فشار خون خیلی بالا چطور و با چه داروهایی باید به صورت اورژانسی کنترل و درمان شود؟
هیپرتانسیون شدید حاد
از تمام بیمارانی که در بخش اورژانس ویزیت می‌شوند، ۲۵ درصد BP بالا دارند. اورژانس‌های فشارخون (hypertensive emergencies) حاد بوده و اغلب به صورت افزایش شدید در فشار خون هستند که با اختلال حاد یا سریعاً پیش‌رونده در عملکرد اعضای متأثر از فشار خون نظیر ایسکمی یا انفارکتوس میوکارد یا مغزی، آدم ریوی، یا نارسایی کلیه همراه هستند. ف
وریت‌های فشار خون (hypertensive urgencies) عبارتند از افزایش شدید در فشار خون بدون علایم شدید و بدون شواهدی از اختلال حاد یا پیش‌رونده در عملکرد اعضای متأثر از فشار خون. بنابراین، نوع رویکرد بستگی به وضعیت بیمار و نتیجه ارزیابی اعضای متأثر از فشار خون دارد نه صرفاً مقدار مطلق BP.
تصویر بالینی تمام عیار یک بیمار مبتلا به اورژانس فشار خون بیماری بشدت بدحال است همراه با فشار خون بیشتر از 220 روی 140 mmHg، سردرد، گیجی، تاری دید، تهوع و استفراغ، تشنج، نارسایی قلبی، کاهش برون‌ده ادراری، و رتینوپاتی ناشی از هیپرتانسیون با درجه III یا IV.
اورژانس فشار خون نیاز به بستری فوری بیمار در بخش ICU جهت درمان داخل وریدی و کنترل مداوم BP دارد، در حالی که فوریت فشار خون را می‌توان اغلب با درمان خوراکی و پیگیری‌های سرپایی در عرض 72-24 ساعت درمان نمود.
شایع‌ترین علل اورژانسی‌های قلبی ناشی از فشار خون عبارتند از دیسکسیون حاد آئورت، هیپرتانسیون پس از عمل جراحی پیوند عروق قلب، انفارکتوس حاد میوکارد، و آنژین ناپایدار سایر اورژانسی‌های فشار خون عبارتند از اکلامپسی، ترومای سر، سوختگی شدید بدن، خون‌ریزی پس از عمل از محل بخیه‌های عروق، و خون‌ریزی از بینی که نتوان آن را با تامپون قدامی و خلفی بینی کنترل کرد.
افتراق اورژانس‌های نورولوژیک شامل، سکته حاد ایسکمیک، سکته هموراژیک، خون‌ریزی تحت عنکبوتیه، و انسفالوپاتی هیپرتانسیو، از یکدیگر دشوار است. مشخصه انسفالوپاتی هیپرتانسیو عبارت است از رتینوپاتی شدید هیپرتانسیو (یعنی خون‌ریزی و اگزودای شبکیه، با یا بدون آدم پاپی) و یک لوکوآنسفالوپاتی خلفی که عمدتاً ماده سفید مناطق آهیانه‌ای – پس‌سری را درگیر نموده و در MRI یا CT مغز، مشاهده می‌شوند. ظهور نقص عصبی کانونی (focal neurologicieficult) جدید نشاندهنده یک سکته مغزی در حال شکل‌گیری است که نیاز به رویکرد بسیار محافظه کارانه‌تری برای اصلاح BP دارد.
در سایر اورژانسی‌های فشار خون در اکثر موارد هدف از درمان وریدی، کنترل و کاهش تدریجی BP می‌باشد.
یک قانون سرانگشتی کاربردی آن است که در ابتدا در یک ساعت اول، فشار خون شریانی تا ۱۰ درصد و سپس در طی ۳-۱۲ ساعت ۱۵ درصد دیگر کاهش یابد اما به زیر 160 روی 110 mmHg نرسد.
BP را می‌توان در طی ۴۸ ساعت بعد بیشتر کاهش داد. پایین آوردن سریع و غیرضروری فشار خون بالا و رساندن آن به حد کاملاً طبیعی بیمار را در معرض خطر تشدید ایسکمی مغزی، قلبی، و کلیوی قرار می‌دهد. در هیپرتانسیون مزمن، سیستم خود تنظیمی مغز به فشار خون‌های بالاتر از حد طبیعی، مجدداً تنظیم می‌شود. این عمل تنظیم مجدد جبرانی، در فشار خون‌های بسیار بالا مانع خون‌رسانی بیش از حد به بافت (یعنی افزایش فشار داخل جمجمه‌ای)، اما هم‌چنین در زمانی که یک فشار خون افزایش یافته به سرعت بسیار زیاد پایین آورده شود، بیمار را به بیش از حد کم شدن جریان خون بافتی (یعنی، بیماری عروق کرونر، کاهش سریع و بیش از حد فشار دیاستولی در ICU می‌تواند باعث تشدید ایسکمی یا انفارکتوس حاد میوکارد شود.
داروهای وریدی جهت درمان اورژانس‌های هیپرتانسیون | |||
| دارو | دوز | شروع اثر | احتیاطات |
| گشادکننده‌های عروقی تزریق | |||
| سدیم نیتروپروساید نیتروگلیسیرین نیکاردیپین فنول دوپام مسیلات هیدرالازین
انالاپریلات |
5-10 mg IV یکجا, 10-40 mg IM یکجا هر 6-4 ساعت تکرار شود یکجا هر 6 ساعت 0.625-1.25 IV mg | فوری Min 5-2 Min 5-1 Min 5-1 Min IV 10 Min IM 20 Min 60-15 | مسمومیت پا تیوسیونات با مصرف طولانی مدت سردرد، تحمل، تاکیکاردی هیپوتانسیون طولانی مدت پس از مصرف طولانی مدت سردرد، تاکیکاردی، افزایش فشار داخل چشم کاهش شدید و غیر قابل پیش بینی در BP، تاکیکاردی، تشدید آنژین قلبی کاهش شدید و پیش‌بینی نشده در P، نارسایی حاد کلیه در بیماران مبتلا به تنگی دو طرفه شریان کلیه |
| مهار کننده‌های آدرنرژیک تزریقی | |||
| لابتالول
متوپرولول
ایسمولول
فنتول آمین | آهسته هر 10 دقیقه IVmg 80-20 یا IVmin 2-0.5 هر 10 دقیقه تا 3 دوز IVmg 5
در عرض سه دقیقه IVkg/ mcg 500 سپس mg/kg/min IV 100-25 یکجا هر 15-5 دقیقه mg IV 10-5 | Min 10-5
Min 10-5
Min 5-1
Min 2-1 | برونکواسپاسم، بلوک هدایت قلبی، هیپوتانسیون ارتواستاتیک برونکواسپاسم، بلوک هدایت قلب، نارسایی قلب، تشدید ایسکمی میوکارد ثانوی به کوکایین
برونکواسپاسم، بلوک هدایت قلب
تاکیکاردی، هیپوتانسیون ارتواستاتیک |
| IM = داخل عضلانی، IV = داخل وریدی. | |||
در هر بیمار بستری در بخش ICU با بحران هیپرتانسیون (hypertensive crisis) باید علل ثانوی هیپرتانسیون را مد نظر قرار داد. جدول بالا داروهای وریدی در درمان اورژانس فشار خون را نشان می‌دهد.
سدیم نیتروپروساید، یک دهندهٔ اکسید نیتریک است، این دارو رایج‌ترین داروی مورد استفاده در اورژانسی‌های فشار خونم ی‌باشد زیرا به سرعت می‌توان دوز آن را تنظیم نمود. نیتروگلیسیرین داخل وریدی نیز دهنده اکسید نیتریک است و اندیکاسیون مصرف آن عمدتاً هیپرتانسیون‌های در زمینه سندرم حاد کرونری یا نارسایی جبران نشده قلب است.
نیکاردیپین یک CCB دی هیدروپیریدینی وریدی است که به ویژه برای هیپرتانسیون‌های بعد از عمل جراحی قلب و بیماران مبتلا به نارسایی کلیه به منظور جلوگیری از مسمومیت تیوسیانات با نیتروپروساید، مفید می‌باشد.
فنول دوپام یک آگونیست انتخابی گیرنده دوپامینی -۱ می‌باشد، این دارو باعث اتساع عروق کلیه و عروق سیستمیک و نیز افزایش فیلتراسیون گلومرولی، افزایش دفع سدیم در ادرار، و دیورز می‌شود.
لابتالول داخل وریدی درمان مؤثری برای افزایش شدید فشار خون به ویژه در زمینه ایسکمی میوکارد همراه با حفظ عملکرد بطنی می‌باشد.
اکثر بیماران مبتلا به فشار خون فوریتی که در بخشی اورژانس ویزیت می‌شوند، یا داروهای خود را مصرف نمی‌کنند یا رژیم درمانی ناکافی دارند. برای شتاب بخشیدن به تغییرات ضروری در رژیم درمانی بیمار، پیگیری سرپایی باید در عرض ۷۲ ساعت برنامه‌ریزی شود.
جهت درمان بیمار در این طی دوره موقت کوتاه، داروهای خوراکی مؤثر عبارت‌اند از لابتالول، کلونیدین، یا کاپتوپریل که یک مهار کننده ACE کوتاه اثر است.
فشار خون‌های بیش از 160 روی 110 mmHg یک یافته اتفاقی شایع در بین بیماران بخش‌های اورژانس و سایر بخش‌های مراقبتی حاد برای مراقبت‌های فوریتی علایم پزشکی یا جراحی هستند که ارتباطی با BP ندارند (نظیر درد عضلانی – اسکلتی، آسیب ارتوپدیک). در این موارد، افزایش فشار خون اغلب اولین نشانه هیپرتانسیون مزمن است تا یک واکنش ساده استرس فیزیولوژیک و از این نظر فرصت مهمی را برای ارزیابی و درمان هیپرتانسیون مزمن فراهم می‌نماید. لازم است فشار خون بیمار به صورت سرپایی و در منزل کنترل گردد تا مشخص شود آیا فشار خون بیمار بعد از برطرف شدن بیماری حاد به طورکامل طبیعی شده است یا خیر.
