بیماری ام اس MS – علت، علائم بالینی و شیوه تشخیص و درمان آن
میلین در دستگاه عصبی مرکزی توسط اولیگودندورسیت‌ها ساخته می‌شود. میلین موجب افزایش سرعت انتقال پیام عصبی می‌گردد. بیماری MS موجب اختلال و تخریب میلین شده لذا سرعت هدایت عصبی کاهش می‌یابد.
اپیدمیولوژی
1- بیماری MS در زنان ۲ برابر شایعتر است.
۲- شایعترین سن ابتلا، ۲۰ تا ۴۰ سالگی می‌باشد.
٣- کمترین شیوع آن در مناطق استوایی و بیشترین شیوع آن در شمال اسکاتلند می‌باشد. به طور کلی هر چقدر از خط استوا به سمت قطب شمال یا جنوب می‌رویم شیوع آن بالا می‌رود.
۴- مواجهه با یک عامل محیطی قبل از ۱۵ سالگی ریسک ابتلا را بالا می‌برد.
اتیولوژی:
عوامل ژنتیکی، محیطی و اتوایمیون در ایجاد آن ممکن است نقش داشته باشند.
1- عوامل ژنتیک
الف) شیوع MS در سفیدپوستان بیشتر است.
ب) شیوع MS در خواهر و برادر بیماران مبتلا ۵ تا ۱۵ برابر بیشتر است.
ج) شیوع MS در دوقلو‌های منوزیگوت بیشتر می‌باشد.
د) کمپلکس MHC که بر روی کروموزوم ۶ قرار دارد و همچنین HLA-DR2 و HLA-DW2 در ایجاد MS نقش دارند.
۲- فاکتور محیطی و مکانیسم‌های اتوایمیون
الف) برخی از ویروس‌ها از جمله سرخک، تب خال، زونا و آنفلوانزای نوع C ممکن است در ایجاد MSنقش داشته باشند. در مطالعات جدید نقش ویروس هرپس نوع ۶، کلامیدیا پنومونیه وویروس EBV نیز مطرح شده‌اند. با این وجود هیچ عامل عفونی به عنوان عامل قطعی MS معرفی نگردیده است.
ب) در MS، لنفوسیت‌های Tو B نسبت به میلین اطراف آکسون واکنش نشان می‌دهند و موجب تخریب آن می‌شوند. در این تخریب هم واکنش‌های سلولی و هم واکنش‌های هومورال نقش دارند.
پاتولوژی
۱- یافته کاراکتریستیک پاتولوژیک در MS، وجود ضایعاتی در بافت سفید است که اصطلاحا به آن پلاک گفته می‌شود. در این پلاک‌ها میلین به صورت کامل یا ناقص تخریب گردیده‌اند. همچنین سلول‌های Tو B و ماکروفاژ‌ها در داخل این پلاک‌ها وجود دارند.
۲- انهدام اولیگودند ورسیت‌ها در پلاک‌های مزمن دیده می‌شوند.
٣- پرولیفراسیون آستروسیت‌ها وگلیوز از یافته‌های دیگر MS می‌باشند.
علائم بالینی:
بسته به اینکه پلاک در مغز یا نخاع باشد، تظاهرات بالینی متفاوت هستند، علائم بالینی MS به قرار زیر هستند:
1- نوریت اپتیک: کاهش بینایی، تاری دید، اختلال در دید رنگ به ویژه رنگ قرمز و درد در حرکات چشم علائم نوریت اپتیک هستند. نوریت اپتیک در مبتلایان به MS اکثرا یکطرفه است.
۲- ضعف اندام‌ها: یکی از علائم شایع MS، ضعف اندام‌های تحتانی یا هر چهار اندام (کوآدری پارزی) یا ضعف یک اندام ( منوپارزی) می‌باشد. ضعف اغلب همراه با سایر علائم درگیری پیرامیدال شامل اسپاستیسیتی، افزایش رفلکس‌های وتری و علامت بابنسکی رخ می‌دهد.
۳- خستگی زودرس: از تظاهرات شایع MS، خستگی زودرس است که در بیش از ۹۰٪ بیماران وجود دارد.
۴- علائم حسی: شایع ولی بسیار متغیر هستند. الف) پارستزی: احساس گزگز و مورمور در انگشتان و تنه ب) احساس تورم و گرفتگی اندام ج) در بیش از ۵۰٪ بیماران درد در نواحی مختلف وجود دارد. د) در معاینه، کاهش یا از بین رفتن حس سطحی یا عمقی دیده می‌شود.
در صورت وجود سطح حسی، ضایعه در نخاع قرار دارد.
۵- دوبینی: دوبینی در این بیماران اکثرا به علت افتالموپلژی بین هسته‌ای (INO) یا فلج عصب ششم است؛ به ندرت ممکن است علت آن فلج عصب سوم یا چهارم باشد. افتالموپلژی بین هسته‌ای به علت آسیب به MLF ایجاد می‌گردد. در افتالموپلژی بین هسته‌ای، چشم سمت مبتلا نمی‌تواند به طرف داخل نگاه کند و چشم مقابل در نگاه به خارج دچار نیستاگموس می‌شود. به عنوان مثال اگر MLF سمت چپ صدمه ببیند، هنگام نگاه به راست، چشم چپ به داخل نمی‌آید و چشم راست هم دچار نیستاگموس می‌گردد.
شایعترین علت افتالموپلژی بین هسته‌ای دوطرفه در افراد جوان، بیماری MS است.
۶- آتاکسی: به علت ایجاد پلاک در مخچه، Brain stem یا نخاع، آتاکسی ایجاد می‌گردد.
۷- اختلالات اسفنکتری: در بیشتر از ۹۰٪ بیماران مبتلا به MS اختلالات اسفنکتری به صورت احتباس و بی‌اختیاری یا تکرر مشاهده می‌شود.
۸- یبوست: از علائم شایع می‌باشد.
۹- مشکلات شناختی: اختلال در حافظه، تمرکزو تجزیه و تحلیل در تعدادی از مبتلایان به MS وجود دارد.
۱۰- افسردگی: در بیش از ۵۰٪ بیماران افسردگی مشاهده می‌گردد. خودکشی در مبتلایان به MS شایعتر است.
۱۱- عدم تحمل به گرما: مبتلایان به MS نسبت به گرما حساس هستند به گونه‌ای که با افزایش دما، علائم بیمار تشدید می‌گردد. تشدید علائم MS| با ورزش و گرما را علامت Uthoff می‌نامند.
۱۲- علامت لرمیت: با خم کردن گردن، بیمار در اندام‌ها احساس برق گرفتگی می‌کند. علامت لرمیت حاکی از درگیری نخاع گردنی می‌باشد.
انواع MS
از نظر سیر بالینی به ۴ گروه زیر تقسیم می‌شود:
١- نوع عودکننده – بهبودیابنده: ۸۵٪ موارد را شامل می‌گردد. علائم این گروه به صورت حملات تظاهریافته و سپس بهبودی نسبی یا کامل ایجاد می‌شود.
حملات اینگونه تعریف می‌گردند: علائم باید حداقل ۲۴ ساعت ادامه یافته و فاصله بین حملات حداقل یک ماه باشد.
۲- نوع پیشرونده ثانویه
٣- نوع پیشرونده اولیه: این گروه سریع‌تر دچار ناتوانی می‌گردد.
۴- نوع پیشرونده – عودکننده
تشخیص:
مهمترین اصل در تشخیص MS، وجود پراکندگی زمانی و مکانی حملات است.
١- حملات باید حداقل یک ماه فاصله داشته باشند (پراکندگی زمانی).
۲- درگیری باید در نواحی مجزا از سیستم عصبی رخ داده باشد (پراکندگی مکانی).
هر حمله باید حداقل ۲۴ ساعت ادامه یابد و فاصله زمانی بین حملات حداقل یک ماه باشد.
١- MRI: در ۹۵٪ از مبتلایان به MS، پلاک‌های دمیلینه در MRI دیده می‌شوند. این پلاک‌ها بیشتر در اطراف بطن‌های جانبی وجود دارند، ولی ماده سفید ساب کورتیکال نیز از مناطق شایع برای دیدن پلاک‌ها می‌باشد. پلاک‌های Brain Stem، مخچه و نخاع نیز در تشخیص اهمیت دارند. بیمارانی که فقط دچار یک حمله گردیده‌اند، برای آنها احتمال MS مطرح می‌گردد و به آنها سندرم ایزوله بالینی (CIS) گفته می‌شود. در این بیماران تعداد پلاک در MRI ارزش پیش بینی‌کننده دارد. هر چقدر تعداد پلاک بیشتر باشد، احتمال تبدیل CIS به MS بیشتر است. بیمارانی که در MRI مغز آنها ۳ پلاک یا بیشتر وجود دارد با احتمال ۷۰ تا ۸۰٪ در طی ۱۰ سال آینده به MS مبتلا می‌گردند.
۲- مایع CSF: افزایش IgG و ایجاد باند اولیگوکلونال در مایع CSF ارزش تشخیصی دارد.
٣- پتانسیل برانگیخته: پتانسیل برانگیخته به ویژه پتانسیل برانگیخته بینایی در تشخیص موارد مشکوک به کار برده می‌شوند.
درمان
درمان مرحله حاد: در مرحله حاد از کورتیکواستروئید استفاده می‌شود. غالبأ mg ۱۰۰۰ متیل پردنیزولون روزانه به مدت ۳ تا ۵ روز برای بیمار تزریق می‌گردد. بعد از تزریق می‌توان برای بیمار دو هفته پردنیزولون خوراکی تجویز نمود. البته می‌توان درمان خوراکی را انجام نداد. در حملات شدید، پلاسمافرز (تعویض پلاسما) استفاده می‌شود.
درمان‌هایی که سیربیماری را تغییر می‌دهند:
دارو‌هایی که سیر بیمار را تغییر می‌دهند عبارتند از:
1- اینترفرون بتا: موجب کاهش ۴۰-۳۰٪ موارد عود حملات می‌شود. اینترفرون بتا بیشتر برای فرم عودکننده استفاده می‌شود. علائم شبیه به سرماخوردگی، شایعترین عارضه این گروه از دارو‌ها هستند.
۲- گلاتیرامر استات: روزانه ۲۰mg زیرجلدی تزریق می‌گردد.
٣- می‌توکسانترون: در مواردی که MS به دارو‌های فوق جواب ندهد و نیز در نوع پیشرونده ثانویه از آن استفاده می‌شود. این دارو عوارض زیادی دارد که مهمترین عارضه، عوارض قلبی به صورت نارسایی یا کاردیومیوپاتی می‌باشد. این دارو هر ۳ ماه یکبار تزریق می‌گردد. قبل از تزریق باید بیمار از نظر قلبی و خونی بررسی گردند.
۴- ناتالیزوماب: یک آنتی بادی منوکلونال است. اثرات آن دو برابر اینترفرون است. مهمترین عارضه این دارو، لکوآنسفالوپاتی مولتی فوکال پیشرونده است.
برای MS پیشرونده اولیه، درمان خاصی وجود ندارد. نکته‌ای بسیار مهم: برای MS پیشرونده اولیه، درمان خاصی وجود ندارد. و درمان‌های علامتی: برای علائم MS از بعضی از دارو‌ها برای رفع علائم استفاده می‌شود که عبارتند از:
1- اسپاستیسیتی: باکلوفن، تیزانیدین، دانترولن ۲- خستگی: آمانتادین، متیل فنیدیت و مودافینیل ٣- اختلال جنسی و نعوظی: سیلدنافیل ۴- درد: کاربامازپین، گاباپنتین و نورترپیتیلین ۵- افسردگی: فلوکستین و آمی ترپتیلین
پیش آگهی MS
پیش آگهی خوب: عوامل زیر به نفع پیش آگهی خوب هستند 1- جنس مؤنث ۲- شروع بیماری با نوریت اپتیک
۳- آغاز علائم قبل از ۴۰ سالگی ۴- کم بودن تعداد حملات در چند سال اول ۵- بیماری با سیر بهبود یابنده – عودکننده (RRMS) ۶- بیمارانی که در ۵ سال اول، میزان ناتوانی آنها اندک است.
پیش آگهی بد: عوامل زیر به نفع پیش آگهی بد می‌باشند
1- جنس مذکر (گزینه ب) ۲- آغاز علائم بعد از ۴۰ سالگی ٣- شروع با علائم مخچه‌ای ۴- سیر یکنواخت و پیشرونده ۵- شروع بیماری با درگیری همزمان چند قسمت از CNSها بیماری مولتیپل اسکلروز (MS)
