علت‌های تهوع و استفراغ کدام‌ها هستند؟ راه‌های تشخیص و درمان آن

تهوع احساس ناراحتی در معده است که با تمایل به استفراغ کردن مشخص می‌شود.

–  استفراغ به معنای دفع محتویات معده از دهان با نیروی زیاد است.

–  استفراغ را باید از رگورژیتاسیون (برگشت محتویات معده بدون وارد آوردن نیرو) و نشخوار (رگورژیتاسیون هدفمند، جویدن و بلع مجدد غذا بعد از وعده غذایی) افتراق داد.

تهوع و استفراغ می‌توانند تظاهری از دسته وسیعی از بیماری‌های گوارشی و غیرگوارشی و یا عارضه دارو‌های مختلف یا مسموم متعدد در گردش خون باشد.

اتیولوژی، اپیدمیولوژی و عوامل خطرساز  تهوع و استفراغ

–  استفراغ، رفلکسی پیچیده و هماهنگ است که به وسیله مکانیسم‌های عصبی منشأ گرفته از ناحیه رهاسازی گیرنده‌های شیمیایی و مرکز استفراغ در بصل النخاع سازماندهی می‌شود.

–  ناحیه رهاسازی گیرنده‌های شیمیایی واقع در ناحیه خلفی کف بطن چهارم، به خصوص به محرک‌های شیمیایی حساس است. از آنجا که سد خونی – مغزی در این ناحیه به خوبی تکامل نیافته است، مواد استفراغ‌آور به راحتی به آن دسترسی می‌یابند.

–  مرکز استفراغ واقع در حاشیه خلفی – جانبی تشکیلات شبکه‌ای، فرآیند استفراغ را در طی زمان وقوع آن هماهنگ می‌سازد؛ این مرکز ورودی‌های تحریکی را از فیبر‌های حسی واگ در لوله گوارش، لابیرنت‌ها، مراکز فوقانی کورتکس، ناحیه رهاسازی گیرنده‌های شیمیایی و گیرنده‌های فشاری داخل جمجمه‌ای دریافت کرده و آن‌ها را با یکدیگر ادغام می‌کند.  حین استفراغ، محتویات معده به دنبال شل شدن اسفنکتر معده و اسفنکتر تحتانی مری، انقباض رو به عقب قسمت پروگزیمال روده کوچک و آنتر معده، انقباض عضلات شکم و  انقباض عضله کریکوفارنژیال و سپس شل شدن آن خارج می‌شوند.

استفراغ ناشی از افکار یا بو‌های آزارنده، از کورتکس مغز منشأ می‌گیرد و در این مورد اعصاب مغزی به دنبال فعال ساختن رفلکس عق زدن موجب استفراغ می‌شوند؛ بیماری حرکت و اختلالات گوش داخلی بر دستگاه لابیرنتی اثر می‌گذارند در حالیکه محرک‌های معده و دارو‌های استفراغ‌آور شیمی درمانی، اعصاب آوران گاسترودئودنال واگ را تحریک می‌کنند؛ سایر محرک‌ها (مثل آنتی بیوتیک‌ها، سموم باکتری‌ها، حاملگی، هیپوکسی، اورمی) بر ناحیه رهاسازی گیرنده‌های شیمیایی اثر می‌گذارند.

تظاهرات بیماری تهوع و استفراغ

–  شروع شروع حاد به نفع عفونت، بلع سموم، یا مصرف یک داروی جدید، حاملگی، ضربه به سر یا انسداد جاد روده است. شروع مزمن، مطرح‌کننده انسداد نسبی اختلال حرکتی دستگاه گوارشی، اختلالات متابولیک، تومور مغزی یا علل روانی است.

زمان‌بندی و ارتباط استفراغ با وعده‌های غذایی

–  وجود این حالت در اول صبح (قبل از وعده غذایی) نشانه تهوع صبحگاهی ناشی از حاملگی، الکلیسم، اورمی، ‌ترشحات پشت حلقی یا افزایش فشار داخل جمجمه‌ای است؛ تهوع و استفراغ در هنگام غذا بر علل روانی یا بیماری زخم پپتیک دلالت دارد.

–  محتویات مواد استفراغی: استفراغ غذای هضم نشده نشانه اسپاسم، اختلال حرکتی یا دیورتیکول مری است. وجود غذا‌های  مانده در استفراغ دال بر انسداد خروجی معده یا اول روده باریک یا اختلال حرکتی معده است، استفراغ خونی یا قهوه‌ای رنگ نشانه خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی بوده و استفراغ صفراوی حاکی از انسداد روده است.

–  وجود بوی مدفوع نشانه ایسکمی روده، رشد بیش از حد باکتری‌ها، انسداد، فیستول گاستروکولیک یا ایلئوس است. (GERD

تشخیص‌های افتراقی تهوع و استفراغ

–  علل داخل صفاقی:   انسداد روده  –  عفونت –  التهاب (مثل هپاتیت، کله سیستیت و پانکراتیت –  اختلال عمل حرکتی (مثل گاستروپارزی،رادیوتراپی

علل خارج صفاقی: بیماری قلبی ریوی (مثل انفارکتوس میوکارد) – اختلالات لابیرنتی   –  اختلالات داخل مغزی    –  اختلالات روانی  –  پس از عمل جراحی  –  دارو‌ها و سموم  –  اندوکرین متابولیک (مثل حاملگی، اورمی، بیماری تیروئید، کتواسیدوز)

ارزیابی تشخیصی تهوع و استفراغ

بررسی تشخیصی براساس شرح حال و معاینه بالینی هدایت می‌شود.

شدت شکایت بیمار در حال حاضر را ارزیابی کنید.

وجود سرنخ‌های مفیدی چون تب، کاهش وزن، زردی و هیدراسیون را بررسی کنید.

–  معاینه شکم باید شامل بررسی دقیق تندرنس و صدا‌های روده باشد.

– بیوشیمی خون ممکن است اختلال متابولیک (معمولا آلکالوز متابولیک هیپوکلر می‌ک هیپوکالمیک) را آشکار سازد.

–  در پرتونگاری شکم ممکن است انسداد مکانیکی آشکار شود.

–  سری رادیوگرافی دستگاه گوارش فوقانی و آندوسکوپی در مواردی که شرح حال و معاینه به نفع بیماری زخم پپتیک یا انسداد خروجی معده باشند مفید خواهد بود.

–  در بیمارانی با تهوع و استفراغ مزمن که سری رادیوگرافی دستگاه گوارش فوقانی و آندوسکوپی در آن‌ها طبیعی است باید برای ارزیابی تخلیه معده، بررسی با یک نشانگر رادیونوکلئید یا رادیواوپاک در مقابل اشعه مدنظر قرار گیرد.

درمان و کنترل تهوع و استفراغ

–  کنترل بیماری شامل احیای تعادل آب و الکترولیت، درمان خاص بیماری زمینه‌ای و استفاده از دارو‌های ضد استفراغ است.

–  عوامل نورولیتیک (مثل پروکلرپرازین، کلرپرومازین) در درمان تهوع و استفراغ ناشی از دارو‌ها، رادیاسیون یا گاستروانتریت مؤثر هستند. شایع‌ترین عارضه این دارو‌ها خواب آلودگی است.

سایر عوارض جانبی بالقوه عبارتند از    دیسکرازی خونی، زردی و دیستونی

آنتاگونیست‌های گیرنده‌ها (مثل متوکلوپرامید، دومپریدون) در درمان استفراغ ناشی از شیمی درمانی، گاستروپارزی، یا انسداد کاذب مفید هستند.

–  عوارض آن‌ها در طیفی از اضطراب و عصبی شدن به میزان خفیف تا دیستونی و تاردیو دیس کینزی متغیر است.

–  دومپریدون به راحتی از سد خونی – مغزی عبور نکرده و لذا عوارض جانبی کمتری دارد.

آنتاگونیست‌های انتخابی گیرنده سروتونین (مثل اندانسترون) در کنترل استفراغ ناشی از شیمی درمانی مقاوم به دارو‌های معمول، بسیار مؤثرند.  عوارض این دارو‌ها حداقل بوده و شامل  سردرد، یبوست، اسهال و افزایش گذرای آنزیم‌های کبدی است.

–  عوامل پروکینتیک (مثل اریترومایسین) ممکن است جهت درمان تهوع و استفراغ ناشی از گاستروپارزی، بیماری برگشت اسید از معده به مری یا انسداد کاذب مفید باشد.  عوارض جانبی این دارو‌ها شامل درد‌های شکمی و اسهال است.

پیش آگهی و عوارض تهوع و استفراغ

عوارض طبی ناشی از تهوع و استفراغ مداوم عبارتند از  کاهش وزن، آسپیراسیون مواد استفراغی، اختلال الکترولیتی و دهیدراسیون، تأخیر در شروع درمان خوراکی، اضطراب و یا افسردگی که منجر به تأخیر بیشتر در آغاز درمان می‌شود.

–  بیمارانی با تهوع و استفراغ مقاوم به درمان، چالش‌های قابل توجهی را در روند درمان ایجاد می‌کنند؛ برخی درمان‌های جدیدتر در چنین بیمارانی شامل آنالوگ‌های سوماتوستاتین (مثل  اوکتریوتاید) در موارد انسداد کاذب روده؛ تزریق بوتولینوم در پیلور یا کاشت انتقال دهنده عصبی و ضربان ساز‌های الکتریکی معده در موارد استفراغ ایدیوپاتیک یا گاستروپارزی معده و برداشتن معده با جراحی در موارد گاستروپارزی ناشی از واگوتومی است.