جدا هر درد قسمت پایینی شکم؛ مساوی آپاندیسیت نیست!
بسیاری از بیماران و همراهان آنها، تصور می‌کنند هر درد قسمت تحتانی شکم، آپاندیسیت است. آنها غالبا این آپاندیسیت را بدترین بیماری نیازمند جراحی این ناحیه از شکم می‌دانند و آگاهی ندارند که بیماری‌های بسیار متنوع دیگری هم باعث درد ناگهانی و شدید در این قسمت از شکم شوند و چه بسا وضعیت‌های بالینی بسیار خطیرتری ایجاد کنند.
تصور اشتباه دوم این است که تصور می‌شود همه مشکلات شکم با سونوگرافی قابل ارزیابی هستند. بیماران و نیز همراهان آنها باز آگاه نیستند که معاینه؛ عکس ساده، آزمایشات و سایر روش‌های تصویربرداری برای تشخیص بسیاری از بیماری‌های شکم به موقع خود، ضروری هستند و سونوگرافی در موقعیت‌های بالینی زیادی، اطلاعات چندانی نمی‌تواند در بر داشته باشد.
درد قسمت تحتانی شکم، شکایت شایعی است که باید به دقت و به صورت سیستمیک ارزیابی شود تا به صورت زمان‌بندی شده به تشخیص مناسب رسید. تمام تشیخص‌ها باید در نظر گرفته شوند و اول تشخیص‌های با وضعیت اورژانسی‌تر باید رد شوند. سپس در اکثر تشخیص‌ها ارزیابی دقیق و درمان صورت گیرد. درد شکمی در ربع‌های تحتانی اغلب به مسائل مجرای گوارشی انتهایی، ولی غیرشکمی، مربوط است مثل علل تناسلی- ادراری یا علل لگنی. بیماران مسن‌تر و نیز بیماران با بیماری جدی همراه، ممکن است از مشاوره جراحی به طور اولیه یا همکاری متفکرانه مراقبین طبی و جراحی سود ببرند.
چه چیزهایی در شرح حال و معاینه مهم هستند؟
- طبیعت، موقعیت، انتشار، شدت و کیفیت درد باید بررسی شود.
- درد منتشر، کرامپی، کولیکی که به صورت موجی رخ می‌دهد، اتساع یا انقباض ارگان‌های توخالی شکمی را نشان می‌دهد. (مثل روده، معده)؛ درد پایدار و موضعی نمایانگر التهاب است. (مثلاً در آپاندیسیت، دیورتیکولیت، کوله‌سیستیت)
- به تشابه علائم نسبت به دفعه قبلی بروز درد و عواملی که باعث تشدید یا تخفیف دردها می‌شوند توجه کنید.
- علائم صفاقی ممکن است در افراد مسن، افراد الکلی و مبتلایان دچار نقص ایمنی، پوشانده شده و مخفی بماند.
- علائم همراه ممکن است شامل تهوع، استفراغ، تب، بی‌اشتهایی، کاهش وزن، ملنا، هماتوشزی، تغییر در قطر مدفوع، اسهال، یبوست و سوزش ادرار باشد؛ در زنان باید در مورد چرخه قاعدگی، خونریزی واژینال و ترشح غیرطبیعی واژن پرسش شود.
- شرح حال مختصری از مشکل فعلی و مروری بر سابقه طبی یا جراحی قبلی اخذ گردد.
- انجام معاینه فیزیکی دقیق و هدفمند.
- علائم حیاتی را ارزیابی کنید، شامل پالس اکسیمتری و سطح گلوکز خون نوک انگشت.
- به صدای روده‌ای، تندرنس شکمی، بازگشتی، گاردینگ، اتساع و توده‌ها توجه کنید.
- اگر تصور می‌شود که بیمار دچار بیماری شکم نیازمند جراحی است [به عبارت دیگر، علائم پریتونئال، از قبیل تندرنس (حسیاست در معاینه) شدید یا بازگشتی (ریباند) دارد.] فوراً مشاوره جراحی باید انجام شود.
- اوجود زردی صلبیه یا اسکلرا یا یرقان
- معاینه رکتال (راست روده) و در زنان معاینه لگن انجام شود.
- کاهش فشار خون ممکن است ثانویه به سپسیس 0عفونت منتشر خون)، استفراغ، اسهال، از دست‌دهی خون، یا «فضای سوم» باشد.
بررسی و اقدامات درمانی اولیه
- تست‌های اولیه ممکن است شامل CBC، الکترولیت‌ها، تست‌های عملکرد کبدی، آمیلاز و لیپاز، سطح لاکتات (جهت ارزیابی ایسکمی مزانتریک)، آنالیز ادرار و کشت‌ها باشد.
- مطالعات تصویربرداری ممکن است جهت تشخیص ضروری باشد.
- عکس ساده (ایستاده یا درازکش) شکم و رادیوگرافی قفسه سینه در حالت ایستاده ممکن است انسداد یا سوراخ شدن (پرفوراسیون) را نشان دهد. (هوای آزاد)
- سونوگرافی در صورت شک به بیماری صفراوی، آنوریسم آئورت، حاملگی نابه‌جا، یا مایع صفاقی انجام شود.
- CT در صورت شک به آپاندیسیت، سنگ مجرای ادراری، انسداد، ایسکمی مزانتریک یا دیورتیکولیت انجام شود.
- در ارزیابی علل قلبی یا ریوی ممکن است نیازمند نوار قلب ECG و آنزیم‌های قلبی باشد.
- در زنان فعال از نظر جنسی، کشت اندوسرویکال گنوره‌آ و کلامیدیا را در نظر داشته باشید.
- در زنان سنین باروری، ممکن است انجام تست حاملگی ضروری باشد.
- درمان علامتی تهوع و استفراغ با (پرومتازین، متوکلوپرامید، اندانسترون) صورت گیرد.
- در صورت لزوم درد را کنترل کنید: نارکوتیک‌ها در موارد درد شدید، NSAIDS (مثل کتورولاک IV) در موارد درد کولیکی (به ویژه کلیوی)، مهارکننده‌های پمپ پروتون، 2H بلاکرها یا آنتی‌اسیدها در موارد درد سوزشی اپی‌گاستر، آنتی‌کولینرژیک‌ها یا آنتی‌اسپاسم‌ها (مثل دی‌سیکلومین) در موارد درد کرامپی تجویز شود.
- در موارد انسداد یا استفراغ پایدار، لولهٔ بینی – معدی یا NG تعبیه شود.
- آنتی‌بیوتیک‌های با طیف گسترده در صورت شک به پارگی احشاء یا عفونت داخل شکمی تجویز شود.
- در صورت اسهال بررسی مدفوع از نظر باکتری‌ها، تخم‌ها/ انگل‌ها/ ژیاردیا و .C. دیفیسیل، انجام شود.
- در صورتی که تست‌های اولیه، آشکارکننده بیماری موجود نباشد، کولونوسکوپی را در نظر داشته باشید.
تشخیص افتراقی
ربع تحتانی راست
- آپاندیسیت
- دیورتیکولیت
- سالپنژیت/ بیماری التهابی لگنی
- اندونفریت
- اندومتریوزیس (وجود بافت رحمی به صورت پراکنده در جاهای دیگر شکم)
- حاملگی نابه‌جا
- خونریزی یا پارگی کیست تخمدانی
- نفرولیتیازیس
- درهم فرورفتگی روده‌ای
- هرنی استرانگوله
- ولولوس سکوم
- بیماری التهابی روده
- پیلونفریت
- کوله سیستیت
- کولیت (عفونی، ایسکمی، ناشی از درد، بیماری التهابی روده)
ناحیه وسط و زیر شکم یا هایپوگاستر
- سیستیت (التهاب مثانه)
- سالپنژیت/ بیماری التهابی لگن
- حاملگی نابه‌جا
- دیورتیکولیت
- هرنی استرانگوله
- اندومتریوزیس
- آپاندیسیت
- کیست تخمدانی
- تورشن (چرخش) تخمدانی
- اتساع مثانه
- نفرولیتیازیس
- پروستاتیت (التهاب پروستات)
- بدخیمی
- آنوریسم آئورت شکمی
ربع تحتانی چپ
- دیورتیکولیت
- انسداد روده‌ای
- کولیت (التهاب کولون) (عفونت‌ها، ایسکمی، ناشی از دارو، بیماری التهابی لگن)
- هرنی استرانگوله (فتق گیر کرده)
- بیماری التهابی لگن
- گاستروانتریت (اسهال)
- پیلونفریت (عفونت سیستم ادراری)
- نفرولیتیازیس (سنگ کلیه و مجاری ادراری)
- لنفادنیت مزانتریک یا ترومبوز
- آنوریسم آئورت
- ولولوس
- سالپنژیت/ بیماری التهابی لگنی
اطلاع رسانی بسیار مفیدی بود امیدوارم دوستان مطالعه کنند و بهره مند شوند