پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز چگونه و در چه شرایطی صورت می‌گیرد؟

انواع پیوند

شناخت بیشتر سلول‌های بنیادی خونساز، منجر به توسعه تکنیک‌های دستکاری سلول‌های بنیادی به منظور اهداف درمانی شده است. از مدتها قبل این حقیقت مشخص بود که اثرات ضدتومور اغلب داروهای شیمی‌درمانی پرتودرمانی وابسته به دوز بوده و هر دو روش مزبور، موجب مسمومیت و سرکوب مغز استخوان می‌گردند. پیوند سلول‌های بنیادی مغز استخوان امکان استفاده از دوزهای بالای عوامل شیمی درمانی و پرتودهی را برای ریشه کن کردن سلول‌های بدخیم فراهم می‌آورد که متعاقب آن می‌توان با تزریق سلول‌های بنیادی (از دهنده سلول و یا از خود بیمار)، فقدان سلول در مغز استخوان را جبران نمود. با آن که قبلاً این روش برای اختلالات اولیه سلول‌های بنیادی مثل لوسمی مورد استفاده قرار می‌گرفت ولی در حال حاضر از آن برای درمان بیماران مبتلا به اختلالات خونی غیربدخیم (مثل آنمی آپلاستیک و اختلالات مادرزادی نقص ایمنی)، تومورهای توپر (کارسینوم سلولهای کلیوی و ملانوم) و بیماری‌های خودایمن غیربدخیم (آمیلوئیدوز و لوپوس سیستمیک) نیز استفاده می‌شود. در مجموع، بیماران جوانتر (زیر 50 سال) بهترین کاندیداها برای این نوع درمان محسوب می‌شوند. هر چند این مسئله با استفاده از روش‌های حمایتی جدیدتر رو به تغییر است. چندین روش برای پیوند سلول‌های بنیادی به وجود آمده‌اند. در پیوند اتولوگ (autologus)، مغز استخوان خود بیمار و یا سلول‌های بنیادی او پیش از شیمی‌درمانی با دوز بالا و یا تجویز rhG-CSF جمع‌آوری می‌گردد. سلول‌های حاصله در سرما نگهداری می‌شوند و سپس در زمان مقتضی، دوباره به بیمار تزریق می‌گردند. در این روش، به دلیل تزریق مجدد سلول‌های بنیادی که ممکن است به تومور آلوده باشند، خطر عود بالا می‌باشد. پیوند آلوژنیک (allogeneic) سلول‌های بنیادی روش دیگری است که طی آن سلول‌های غیرطبیعی مغز استخوان ریشه کن شده و با سلول‌های بنیادی و یا سلول‌های مغز استخوان طبیعی حاصل از یک منبع مناسب (فردی از بستگان یا غیرخویشاوند) جایگزین می‌گردند. از شیمی‌درمانی با دوز بالا نیز (با پرتودهی یا بدون آن) برای ریشه کن کردن سلول‌های مغز استخوان بیمار استفاده می‌شود؛ سپس سلول‌های بنیادی جدید تزریق می‌گردند که خونسازی طبیعی را دوباره پدید می‌آورند. عوارض درمان چشمگیر بوده و با مرگ و میر 30-10% همراه می‌باشند؛ با این حال، پیشرفت در اقدامات حمایتی و درمانهای تعدیل ایمنی برای سرکوب واکنش پیوند علیه میزبان (GVHD) باعث ارتقای نتایج و میزان بهبود بیماران شده است (GVHD پدیده‌ای خودایمن است که طی آن لنفوسیتهای سالم مغز استخوان پیوندی، به بافتهای مختلف میزبان حمله می‌برند). دهنده و بیمار از لحاظ سازگاری آنتی‌ژن لکوسیت انسانی (HLA) و کمپلکس اصلی سازگاری نسجی (major histocompatibility antigen) (MHC) بررسی می‌گردند. سه گروه عمده از آنتی‌ژن‌های HLA ردهٔ I (یعنی A، B و C) و سه گروه از آنتی‌ژن‌های MHC ردهٔ II (یعنی DP، DQ و DR) وجود دارند. شش جایگاه ژنی مربوط به HLA در کنار هم بر روی کروموزوم شماره 6 واقع شده‌اند و اغلب به صورت تجمع واحد ژنی و یا هاپلوتیپ به ارث می‌رسند. بدین ترتیب، در همه کودکان، نیمی از مولکول‌های HLA به هر یک از والدین منسوب می‌باشد و در کل 25% احتمال دارد که برادر- خواهرهای حقیقی، HLA همانند یکدیگر داشته باشند. در پیوندهایی که HLA سازگار داشته ولی غیرخویشاوند باشند، احتمال بروز GVHD بیش از پیوندهای میان خویشاوندان با HLA سازگار می‌باشد که به دلیل ناسازگاری سایر HLA های غیراصلی می‌باشد. بیمارانی که سلول‌های بنیادی با HLA ناسازگار دریافت می‌کنند، در معرض خطر GVHD حاد، وازنش مغز استخوان و آپلازی مهلک مغز استخوان می‌باشند. بیماری‌زایی و مرگ و میر ناشی از پیوندهای دارای HLA ناهماهنگ قابل پیشگیری هستند.

سلول‌های بنیادی خونساز

منابعی برای پیوند

سابق بر این، پیوند سلول‌های بنیادی که با روش آلوژنیک انجام می‌شد به این صورت بود که با یک سرنگ، سلولهای بنیادی مغز استخوان از ستیغ خلفی ایلیاک فرد دهنده کشیده می‌شد و پس از سرکوب ایمنی و نابودسازی مغز استخوان بیمار (myeloablation)، از طریق وریدی به وی تزریق می‌شد. فرآیند گرفتن پیوند و برقراری خونسازی طبیعی به چند هفته زمان نیاز داشت. بیماران در اغلب موارد به تزریق روزانهٔ پلاکت و گویچه‌های سرخ نیاز داشته و در مدت نوتروپنی، به منظور کاهش خطر عفونتهای مهلکِ میکروبی، ویروسی و قارچی می‌بایست در بیمارستان بستری گردند. سایر عوارض عبارت بودند از: التهاب شدید مخاطها، سیستیت هموراژیک، GVHD، عود بیماری و شکست در انتقال پیوند. کشف این مطلب که درمان با دوزهای بالای rhG-CSF موجب حرکت تعداد زیادی از سلولهای خونساز اولیه +CD34 و سلولهای بنیادی از مغز استخوان به داخل خون محیطی می‌شود، (در حدود 15-10 برابر افزایش از سطوح پایه)، سبب به کار بردن سلول‌های بنیادی خون محیطی (PBSC) که از خون محیطی جمع‌آوری شده‌اند، به جای سلول‌های بنیادی مغز استخوان برای پیوند آلرژنیک، شده است. پیوند این سلول‌های بنیادی که از خون محیطی جمع‌آوری می‌شوند سریعتر از پیوند سلولهای بنیادی حاصل از مغز استخوان، می‌گیرد و بعد از نابودسازی مغز استخوان (myeloablation)، نوتروفیل‌ها، گویچه‌های سرخ و پلاکتها سریعتر به حد طبیعی باز می‌گردند. در این بیماران طول مدت زمان لازم برای بهبود کاهش یافته، مدت اقامت در بیمارستان کوتاهتر شده و میزان GVHD و بقای طولانی مدت همانند پیوند مغز استخوان می‌باشد. از آن جا که سلول‌های بنیادی +CD34 حاصله در این روش، 3 تا 4 برابر بیشتر بوده و سلولهای لنفوئید نیز 10 برابر بیشتر می‌باشند، احتمال GVHD مزمن بیش از روشهای قبلی می‌باشد. سلول‌های بنیادی خون بندناف (UCB) نیز به عنوان منبعی غنی از HSC های +CD34 نابالغ شناخته شده است. از آنجا که ضرورت سازگاری HLA در تطابق‌های UCB-HSC کمتر سخت‌گیرانه می‌باشد، استفاده از این پیوندها به عنوان درمانی برای بیمارانی که دهنده‌های کاملاً سازگار HLA، PBSC و یا BM پیدا نمی‌کنند، را افزایش داده است. با وجود آنکه هنوز در حد تجربی در نظر گرفته می‌شود، برخی از مراکز پیوند، نتایج طولانی مدت مشابهی را در مورد پیوندهای UCB در برابر پیوندهای معمول مغز استخوان و یا سلول‌های بنیادی خون محیطی در بیماری‌های اولیهٔ هماتولوژیک، گزارش کرده‌اند. با این وجود، تعداد نسبتاً کمتر (ومحدود) سلول‌های بنیادی +CD34 یافت شده در واحدهای بندناف کشت شده، مسئول بهبود بسیار آهسته‌تر هماتوئوپتیک پس از UCB و ریسک بالاتر آماری از عدم پیوند در مقایسه با سایر منابع سلول‌های بنیادی می‌باشد. به این دلیل، روندهای پیوند UCB به کودکان و بزرگسالان به جثهٔ کوچک‌تر و یا بزرگسالانی که برای آنها بیش از یک واحد UCB سازگار از نظر HLA وجود دارد، محدود شده است.