیب اسمزی ثابت نمی‌ایستد.

عوامل پاتوفیزیولوژیک

مکانیسم‌های مختلفی می‌توانند موجب اسهال شوند که در جدول ۶-۳۴ ذکر شده‌اند. با این حال، اکثر موارد اسهال بر اثر جذب ناکافی یون‌ها، مواد محلول و آب یا افزایش ترشح الکترولیت‌ها و در نتیجه تجمع آب در مجرای روده ایجاد می‌شوند.

اسهال ترشحی

اسهال ترشحی ناشی از انتقال غیرطبیعی یون از جدار سلول‌های اپی‌تلیال رود ە است که این انتقال غیرطبیعی منجر به کاهش جذب، افزایش ترشح یا هر دوی آنها می‌شود. اسهال ترشحی اصولا بر اثر واسطه‌های عصبی- سرمی نظیر هورمون‌های روده‌ای، آنتروتوکسین‌های باکتری‌ها یا ملین‌ها ایجاد می‌شود که بر غلظت داخلی سلولی cAMP، گوانوزین منوفسفات حلقوی (cGMP) کلسیم و یا/ پروتئین کیناز تأثیر می‌گذارند و به نوبه خود موجب مهار جذب کلرید سدیم یا افزایش ترشح کلر می‌شوند؛ نتیجه نهایی این روند، افزایش تجمع آب در مجرای روده است. نمونه کلاسیک اسهال ترشحی، وبا است. سم ناشی از ارگانیسم مولد وبا، به گیرنده‌های غشایی آنتروسیت‌ها متصل می‌شود و سبب فعال شدن پروتئین متصل شونده به نوکلئوتید گوانین (پروتئین G) و در نتیجه افزایش تولید cAMP می شود. افزایش غلظت داخل سلولی cAMP، (۱) مکانیسم انتقال مشترک (در تبادل با و بیکربنات) را مهار می‌کند، در نتیجه مانع از جذب NaCl در سمت آپیکال می‌شود، و (۲) در عین حال، با فعال کردن کانال کلر، ترشح کلر را دامن می‌زند. این وقایع می‌توانند موجب اسهال حجیم و کاهش حجم داخل عروقی شده و عدم جبران مایعات ممکن است سرانجام منجر به کلاپس عروق شود. وجه بارز اسهال‌های ترشحی ناشی از توکسین باکتری‌ها یا هورمون‌ها، این است که هیچ‌گونه آسیب هیستوپاتولوژیک اپی‌تلیالی وجود نداشته و سیستم‌های انتقال مشترک  در سمت آپیکال -گلوکز،- اسید آمینه) سالم بوده و این سیستم‌ها تحت تأثیر پیام‌رسان ثانویه داخل سلولی نیز نمی‌باشند. سالم ماندن این مسیرهای جایگزین جذب ، علت نقش درمانی محلول‌های خوراکی حاوی گلوکز و نشاسته را توضیح می‌دهد.

از لحاظ بالینی، اسهال ترشحی سه خصوصیت دارد: (۱) برون‌ده زیادی دارد (اغلب بیش از L ۱ در روز (۲) اسهال در طول روزه‌داری و گرسنگی ادامه می‌یابد و (۳) – شکاف اسم مزی مدفوع اندک است (کمتر از ۵۰ میلی اسمول) زیرا مجموع  بخش عمده اسمولالیته مدفوع را شامل می‌شود. برخی از علل اسهال ترشحی در جدول ۷-۳۴ آمده‌اند هر چند در اسهال ترشحی خالص این ویژگی‌ها وجود دارند، اما در مواردی که مکانیسم‌های مختلفی به طور همزمان دخالت دارند (مثلاً در سندرم‌های سوءجذب نظیر بیماری سلیاک) ممکن است دیده نشوند. نیروهای اسمزی حاصل از اسیدهای چرب جذب نشده مانع از جذب آب در روده کوچک و بزرگ می‌شوند، در حالی که اسیدهای صفراوی نه تنها مانع از جذب آب و الکترولیت‌ها می‌شوند بلکه موجب ترشح در کولون هم می‌شوند. بنابراین ممکن است چنانچه فرد غذا نخورد، مؤلفه دفع آب، به دلیل سوء جذب چربی به مقدار زیادی افت کند (به قسمت اسهال اسمزی مراجعه کنید)، و یک شکاف اسمزی به دلیل تخمیر کربوهیدرات‌های جذب نشده و تولید آنیون آلی ایجاد شود، اما مؤلفه ترشحی ممکن است اگر مثلاً اسیدهای صفراوی جذب نشوند، هم‌چنان ادامه داشته باشد و منجر به ترشح از کولون گردد.

اسهال اسموزی

آب و مواد محلول (Solute) در سرتاسر مجرای گوارشی با هم منتقل می‌شوند و هیچ گرادیان اسموتیک ثابتی در دو طرف غشای مخاطی برقرار نمی‌باشد. بنابراین، اسهال اسموتیک، به سادگی، در اثر حضور مواد محلولی که جذب ضعیفی دارند و از لحاظ اسموتیک فعالند، در روده ایجاد می‌شود. در جدول ۸-۳۴ برخی علل اسهال اسموتیک ذکر شده است. اسهال اسموتیک دو خصوصیت مهم بالینی دارد: (۱) روزه‌داری مانع رسیدن مواد مغذی و مواد محلول دارای جذب اندک به روده می‌شود و به این ترتیب اسهال را متوقف می‌کند و (۲) آزمایش مدفوع نشان دهنده وجود شکاف اسموتیک است. شکاف اسموتیک بر اثر مواد جذب نشده یا از لحاظ اسمزی فعال در مدفوع، ایجاد می شود.

حرکات غیرطبیعی روده

حرکات غیرطبیعی روده می‌تواند با دو مکانیسم اسهال ایجاد کند:

  • افزایش حرکات، موجب انتقال سریع مواد در روده و کاهش زمان تماس محتویات داخلی مجرا و سلول‌های اپی‌تلیال جذبی می‌شود. کاهش زمان عبور و افزایش انقباض‌های پیش‌برنده ممکن است در اسهال ناشی از اختلالاتی نظیر اسهال‌های پس از واگوتومی، پس از گاسترکتومی، سندرم کارسینوئید، هیپوتیروئیدی و دیابتی و نیز، سندرم روده تحریک‌پذیر با غلبه اسهال نقش داشته باشد.
  • کندی حرکات، که بر اثر بیماری‌هایی نظیر اسکلرودرمی یا دیابت ایجاد می‌شود، ممکن است منجر به رشد مفرط باکتری‌ها (عمدتاً بی‌هوازی) شود (رشد مفرط باکتری‌ها باعث دکونژوگاسیون غیر متناسب اسیدهای صفراوی و در نتیجه، بروز اسهال و استئاتوره می‌شود).
جدول ۶-۳۴٫ طبقه‌بندی اسهال
نوع مکانیسم نمونه‌ها خصوصیات
ترشحی افزایش ترشح و/ یا کاهش جذب سدیم و کلر وبا

تومور ترشح کننده پپتید – وازواکتیو روده‌ای

آنتروپاتی املاح صفراوی

اسهالی ناشی از اسید چرب

اسهال حجیم و آبکی

بدون گاز یا چرک

ققدان شکاف محلول (solutegap)

به روزه دارای پاسخ نم‌یدهد یا پاسخ آن ناچیز است

اسموزی مولکول‌های غیرقابل جذب در مجرای روده عدم تحمل لاکتوز (کمبود لاکتاز)

سوء جذب فراگیر (بخصوص در مورد کربوهیدراتها)

مسهل‌های حاوی منیزیم

مدفوع آبکی، بدون چرک یا خون

با روزه‌داری بهبود می‌یابد

مدفوع ممکن است حاوی قطرات چربی یا رشته‌های گوشت باشد و ممکن است شکاف مواد حل شده (solutegap) افزایش یابد

التهابی تخریب مخابع

اختلال جذب

ریزش خون، بلغم (موکوس)

کولیت اولساتیو

شیگلوز

آمیبیاز

مدفوع‌های مکرر کم حجم همراه خون و چرک

تب

متغیر

کاهش سطح جذب اختلال حرکت اختلال بازجذب الکترولیت‌ها یا مواد مغذی

افزایش حرکات همراه با کاهش زمان جذب الکترولیت‌ها یا مواد غذایی

کاهش حرکات همراه با رشد مفرط باکتری‌ها

رزکسیون روده

فیستول روده

پرکاری تیروئید

سندرم روده تحریک‌پذیر

اسکلرودرمی

اسهال دیابتی

متغیر

 

متغیر

سوء جذب

 

جدول ۷-۳۴٫ برخی علل اسهال ترشحی
عفونت‌ها

سموم باکتری‌ها (اشریشیاکلی آنتروتوکسیژنیک)

ملین‌های محرک

اسیدریسینولئیک (روغن کرچک)، سنا (senekot)، بیزاکودیل (Dulcolax)

سوء جذب اسید صفراوی و اسید چرب
رزکسیون روده
تومورهای نورواندوکرین

سندرم زولینگر – الیسون (گاسترین)

سندرم کارسینوئید (سروتونین، ماده P، پروستاگلاندین‌ها)

کارسینوم مدولاری تیروئید (کلسیتوتین، پروستاگلاندین‌ها)

سندرم وبای لوزالمعده pancreaticcholera syndrome) ) (پپتید وازواکتیو روده‌ای)

 اسهال اگزوداتیو

بیماری‌های التهابی یا عفونی که از طریق تخریب لایه اپی‌تلیومی و پیوستگاه‌های بین سلولی به مخاط روده آسیب می‌رسانند می‌توانند از طریق مکانیسم‌های متعددی اسهال ایجاد کنند. در این حالت، خون، موکوس و پروتئین‌های سرم دفع شده و میزان دفع به میزان زیادی به شدت آسیب بستگی دارد. هم‌چنین، آسیب مخاطی و التهاب ناشی از آن ممکن است جذب را مختل ساخته، موجب ترشح شود و بر حرکات روده تأثیر بگذارد که همگی این ها در بروز اسهال نقش دارند.

جدول ۸-۳۴٫ برخی علل اسهال اسموتیک
ملین‌های حاوی آنیون‌های با جذب ضعیف

فسفات سلیم (phospho-soda)

ملین‌های حاوی کاتیون با جذب ضعیف

هیدروکسید منیزیم (شیر منیزی فیلیپس)، سیترات منیزیم (Citrate of Magnesia)

کمبود دی‌ساکاریداز

علم تحمل لاکتوز

کربوهیدرات‌هایی که جذب ضعیفی دارند

لاکتولوز، سوربیتول (آدامس بدون قند)، مانیتول، سوءجذب مادرزادی گلوکز – گالاکتوز یا فروکتوز

سندرم‌های سوءجذب کلی

دیدگاه خود را با ما اشتراک بگذارید:

ایمیل شما نزد ما محفوظ است و از آن تنها برای پاسخگویی احتمالی استفاده می‌شود و در سایت درج نخواهد شد.
نوشتن نام و ایمیل ضروری است. اما لازم نیست که کادر نشانی وب‌سایت پر شود.
لطفا تنها در مورد همین نوشته اظهار نظر بفرمایید و اگر درخواست و فرمایش دیگری دارید، از طریق فرم تماس مطرح کنید.