جدا هر درد قسمت پایینی شکم؛ مساوی آپاندیسیت نیست!

بسیاری از بیماران و همراهان آنها، تصور می‌کنند هر درد قسمت تحتانی شکم، آپاندیسیت است. آنها غالبا این آپاندیسیت را بدترین بیماری نیازمند جراحی این ناحیه از شکم می‌دانند و آگاهی ندارند که بیماری‌های بسیار متنوع دیگری هم باعث درد ناگهانی و شدید در این قسمت از شکم شوند و چه بسا وضعیت‌های بالینی بسیار خطیرتری ایجاد کنند.

تصور اشتباه دوم این است که تصور می‌شود همه مشکلات شکم با سونوگرافی قابل ارزیابی هستند. بیماران و نیز همراهان آنها باز آگاه نیستند که معاینه؛ عکس ساده، آزمایشات و سایر روش‌های تصویربرداری برای تشخیص بسیاری از بیماری‌های شکم به موقع خود، ضروری هستند و سونوگرافی در موقعیت‌های بالینی زیادی، اطلاعات چندانی نمی‌تواند در بر داشته باشد.

درد قسمت تحتانی شکم، شکایت شایعی است که باید به دقت و به صورت سیستمیک ارزیابی شود تا به صورت زمان‌بندی شده به تشخیص مناسب رسید. تمام تشیخص‌ها باید در نظر گرفته شوند و اول تشخیص‌های با وضعیت اورژانسی‌تر باید رد شوند. سپس در اکثر تشخیص‌ها ارزیابی دقیق و درمان صورت گیرد. درد شکمی در ربع‌های تحتانی اغلب به مسائل مجرای گوارشی انتهایی، ولی غیرشکمی، مربوط است مثل علل تناسلی- ادراری یا علل لگنی. بیماران مسن‌تر و نیز بیماران با بیماری جدی همراه، ممکن است از مشاوره جراحی به طور اولیه یا همکاری متفکرانه مراقبین طبی و جراحی سود ببرند.

چه چیزهایی در شرح حال و معاینه مهم هستند؟

• طبیعت، موقعیت، انتشار، شدت و کیفیت درد باید بررسی شود.
• درد منتشر، کرامپی، کولیکی که به صورت موجی رخ می‌دهد، اتساع یا انقباض ارگان‌های توخالی شکمی را نشان می‌دهد. (مثل روده، معده)؛ درد پایدار و موضعی نمایانگر التهاب است. (مثلاً در آپاندیسیت، دیورتیکولیت، کوله‌سیستیت)
• به تشابه علائم نسبت به دفعه قبلی بروز درد  و عواملی که باعث تشدید یا تخفیف دردها می‌شوند توجه کنید.
• علائم صفاقی ممکن است در افراد مسن، افراد الکلی و مبتلایان دچار نقص ایمنی، پوشانده شده و مخفی بماند.
• علائم همراه ممکن است شامل تهوع، استفراغ، تب، بی‌اشتهایی، کاهش وزن، ملنا، هماتوشزی، تغییر در قطر مدفوع، اسهال، یبوست و سوزش ادرار باشد؛ در زنان باید در مورد چرخه قاعدگی، خونریزی واژینال و ترشح غیرطبیعی واژن پرسش شود.
• شرح حال مختصری از مشکل فعلی و مروری بر سابقه طبی یا جراحی قبلی اخذ گردد.
• انجام معاینه فیزیکی دقیق و هدفمند.
• علائم حیاتی را ارزیابی کنید، شامل پالس اکسیمتری و سطح گلوکز خون نوک انگشت.
• به صدای روده‌ای، تندرنس شکمی، بازگشتی، گاردینگ، اتساع و توده‌ها توجه کنید.
• اگر تصور می‌شود که بیمار دچار بیماری شکم نیازمند جراحی است [به عبارت دیگر، علائم پریتونئال، از قبیل تندرنس (حسیاست در معاینه) شدید یا بازگشتی (ریباند) دارد.] فوراً مشاوره جراحی باید انجام شود.
• اوجود  زردی صلبیه یا  اسکلرا یا یرقان
• معاینه رکتال (راست روده) و در زنان معاینه لگن انجام شود.
• کاهش فشار خون ممکن است ثانویه به سپسیس 0عفونت منتشر خون)، استفراغ، اسهال، از دست‌دهی خون، یا «فضای سوم» باشد.

بررسی و اقدامات درمانی اولیه

• تست‌های اولیه ممکن است شامل CBC، الکترولیت‌ها، تست‌های عملکرد کبدی، آمیلاز و لیپاز، سطح لاکتات (جهت ارزیابی ایسکمی مزانتریک)، آنالیز ادرار و کشت‌ها باشد.
• مطالعات تصویربرداری ممکن است جهت تشخیص ضروری باشد.
• عکس ساده (ایستاده یا درازکش) شکم و رادیوگرافی قفسه سینه در حالت ایستاده ممکن است انسداد یا سوراخ شدن (پرفوراسیون) را نشان دهد. (هوای آزاد)
• سونوگرافی در صورت شک به بیماری صفراوی، آنوریسم آئورت، حاملگی نابه‌جا، یا مایع صفاقی انجام شود.
• CT در صورت شک به آپاندیسیت، سنگ مجرای ادراری، انسداد، ایسکمی مزانتریک یا دیورتیکولیت انجام شود.
• در ارزیابی علل قلبی یا ریوی ممکن است نیازمند نوار قلب ECG و آنزیم‌های قلبی باشد.
• در زنان فعال از نظر جنسی، کشت اندوسرویکال گنوره‌آ و کلامیدیا را در نظر داشته باشید.
• در زنان سنین باروری، ممکن است انجام تست حاملگی ضروری باشد.
• درمان علامتی تهوع و استفراغ با (پرومتازین، متوکلوپرامید، اندانسترون) صورت گیرد.
• در صورت لزوم درد را کنترل کنید: نارکوتیک‌ها در موارد درد شدید، NSAIDS (مثل کتورولاک IV) در موارد درد کولیکی (به ویژه کلیوی)، مهارکننده‌های پمپ پروتون، ₂H بلاکرها یا آنتی‌اسیدها در موارد درد سوزشی اپی‌گاستر، آنتی‌کولینرژیک‌ها یا آنتی‌اسپاسم‌ها (مثل دی‌سیکلومین) در موارد درد کرامپی تجویز شود.
• در موارد انسداد یا استفراغ پایدار، لولهٔ بینی – معدی یا NG تعبیه شود.
• آنتی‌بیوتیک‌های با طیف گسترده در صورت شک به پارگی احشاء یا عفونت داخل شکمی تجویز شود.
• در صورت اسهال بررسی مدفوع از نظر باکتری‌ها، تخم‌ها/ انگل‌ها/ ژیاردیا و .C. دیفیسیل، انجام شود.
• در صورتی که تست‌های اولیه، آشکارکننده بیماری موجود نباشد، کولونوسکوپی را در نظر داشته باشید.

تشخیص افتراقی

ربع تحتانی راست

• آپاندیسیت
• دیورتیکولیت
• سالپنژیت/ بیماری التهابی لگنی
• اندونفریت
• اندومتریوزیس (وجود بافت رحمی به صورت پراکنده در جاهای دیگر شکم)
• حاملگی نابه‌جا
• خونریزی یا پارگی کیست تخمدانی
• نفرولیتیازیس
• درهم فرورفتگی روده‌ای
• هرنی استرانگوله
• ولولوس سکوم
• بیماری التهابی روده
• پیلونفریت
• کوله سیستیت
• کولیت (عفونی، ایسکمی، ناشی از درد، بیماری التهابی روده)

ناحیه وسط و زیر شکم یا هایپوگاستر

• سیستیت (التهاب مثانه)
• سالپنژیت/ بیماری التهابی لگن
• حاملگی نابه‌جا
• دیورتیکولیت
• هرنی استرانگوله
• اندومتریوزیس
• آپاندیسیت
• کیست تخمدانی
• تورشن (چرخش) تخمدانی
• اتساع مثانه
• نفرولیتیازیس
• پروستاتیت (التهاب پروستات)
• بدخیمی
• آنوریسم آئورت شکمی

ربع تحتانی چپ

• دیورتیکولیت
• انسداد روده‌ای
• کولیت (التهاب کولون) (عفونت‌ها، ایسکمی، ناشی از دارو، بیماری التهابی لگن)
• هرنی استرانگوله (فتق گیر کرده)
• بیماری التهابی لگن
• گاستروانتریت (اسهال)
• پیلونفریت (عفونت سیستم ادراری)
• نفرولیتیازیس (سنگ کلیه و مجاری ادراری)
• لنفادنیت مزانتریک یا ترومبوز
• آنوریسم آئورت
• ولولوس
• سالپنژیت/ بیماری التهابی لگنی