خون‌ریزی گوارشی حاد چه علت‌هایی دارد و شیوه تشخیص و درمان آن به چه ترتیب است؟
علی‌رغم پیشرفت‌های اخیر در تشخیص و درمان، خون‌ریزی گوارشی حاد هم‌چنان از علل شایع بستری در بیمارستان است. بیماری‌های گوناگونی باعث خون‌ریزی گوارشی می‌شوند، و درمان مناسب بستگی به ارزیابی وضع همودینامیک، تعیین مقدار خون‌ریزی، و تشخیص منشأ خون‌ریزی دارد. هرچند پیشرفت در مراقبت‌های ویژه داخلی و جراحی، درمان دارویی، و استفادهٔ سریع از درمان‌های اندوسکوپیک، میزان خون‌ریزی مجدد و مرگ و میر را کاهش داده است، اما مرگ و میر کلی خون‌ریزی حاد در نیم قرن اخیر تغییر نکرده و حدود 10-5 درصد باقی مانده است که ناشی از بالاتر رفتن سن جمعیت و افزایش شیوع بیماری‌های وخیم همراه، می‌باشد.
تظاهر خون‌ریزی گوارشی (معدی – روده‌ای)
اگر خون‌ریزی گوارشی شدید (ماسیو) رخ دهد، بیمار معمولاً دچار ضعف، سرگیجه، گیجی و منگی (lightheadedness)، تنگی نفس، کاهش فشار خون وضعیتی یا تغییر نبض با تغییر وضعیت، درد کرامپی شکم، و اسهال می‌شود. خصوصیات این خون‌ریزی ممکن است به افتراق خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی از خون‌ریزی با منشأ دستگاه گوارش تحتانی کمک کند. خون‌ریزی حاد ممکن است به شکل یکی از موارد زیر تظاهر کند:
هماتمز
در مواردی که بیمار با استفراغ خون روشن یا موادی شبیه دانه‌های قهوه مراجعه می‌کند. به احتمال زیاد منشا خون‌ریزی در ناحیه پروگزیمال رباط تریتز قرار دارد، البته به شرط آن که بلع خون از منشأ نازوفارنکس یا هموپتیزی رد شده باشد.
ملنا
دفع حداقل mL 5 تا 100 خون در معده می‌تواند باعث ملنا شود. مدفوع سیاه، قیری و معمولاً بدبو اغلب تظاهری از خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی است. اما خون‌ریزی با منشا روده باریک یا قسمت ابتدایی کولون در برخی موارد ممکن است مدفوع‌های ملنایی ایجاد کند.
هماتوشزی
دفع مدفوع آلبالویی یا خون قرمز از رکتوم اغلب حاکی از خون‌ریزی با منشأ دستگاه گوارش تحتانی است. با این حال تقریباً در ۱۵-۱۰ درصد موارد حاد و شدید هماتوشزی، منشأ خون‌ریزی در دستگاه گوارش فوقانی است. این گروه از بیماران، اغلب، علایم ناپایداری همودینامیک دارند.
سبب‌شناسی خون‌ریزی گوارشی
یک هدف اصلی در برخورد اولیه با خون‌ریزی، افتراق بین خون‌ریزی گوارشی فوقانی و تحتانی است. علاوه بر علایم و نشانه‌هایی که در بالا ذکر شد، ملاحظات خاصی در شرح‌حال، معاینه فیزیکی، بررسی‌های آزمایشگاهی، و سن بیمار ممکن است به تعیین محل خون‌ریزی کمک کنند. با تمام این اوصاف، غالباً نمی‌توان در ارزیابی اولیه، محل خون‌ریزی را معین نمود. مکان‌های شایع منشأ خون‌ریزی گوارشی حاد، در جدول ۲-۳۴ ارائه شده‌اند.
نحوه برخورد با بیمار دچار خون‌ریزی گوارشی حاد
ارزیابی نشانه‌های حیاتی و احیا (resuscitation)
قدم اول در ارزیابی و درمان خون‌ریزی حاد گوارشی، تعیین شدت خون‌ریزی است (شکل ۲-۳۴). نشانه‌های حیاتی همراه با تغییر وضعیت بیمار باید فوراً ثبت شوند. اگر هنگام تغییر وضعیت بیمار از حالت خوابیده به حالت ایستاده، فشار خون سیستولی بیش از mmHg ۱۰ آفت کند یا تعداد ضربان بیش از ده ضربه در دقیقه افزایش یابد احتمالاً بیمار دست کم mL 800 (15%) از حجم خون در گردش را از دست داده است. افت فشار خون، تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه و تغییر وضعیت روانی در حالت خون‌ریزی گوارشی حاد نشان دهندهٔ از دست دادن حداقل mL 1500 (30%) حجم خون در گردش است.
هدف احیاء بازگرداندن حجم گردش خون، به حد طبیعی و جلوگیری از عوارض کاهش گویچه‌های قرمز مثل عوارض قلبی، ریوی، کلیوی یا عصبی است. در ابتدا از دو کاتتر وریدی نمره بالا برای تجویز محلول‌های ایزوتونیک، (محلول رینگرلاکتات، کلرور سدیم 0.9 درصد) و در صورت لزوم، فرآورده‌های خونی، استفاده می‌شود. اگر بیمار وارد شوک شده است، باید کاتتر ورید مرکزی گذاشته شود. میزان تزریق فرآورده‌های خونی باید بر حسب شرایط بیمار تعیین شود. و با توجه به خطر احتمال تزریق خون، اینکه صرفاً تزریق خون را تا رسیدن هماتوکریت به سطح دلخواه ادامه دهیم، کار صحیحی نیست. اگر تست‌های انعقادی غیرطبیعی بود، چنانکه غالباً در بیماران سیروزی دیده می‌شود، ممکن است استفاده از پلاسمای منجمد تازه و یا پلاکت برای کنترل خون‌ریزی لازم باشد.
ارزیابی اولیه
پس از انجام عملیات احیاء پزشک باید طی اخذ شرح حال نکات کلیدی زیر را مشخص کند:
- ماهیت خون‌ریزی: ملنا، هماتمز، هماتوشزی یا خون مخفی، معاینه رکتوم (توشه‌رکتال) با انگشت، برای تعیین رنگ مدفوع و تشخیص شقاق مقعد یا سرطان رکتوم ضروری است.
- مدت خون‌ریزی گوارشی (زیرا این نکته سرعت لازم برای ارزیابی و تعیین منشأ خون‌ریزی را نشان می‌دهد).
- وجود یا فقدان درد شکمی؛ برای مثال هماتوشزی ناشی از دیورتیکول یا آنژیودیسپلازی اصولاً بدون درد است، اما وقتی هماتوشزی ناشی از ایسکمی است ممکن است همراه با درد شکمی باشد.
- سایر علائم همراه شامل تب، احساس اضطرار برای دفع/ زورپیچ، تغییر اخیر در عادات اجابت مزاج، کاهش وزن.
- مصرف اخیر یا فعلی داروها بخصوص داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی؛ فصل ۳۷ (NSAIDs) یا آسپیرین (که ممکن است زمینه بیماری زخم یا گاستریت خون‌ریزی دهنده را فراهم کند)، داروهای ضد انعقادی و مصرف الکل، بسیاری از داروهای بی‌نیاز از نسخه (OTC) ممکن است دارای آسپیرین یا NSAIDs باشند.
- سابقهٔ جراحی و سابقهٔ طبی از جمله سابقهٔ خون‌ریزی گوارشی قبلی، جراحی شکم، (سابقه ترمیم آئورت شکمی باید شک به فیستول آئورتی- روده‌ای را مطرح کند)، سابقهٔ پرتودرمانی (پروکتیت پرتوتابی)، سابقهٔ بیماری عضوی عمده (شامل بیماری قلبی- ریوی، کبدی یا کلیوی)، سابقه بیماری‌های التهابی روده، و پولیپ‌برداری از رکتوم (خون‌ریزی ناشی از پولیپ‌برداری).
معاینهٔ جسمانی باید شامل ارزیابی نشانه‌های حیاتی، معاینه قلب و ریه، معاینه شکم و معاینه انگشتی رکتوم باشد. بررسی آزمایشگاهی اولیه نیز باید شامل شمارش کامل سلول‌های خون، تعیین گروه خونی و Cross-match و سنجش الکترولیت‌های سرم، نیتروژن اوره خون (BUN)، کراتینین، و تست‌های انعقادی باشد. اولین هماتوکریت ممکن است شدت خون‌ریزی را نشان ندهد، اما هماتوکریت به تدریج افت خواهد کرد و ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت به سطحی پایدار خواهد رسید.
شرایط خاص اولیه بیمار نیز باید مدنظر قرار گیرد. در بیماران بالاتر از ۶۰ سال، بیماران دچار اتلاف شدید خون (تغییر شدید در هماتوکریت یا تغییرات وضعیتی در فشار خون و نبض) و کسانی که دچار بیماری مهم همزمان هستند خطر عوارض خون‌ریزی گوارشی بالاتر است و بهترین راه درمان اینگونه بیماران این است که تا زمان تثبیت وضعیت در واحد مراقبت‌های ویژه بستری شوند.
تقریباً در ۹۰-۸۰ درصد موارد، خون‌ریزی گوارشی حاد به طور خودبخودی برطرف می‌شود و عود نمی‌کند. با این همه، تعیین منشأ خون‌ریزی امری منطقی است، زیرا شناسایی صحیح، امکان آن را فراهم می‌کند تا در مواردی که خون‌ریزی به طور خودبخود بهبود نمی‌یابد تحت درمان مستقیم قرار گیرد و نیز بیمارانی که در معرض خطر خون‌ریزی بعدی هستند شناسایی شوند.
| جدول 2-34. علل شایع خون‌ریزی گوارشی حاد | ||
| علت | عوامل بالینی همراه | درمان |
| بخش فوقانی دستگاه گوارش ازوفاژیت | سوزش سردل، دیسفاژی، درد هنگام بلع | دارو جراحی یا روش‌های ضد ریفلاکس |
| سرطان مری | دیسفاژی پیشرونده، کاهش وزن | شیمی درمانی و پرتودرمانی، جراحی روش های اندوسکوپی تسکینی (پالیاتیو) |
| گاستریت/ زخم دوازدهه یا معده | مصرف آسپیرین/ NSAIDs | قطع NSAID ها |
| التهاب دوازدهه | درد شکمی/ سوء هاضمه عفونت هلیکوباکترپلوری | تجویز دارو درمان با آندوسکوپی برای متوقف کردن خون‌ریزی |
| سرطان معده | سیری زودرس، کاهش وزن، درد شکمی | جراحی، شیمی درمانی |
| واریس‌های مری و معده | سابقه بیماری مزمن کبد یافتن علائم بیماری مزمن کبد در معاینه بالینی | بستن واریس‌ها، TIPS یا جراحی به منظور کاهش فشار، اسکلروتراپی، وازوپرسین، octreotide TIPS یا جراحی decompressive |
| پارگی مالوری – ویس | سابقه آغ زدن قبل از هماتمز | درمان حمایتی (معمولاً خودبخود محدود می‌شود)، درمان با آندوسکوپی |
| بخش تحتانی دستگاه گوارش | ||
| عفونت | سابقه تماس، اسهال، تب | حمایتی/ آنتی‌بیوتیک |
| بیماری التهابی روده | سابقه کولیت، اسهال، درد شکمی، تب | استروئیدها/5-ASA/ سرکوب ایمنی جراحی در صورت عدم پاسخ به دارو جراحی |
| دیورتیکول | هماتوشزای بدون درد | حمایتی جراحی در موارد راجعه |
| آنژیودیسپلازی | هماتوشزای بدون درد اغلب در کولون صعودی، معمولاً در معده و روده کوچک هم دیده می‌شود | درمان آندوسکوپیک حمایتی جراحی در مواردی که محل ضایعه محدود و مشخص است |
| سرطان کولون | تغییر عادات اجابت مزاج، کم‌خونی، کاهش وزن | |
| پولیپ کولون | معمولاً بدون علامت بالینی | برداشتن با روش اندوسکوپی یا جراحی |
| کولیت ایسکمیک | اصولاً در بیماران مسن بروز می‌کند سابقه سایر بیماری‌های عروقی، ممکن است با درد شکمی تظاهر کند | حمایتی (معمولاً خودبخود بهبود می‌یابد) |
| دیورتیکول مکل | بیمار جوان دچار هماتوشزای بدون درد، واقع در ایلئوم دیستال | جراحی |
| همواروئید | خون‌ریزی رکتوم که هنگام اجابت مزاج است | حمایتی، جراحی، بستن نوار |
| ۱. مهار کننده‌های پمپ پروتون یا آنتاگونیستهای هیستامین -۲ 2. مهار کننده‌های پمپ پروتون یا آنتاگونیستهای هیستامین -۲ در غیاب عفونت هلیکوباکتر پیلوری با ترکیب‌های مختلفی ازآنتی‌بیوتیک‌ها مهار کننده‌های پمپ پروتون و فرآورده‌های بیسموت، در صورت وجود عفونت هلیکوباکتر پیلوری TIPS، کارگذاری شنت داخل کبدی از طریق ورید ژوگولار، ASA-5 = ترکیبات 5 آمینوسالیسیلیک اسید | ||
برای مثال، در بیماری با زخم خون‌ریزی کنندهٔ معده یا دنودنوم، سرکوب ترشح اسید با یک داروهای وریدی مهارگر پمپ پروتئین ممکن است پایداری لخته را به حداکثر برساند و تجمع پلاکتی را تشدید کند. مهارگرهای پمپ پروتون همراه با درمان اندوسکوپیک مناسب، خطر خون‌ریزی مجدد از زخم، نیاز به جراحی فوری و مرگ را کاهش می‌دهند. مشاهده مستقیم محل خون‌ریزی با آندوسکوپی، می‌تواند سیر درمان بیمار را تغییر دهد زیرا ممکن است در دهانه زخم، آثار متعددی از خون‌ریزی دیده شود. نشانه‌هایی که حاکی از خطر بالای خون‌ریزی مجدد هستند، عبارت‌اند از خون‌ریزی فعال و وجود یک برجستگی پیگمانته (شریان قابل مشاهده در دهانهٔ زخم). در بیماری که قاعدهٔ زخم پاک است و این نشانه‌ها وجود ندارند پیش‌آگهی قطع خون‌ریزی عالی است. بیش از ۵۰ درصد احتمال دارد که خون‌ریزی بیمار دارای نشانه‌های پرخطر، ادامه پیدا کند و یا خون‌ریزی مجدد رخ دهد. در چنین بیماری، محل خون‌ریزی را ممکن است با تزریق مواد تنگ کننده عروقی یا سالین، گرما درمانی با الکتروکوتر، یا درمان مکانیکی از طریق قرار دادن گیره توسط اندوسکوپ درمان نمود. این درمان‌های اندوسکوپیک، خطر خون‌ریزی مجدد، مرگ و میر، نیاز به تزریق خون، نیاز به جراحی، مدت اقامت در بیمارستان را کاهش می‌دهند. درمان گرمایشی یا مکانیکی به تنهایی و یا در ترکیب با درمان تزریقی، موثرتر از درمان تزریقی به تنهایی هستند. نحوه برخورد با بیمار دچار خون‌ریزی گوارشی حاد در شکل ۲-۳۴ نشان داده شده است.
نکات حاصل از شرح حال و یافته‌های عینی اغلب به افتراق خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی (جلوتر از رباط تریتز) یا دستگاه گوارش تحتانی (بعد از رباط تریتز) کمک می‌کنند. در بیماران دچار ملنا یا هماتمز ابتدا باید دستگاه گوارش فوقانی بررسی شود. در بیماران دچار هماتوشزی به احتمال زیاد منشأ خون‌ریزی در دستگاه گوارش تحتانی است اما در مواردی که سرعت خون‌ریزی زیاد است ضایعات دستگاه گوارش فوقانی ممکن است سبب هماتوشزی شوند. نخستین اقدام مناسب قراردادن لوله معده و آسپیراسیون محتویات معده است. فقدان خون در محتویات آسپیره شده بـا تنهایی خون‌ریزی دستگاه گوارش فوقانی را رد نمی‌کند، زیرا ممکن است خون ناشی از زخم بولب دوازدهه به داخل معده برنگردد و در نتیجه در نمونه‌گیری لوله معده چیزی مشاهده نشود. به طور کلی، در بیمارانی که خون‌ریزی گوارشی حاد توأم با دفع زیاد خون دارند، اندوسکوپی فوقانی باید اولین گام ارزیابی باشد. در مواردی که منشأ خون‌ریزی در دستگاه گوارش تحتانی یافت می‌شود، سیگموئیدوسکوپی یا کولونوسکوپی آزمون انتخابی است، در مواردی که خون‌ریزی از دستگاه گوارش تحتانی چنان شدید است که مانع از مشاهده کولون و راست روده از طریق اندوسکوپی می‌شود می‌توان از اریتروسیت‌های نشان‌دار شده با تکنزیوم ۹۹ (99mTC کولوئید سولفات یا 99mTC پرتکنتات) برای اسکن سینتی‌گرافی (scintigraphy) و تعیین محل خون‌ریزی استفاده کرد، البته به شرط آن که سرعت دفع خون بیش از mL/min 0.5 باشد. هر چند با این روش نمی‌توان به دقت محل خون‌ریزی را معین کرد اما برای هدایت آرتریوگرافی احشایی و استفاده کمتر از ماده حاجب مفید است. بررسی با باریوم در ارزیابی‌های خون‌ریزی حاد گوارشی نقشی ندارد.
