آمبولی ریه چیست؟ علایم آن کدام‌ها هستند؟ راه‌های تشخیص و درمان آن

علت‌های آمبولی ریه

• PE زمانی رخ می‌دهد که لخته خون از سیستم وریدی عمقی جدا شده و به ریه‌ها منتقل شود، اغلب موارد منشاء آمبولی از ترومبوز ایلئوفمورال ولی ممکن است از وریدهای لگن یا اندام فوقانی هم باشد.
• ریسک فاکتورها: بیماری وریدی اندام تحتانی، سرطان، CHF، جراحی اخیر، بی‌حرکت‌سازی، سابقه فامیلی، حامگلی، پاراپلژیا، DVT قبلی، مصرف OCP، تروما، شرایط افزایش انعقادپذیری (فاکتور V لیدن، آنتی فسفولیپید آنتی‌بادی، کمبود پروتئین C و S)
• PE غیر ترومبوتیک: آمبولی چربی، آمبولی هوا، آمبولی مایع آمنیوتیک

تشخیص افتراقی آمبولی ریه

• سندروم حاد کرونر
• CHF
• دیسکسیون آئورت
• پریکاردیت/ تامپوناد
• پنومونی
• برونشیت
• COPD پیشرفته
• آسم
• افیوژن پلور
• پنوموتوراکس
• درد عضلانی اسکلتی قفسه سینه
• حملهٔ اضطرابی
• شکستگی دنده
• GERD

اپیدمیولوژی آمبولی ریه

• 6000000 مورد در سال
• 50% < تشخیص داده نمی‌شود.
• 90% ناشی از DVT اندام تحتانی است
• 50% بیماران با تظاهرات DVT، همزمان PE دارند.
• تریاد ویرشو بیانگر افزایش خطر تشکیل ترومبوز است: ترومای اندوتلیال، استاز، افزایش انعقادپذیری.

علایم و نشانه‌های آمبولی ریه

• تنگی نفس
• درد سینه پلورتیک
• تاکی‌پنه
• تاکیکاردی
• اضطراف
• سرفه
• کراکل
• تب
• هموپتیزی (30% موارد) ناشی از انفارکت ریه
• نشانه‌های DVT اندام تحتانی: ادم، تندرنس ساق پا نشانهٔ Homan (درد پلانتار فلکشن).
• سنکوپ در 10% موارد
• PE گسترده: افت فشار، نشانه‌های نقص عملکرد حاد قلب راست.

تشخیص آمبولی ریه

• آنژیوگرام ریه استاندارد طلایی تشخیص است ولی فقط در موارد مشکوک انجام می‌گیرد.
• اسکن V/Q: اسکن نرمال PE را رد می‌کند: اسکن انتخابی برای PE تشخیص دهنده است. اکثر بیماران به آزمایش بیشتر نیاز درند.

D-Dimer: غیراختصاصی، تنها تست الایزا حساسیت لازم را برای رد PE دارد و فقط در بیماران کم خطر ارزش دارد.

• CT اسپیرال (هلیکال): حساسیت برای PE دیستال تحت بررسی است.
• اسکن دوبلکس وریدهای اندام تحتانی: نتیجهٔ مثبت ارزش تشخیصی دارد ولی نتیجهٔ منفی PE را رد می‌کند، زمانی که تست اولیه (V/Q یا CT) تشخیص دهنده نیست استفاده می‌شود.
• ABG: افزایش گرادیان شریانی- آلوئولی (ممکن است نرمال باشد)
• CXR: معمولاً نرمال: شاید افیوژن پلورال دیده شود، ارتشاح گوه شکل (Hump و Hamptons)
• EKG: نرمال یا تاکیکاردی، شاید S₁Q₃T₃ یا RV Strain دیده شود.
• ارزیابی وضعیت افزایش انعقادپذیری نیز در نظر گرفته شود.

درمان آمبولی ریه

• اکسیژن
• ضدانعقاد: شروع هپارین وریدی یا LMWH (کاهش خونریزی و مرگ و میر) در صورت شک بالینی به PE کومادین درمانی باید حداقل 6 ماه ادامه یابد، ادامه درمان به صورت نامحدود به علت زمینه‌ای بستگی دارد.
• فیلتر IVC: در صورت عدم امکان مصرف ضدانعقادها، آمبولی مکرر علی رغم مصرف ضدانعقاد، PE وسیع یا وضعیت پایه قلبی یا ریوی ضعیف
• در صورت پایین بودن فشار خون: مایعات وریدی، نوراپی نفرین، ترومبولیز یا جراحی نیز باید در نظر باشد.
• درمان ترومبولیتیک سیستمیک: در PE وسیع با افت فشار یا هایپوکسمی مقاوم
• آمبولکتومی ریوی: گاهاً در افت فشار مقاوم به درمان و آمبولی ریوی ثابت شده استفاده می‌شود.

پیش آگهی/ سیر بیماری آمبولی ریه

• علایم بالینی به اندازهٔ آمبولی که از غیرقابل توجه تا یک آمبولی زینی بزرگ که شریان‌های اصلی ریه را مسدود می‌کند متغیر است بستگی دارد آمبولی باعث بیش از 50% انسدادهای بستر عروق ریوی است و می‌تواند باعث نارسایی حاد بطن راست شود.
• وضعیت قلبی ریوی اولیه بیمار یکی از عوامل مهم پیشگویی‌کننده پیامد بیماران است.
• سیر بالینی و برگشت آمبولی به علت ایجادکنندهٔ لخته بستگی دارد
• آمبولی مکرر و مزمن ممکن است باعث افزایش فشارخون ریوی و نارسایی ریوی و کورپولمونل شود.
• افزایش انعقادپذیری خطر عود را بیشتر می‌کند.
• مرگ و میر در بیماران درمان شده 2-10% و در بیماران درمان نشده 30-20% است.