سندرم روده تحریک‌پذیر یا IBS‌ چیست و تشخیص و درمان آن به چه صورت است؟

سندرم روده تحریک‌پذیر یا IBS یک اختلال عملکردی است که با درد و ناراحتی شکم  و تغییر در اجابت مزاج در غیاب اختلال ساختاری مشخص می‌شود.

تشخیص این بیماری براساس یافته‌های بالینی و پس از رد سایر علل است

پزشکان از معیارهای تشخیصی به نام از کرایتریای Rome IV برای تشخیص آن استفاده می‌کنند.

دردها در این بیماری به چه صورت هستند؟

دردهای راجعه شکم، به طور متوسط حداقل یک روز در هفته در ۳ ماه اخیر که با 2 مورد از موارد زیر همراه باشد:

– با دفع مدفوع ارتباط داشته باشد ( با دفع بهتر شود).

– تغییر در دفعات دفع یبوست یا اسهال)

– تغییر در قوام مدفوع (یبوست یا اسهال)

موارد ذکر شده باید در ۳ ماه اخیر وجود داشته باشد و علائم از ۶ ماه قبل شروع شده باشدو

این بیماری در خانم‌ها شایع‌تر است  ۸۰٪ از موارد شدید IBS هم در خانم‌ها شامل دیده می‌شود. IBS می‌تواند تمام سنین را درگیر کند ولی بیشتر بیماران، شروع علائمشان از قبل ۴۵ سالگی می‌باشد. شدت علائم متفاوت است.‌ گاه به قدری شدید است که موجب اختلال در کیفیت زندگی و هزینه های بالای درمانی می‌شود. ولی سوء تغذیه ناشی از آن نادر است.

IBS با برخی بیماری‌های عملکردی دیگر نظیر فیبرومیالژی و سردرد کمر درد و علائم ادراری تناسلی همراهی دارد.

علائم بالینی IBS

درد یک علامت کلیدی در تشخیص بیماری است (درد شرط لازم است)  درد شکم در IBS در شدت و محل آن بسیار متفاوت است درد شکم در IBS با مدفوع بهتر می‌شود و معمولا قبل از تغییر اجابت مزاج شروع میشه ولی گاهی بدنبال تغییر قوام یا دفعات مدفوع درد نیز آغاز می‌شود. درد عمدتا اپیزودیک و کرامپی است اما می‌تواند به یک درد زمینه‌ای مداوم اضافه شود.

اختلال در خواب غیر معمول است چرا که درد شکم اغلب فقط در ساعات بیداری وجود دارد. اگر چه بیمارانی که IBS شدید دارند. مکررا در طول شب با درد از خواب بیدار می‌شوند لذا دردهای شبانه افتراق دهنده علل فانکشنال از علل ساختاری نیست.

مواردی که به نفع IBS هستند:

-زور زدن موقع مدفوع
-احساس فوریت در دفع مدفوع
-احساس دفع ناکامل مدفوع
-دفع موکوس
-نفخ شکم

درد عمدتا با غذا خوردن یا استرس‌های عاطفی تشدید و با دفع مدفوع یا گاز بهبود می‌یابد.

علاوه بر این خانم‌ها از تشدید علائم در فاز قبل قاعدگی و حین قاعدگی شکایت دارند.

تغییر در عادات اجابت مزاج

پایدار‌ترین تظاهر بالینی در IBS، تغییر در اجابت مزاج است. شایع‌ترین الگوی آن یبوست متناوب با اسهال است اما معمولا یکی از این دو غالب است. در ابتدا یبوست ممکن است اپیزودیک باشد اما سرانجام به شکل مداوم در می‌آید و به شکل افزایش‌یابنده‌ای به درمان با مسهل‌ها مقاوم می‌شود. مدفوع معمولا سفت و با کالیبر کم است که احتمالا منعکس‌کننده کاهش آب شدیدی است که به علت اسپاسم و احتباس روده‌ای طول کشیده ایجاد می‌شود. بیشتر بیماران از احساس دفع نا کامل مدفوع شکایت دارند که منجر به افزایش دفعات مدفوع کردن جهت تلاش برای دفع می‌شود.

بیمارانی که علامت غالبشان , یبوست است ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها یبوست داشته باشند که با دوره‌های کوتاهی از اسهال همراه می‌شود.

در سایر بیماران اسهال علامت غالب است که به شکل دفع حجم کمی از مدفوع شل است (حجم کمتر از 200cc)

اسهال شبانه از تظاهرات IBS نیست. اسهال می‌تواند با دفع مقدار زیادی موکوس همراه باشد و با غذا خوردن یا استرس بدتر شود. خونریزی از تظاهرات IBS نیست مگر اینکه بیمار دچار هموروئید شده باشد. در این بیماران، سوء جذب و کاهش وزن رخ نمی‌دهد.

گاز و نفخ شکم

– بیماران IBS، مکررا از اتساع شکم و افزایش نفخ شکم و آروغ زدن شکایت دارند.بیش از مقدار نرمال، گاز در روده‌هایشان تولید نمی‌شود بلکه در بیشتر بیماران، انتقال گاز و میزان تحمل گاز‌های روده‌ای مختل شده است و در این افراد، برگشت ریفلاکس گاز از قسمت‌های انتهایی به ابتدایی روده وجود دارد که ممکن است به شکل آروغ زدن توصیف شود.

علائم دستگاه گوارش فوقانی

بین ۲۵ تا ۵۰ ٪ بیماران IBS از مشکل بلع یا دیس فاژی، تهوع، استفراغ و سوزش سر دل شکایت دارند. این موضوع نشان می‌دهد که در این افراد علاوه بر روده بزرگ سایر قسمت‌های روده نیز در گیر می‌شود. مطالعات نشان داده که تحرک روده باریک این بیماران در طول بیداری‌شان مختل است در حالی که در طول شب، پترن حرکتی روده نسبت به افراد طبیعی، تفاوتی نمی‌کند. شیوع IBS در بیمارانی که سوء هاضمه  دارند بیشتر از افرادی است که علائم IBS ندارند همین طور بالعکس، در میان بیماران IBS، دیس پپسی بیشتر است.

می‌توان گفت IBS و سوء هاضمه  عملکردی دو تظاهر از یک بیماری واحد هستند.

علت بیماری IBS

پاتولوژی بیماری IBS هنوز کاملا شناخته نشده است. اگر چه می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

-اختلالات حرکتی روده افزایش حساسیت حس اعضای احشایی – اختلالات سایکولوژیک – التهاب مخاطی سوء جذب اسیدهای صفراوی -تغییر فلور روده – فاکتور‌های ژنتیکی و پلی مورفسیم SERT

تاثیر استرس و اختلالات عاطفی در تشدید علائم و پاسخ بالینی به درمان‌ها قویا مطرح شده است. در ۸۰٪ بیماران IBS اختلالات سایکولوژیک دیده شده است. عوامل روانی مانند  استرس آستانه درد را در این بیماران تحت تاثیر قرار میدهد.

 IBS پس از عفونت

حدود 3% بیماران IBS , در شروع بیماریشان، یک شبه بیماری اسعالی عفونی یا گاستروانتریت حاد را تجربه کرده‌اند. این گروه از بیماران معمولا خانم‌ها و افراد جوان هستند.

افزایش رشد باکتری‌های روده باریک هم در IBS دیده شده و کاهش گونه بیفیدوباکتریوم و لاکتوباسیلوس و نسبت فرمیکوت‌ها به باکتریوئیدها دیده شده.

رویکرد به بیماران IBS

تشخیص این بیماری پس از رد سایر علل داده می‌شود.

علائم بالینی که به ضرر تشخیص IBS هستند:
-شروع علائم در سنین بالا (45 سال)
-سیر پیشرونده علائم و علائم خطر (کاهش وزن – آنمی – GIB)
-اسهال مداوم على رغم 48 ساعت ناشتایی
-وجود اسهال شبانه: استئاتوره

برای بیمارانی که علائم تیپیک IBS را دارند و علائم خطر ندارند، تست‌های اندکی در خواست می‌شود .

برای تمام بیماران باید آزمایش خون CBC و سیگموئیدوسکوپی انجام شود(برخی نیاز به کلونوسکپی دارند).

اگر علامت بارز بیمار، اسهال و  گاز است، با احتمال کمبود لاکتاز و رشد بیش از حد باکتریال تست هیدروژن تنفسی یا دریافت ۳ هفته رژیم فاقد لاکتوز باید انجام شود.

اولین اقدام مهم در مشاوره بیمار و اطمینان بخشی و توضیح دقیق ماهیت عملکردی بیماری و شرح چگونگی پرهیز از غذا‌های مستعد‌کننده است:
-قهوه، حبوبات، دی ساکاریدها ، کلم که علائم را تشدید می‌کند.
-مصرف بیش از حد فروکتوز، سوربیتول یا مانیتول باعث اسهال، نفخ، کرامپ شکمی می‌شود.

یک رژیم غذایی حاوی مقادیر اندک الیگوساکارید‌های تخمیرپذیر، دی ساکاریدها، منوساکاریدها و پلی اول ( FODMAP) دیده شده که در بیماران IBS مفید بوده است.

رژیم‌های با فیبر بالا (سبوس) و عوامل حجم دهنده ( پسیلیوم) در درمان IBS به کار می‌روند.  مطالعات نشان داده‌اند که فیبرها در بیماران اسهال غالب و بیماران درد غالب موثر نیستند و بیشتر در بیماران یبوست غالب و یا بیماران دارای اسهال‌های متناوب همراه با یبوست و نفخ و درد موثر بوده است.  فیبرها باید با دوز کم شروع شوند و آهسته دوز آن افزایش یابد و طی چند هفته به دوز 30-20 گرم در روز برسد.

داروهای ضد اسپاسم

از آنجایی که داروهای آنتی کولینرژیک، رفلکس گاستروکولیک را مهار می‌کنند جهت درمان دردهای بعد از غذا، توصیه می‌شود این داروها، نیم ساعت قبل از غذا مصرف شوند تا در این مدت به سطح خونی مناسب برسند. این داروها با عوارضی چون خشکی دهان، احتباس اداری، تاری دید و خواب آلودگی ممکن است همراه باشند لذا در افراد مسن با احتیاط استفاده شود و بیشتر پزشکان استفاده از دی سیکلومین را توصیه می‌کنند تا عوارض کمتری داشته باشند.

داروهای ضد اسهال

داروهای شبه مخدر اپیوئیدی با اثرات محیطی، درمان اولیه انتخابی برای IBS همراه اسهال هستند. داروهایی مانند لوپرامید.

داروهای ضد افسردگی

داروهای ضد افسردگی علاوه بر اثرات بالا برنده خلق، دارای چندین اثر فیزیولوژیک دیگری هستند که در درمان IBS سودمند است می‌باشند.

ایمی پرامین ( یک TCA ) با اثر مهاری خود بر حرکات گوارشی، موجب آهسته شدن ترانزیت روده می‌شوند هم چنین عملکرد اعصاب آوران احشایی را تغییر می‌دهند.

اثرات درمانی TCA‌ها برای علائم روده‌ای سریع‌تر و با دوز کمتری نسبت به اثرات ضد افسردگی این داروهاست.، مطالعه روی دزیپرامین هم اثر بخشی آن را روی IBS هماره اسهال نشان داده است.

داروهای SSRI مانند پاروکستین عبور مواد غذایی در روده‌ها را سرعت می‌بخشد لذا در درمان IBS همراه یبوست توصیه می‌شوند. سیتالوپرام (یک SSRI) درک رکتوم از اتساع را مختل و موجب کاهش پاسخ گاسترو کلونیک می‌شود درد را کاهش میدهد. اما به علت تناقض در نتایج مطالعات، استفاده از SSRI در درمان IBS نیاز به اثبات بیشتری دارند .

درمان ضد نفخ

درمان ضد نفخ، معمولا رضایت بخش نیست مگر زمانی که بلع هوا یا آئروفاژی بارز و یا کمبود دی ساکاریدازها وجود دارد. توصیه می‌شود بیماران غذا را آهسته بخورند، آدامس نجوند، نوشابه‌های گازدار را ننوشند.

اگر تغییر فلور روده یا میکروب‌هایی که به صورت طبیعی در روده هستند (دیس بیوزیس) عامل بیماری باشد، استفاده از آنتی بیوتیک‌ها توصیه شده مثلا ریفاکسیمین 550mg دوبار در رور.

ترکیبات پروبیوتیک (حاوی باکتری‌هایی مثل بیفیدو و لاکتوباسیل) باعث کاهش نفخ و درد می‌شوند.

داروهای موثر بر سروتونین:

آنتاگونیست‌های 3-5HT مثل آلوسترون Cilnacetron باعث کاهش درد و کاهش ترانزیت کلون می‌شوند و در درمان اسهال موثرند ولی عارضه آنها یبوست شدید و ایسکمی کولون است.

آگونیست 3-5HT مثل تگاسرود سبب کاهش نفخ و درد و افزایش حرکات روده می‌شود ( درمان یبوست) و عارضه آن اسهال و حوادث قلبی عروقی است و باعث شده که دیگر از بازار جمع شود!

داروی Lubiprostone فعال‌کننده کانال کلر در روده است و در درمان یبوست استفاده می‌شود.

نحوه درمان IBS

ابتدا شدت بیماری مشخص شود.

موارد خفیف: در علائم خفیف و گهگاهی و بدون مشکلات روانی اجتماعی، فقط اصلاح رژیم و سبک زندگی و اطمینان بخشی کافی است.

موارد متوسط: علائم متناوب دارند علائم خفیف روانی-اجتماعی دارند.اگر یبوست دارند: فیبر و  داروهای حجم دهنده مثل پلی اتیلن گلیکول در قدم اول استفاده می‌شوند و اگر جواب نداد یا شدید بود lubiprostone یا linaglutid می‌دهیم.

اگر نفخ و گاز غالب است: رژیم غذایی مناسب، درمان است. اگر اسهال غالب است: داروهایی نظیر لوپرامید – کلیستیرامین در شروع درمان تجویز می‌شود.

در موارد شدید، بیماران درد‌های مداوم و مشکلات شدیدتر روانی -اجتماعی دارند و نیازمند استفاده از داروهای ضد افسردگی هستند.