لوسمی لنفوسیتی مزمن یا CLL چیست؟ چه علائمی دارد و چطور تشخیص داده می‌شود؟

لوسمی‌های لنفوئید

لوسمی‌های لنفوسیتی حاد

لوسمی‌های لنفوسیتی حاد که از سلول‌های پیش‌ساز B یا T منشأ می‌گیرند به طور مفصل در فصل 48 توضیح داده شده‌اند.

لوسمی لنفوسیتی مزمن

CLL chronic lymphocytic leukemia سلول B نوعی اختلال بدخیم لنفوسیت‌ها است که مشخصه آن گسترش و تجمع لنفوسیت‌های کوچک با منشأ سلول B است. CLL اساساً همان لنفوم لنفوسیتی کوچک سلول B در طبقه‌بندی WF و REAL است. CLL شایع‌ترین شکل لوسمی در ایلات متحده است و مردان را دو برابر بیش از زنان مبتلا می‌سازد. هرچند این بیماری در هر ردهٔ سنی دیده می‌شود امّا میزان بروز با افزایش سن زیاد می‌شود و بیش از 90% موارد در افراد بالای 50 سال تشخیص داده می‌شوند. علت CLL ناشناخته است. به نظر نمی‌رسد بیماری پایهٔ ژنتیکی داشته باشد و عوامل محیطی نظیر پرتوتابی و تماس با کارسینوژنها مطرح نیستند.

شکل شایع CLL، تکثیر دودمانی سلول‌های B بالغی است که نشانگرهای خاص سلول B بالغ و سطوح پائینی از IgM سطحی را که محدود به زنجیره سبک است عرضه می‌کنند (در سطح خود دارند)، این امر نشان‌دهنده منشأ دودمانی این بدخیمی است. علاوه بر این سلول‌های B در CLL، مولکول CD5 (معرف گروه کوچکی از سلول‌های B طبیعی) و CD23 (گیرنده بخش Fe از IgE) را عرضه می‌کنند. به این ترتیب، فنوتیپ ایمنی مشخص CLL، جمعیتی از سلول B بالغ است که از دودمان واحدی منشأ می‌گیرند (و بررسی با آنزیمهای قطعه‌گذار زنجیرهٔ سبک یا مطالعات آرایش مجدد ژن ایمونوگلوبولین این امر را نشان می‌دهد) و سلول‌های مزبور نشانگرهای خاص سلول B بالغ (CD19، CD20، CD21) را عرضه می‌کنند و از لحاظ CD5 و CD23 مثبت هستند. هرچند ناهنجاری‌های کروموزومی ویژه و منحصر به CLL در این بیماران شناسایی نشده است، اما 50-30% بیماران، دچار ناهنجاری‌های سیتوژنتیک هستند. شایع‌ترین ناهنجاری‌ها، مربوط به کروموزوم 12 (اغلب تریزومی 12)؛ 13 یا 14 است و وجود ناهنجاری‌های سیتوژنتیک کروموزوم‌های 17 و 11 با پیش‌آگهی بدتری همراه است. در لام مغزاستخوان یا خون محیطی، غلبه لنفوسیت‌های کوچک با هستک‌های غیرآشکار دیده می‌شود، ارتشاح گسترده این سلولها در گره‌های لنفاوی، ساختمان طبیعی آنها را به هم می‌زند.

سلول‌های CLL در مغز استخوان، خون محیطی، گره‌های لنفی و طحال تجمع می‌یابند و منجر به لنفوسیتوز، کاهش عملکرد مغز استخوان، لنفادنوپاتی و بزرگی طحال می‌شوند. CLL همچنین در بسیاری از موارد با اختلال تنظیم ایمنی همراه است که به‌صورت هیپوگاما گلوبولینمی همراه با افزایش خطر عفونت‌های باکتریایی و پدیده‌های خودایمن نظیر کم‌خونی همولیتیک کومبس مثبت یا ترومبوسیتوپنی ایمنی تظاهر می‌کند. تشخیص غالباً به صورت تصادفی طی شمارش متداول سلول‌های خون (CBC) داده می‌شود، که نشانگر لکوسیتوز با غلبهٔ لنفوسیت کوچک می‌باشد. آنالیز سیتومتریک جریان خون محیطی یا آسپیراسیون مغز استخوان دودمان مشخصی از سلول‌های B را نشان می‌دهد که از لحاظ CD5 و CD23 مثبت هستند. برخی بیماران با لنفادنوپاتی، علائم مربوط به سیتوپنی و یا گاهی عفونتهای راجعه مراجعه می‌کنند. با پیشرفت بیماری، بیماران دچار لنفادنوپاتی منتشر، بزرگی کبد و طحال و نارسایی مغزاستخوان در بیماران مقاوم به درمان روی می‌دهد. تقریباً در 5% موارد، CLL به لنفوم بسیار بدخیم سلول بزرگ منتشر تبدیل می‌شود که معمولاً به سرعت سبب مرگ بیمار می‌گردد؛ این استحاله در اغلب موارد سندرم ریشتر Richter’ ssyndrome نامیده می‌شود.

CLL، لنفوم/ لوسمی درجه پائینی است که اصولاً با سیر طبیعی طولانی و پیشرفت کند در طی چند سال و یا حتی چند دهه مشخص می‌شود؛ متوسط بقای بیماران بیش از 6 سال است. وسعت بیماری یا مرحلهٔ آن در هنگام مراجعه بهترین عامل پیش‌بینی‌کننده بقای بیمار است. جدول 5-51 نشان دهندهٔ نظام‌های طبقه‌بندی رایج CLL به نام‌های بینه (Binet) و رای (Rai) است؛ اکثر بیماران در مرحلهٔ 0، I، II مراجعه می‌کنند. با توجه به اینکه درمان استاندارد سبب بهبود قطعی نمی‌شود و به دلیل این که CLL ممکن است دارای مرحلهٔ بدون علامت طولانی باشد که چندین سال طول می‌کشد، می‌توان درمان اختصاصی را تا زمان بروز علائم (نظیر لنفادنوپاتی حجیم، علایم عمومی همچون تب یا سیتوپنی ناشی از پدیده‌های خودایمنی یا ارتشاح مغزاستخوان) به تعویق انداخت. در صورت نیاز به درمان، درمان اولیه با یک آنالوگ نوکلئوزیدی مثل فلودارابین و یا یک حامل آلکلیله کننده مثل کلرامبوسیل یا بنداموستین انجام می‌شود. اکثر بیماران به یکی از این مداخلات پاسخ داده و حجم تومور به میزان چشمگیری کاهش می‌یابد. میزان فروکش کامل در درمان با فلودارایین در مقایسه با کلرامبوسیل بالاتر است و رژیم‌های ترکیبی آن (مثلاً فلوداریین، سیکلوفسفامید، و ریتوکسیماب) بخصوص نتایج امیدبخشی داشته‌اند. بیماران مبتلا به بیماری راجعه یا مقاوم ممکن است به آلمتوزوماب alemtuzumab پاسخ دهند، این دارو، یک آنتی‌بادی تک دودمانی انسانی است که ضد مولکول CD52 (در سطح اکثر لنفوسیتهاست) می‌باشد. ریتوکسیماب نیز دارویی است که برای بیماران مبتلا به CLL راجعه، مؤثر است. بیمارانی با ناهنجاری‌های سیتوژنتیک با ریسک بد، احتمال بیشتری برای نشان دادن مقاومت به درمان‌های استاندارد، و بقای کوتاه‌تری دارند. چنین بیمارانی ممکن است برای پیوند آلوژنیک، که به نظر می‌رسد از طریق یک پدیدهٔ قوی ایمنیا “پیوند علیه لوسمی” اثرات درمانی اعمال می‌کنند، کاندید شوند. بیمارانی که دچار پدیده‌های خود ایمنی می شوند نیاز به تجویز کورتیکواستروئیدها دارند و می‌توان از گاماگلوبولین وریدی برای کاهش شیوع عفونت در بیمارانی که دچار هیپوگاماگلوبولینمی شده‌اند استفاده کرد. رشد سریع تودهٔ بزرگ مدیاستن، بروز علایم عمومی (constitutional)، و بالا رفتن LDH سرم، علامت استحالهٔ بیماری به لنفوم سلولِ بزرگ منتشر است که با پیش آگهی بد همراه است.