صداهای غیرطبیعی قلب کدام‌ها هستند؟
اختلالات و از تغییر در شدت آن‌ها (جدول 5-4) و یا اختلال در دو جزء شدن تنفسی (respiratory splitting) ناشی می‌شوند (جدول ۴-۶). همان طور که اشاره شد، دو جزء شدن طبیعی است و اغلب مورد توجه قرار نمی‌گیرد. این حالت در مواقعی که دریچه تریکوسپید دیرتر بسته می‌شود، مانند بلوک شاخه راست از دسته هیس (RBBB) یا در آنومالی ابشتین دریچه تریکوسپید، به وضوح بیشتری شنیده می‌شود. شدت تا حدی به میزان باز بودن دریچه‌های دهلیزی بطنی هنگام شروع سیستول بطنی بستگی دارد. اگر دریچه‌ها هنوز کاملاً باز باشند، مثلاً هنگام تاکی‌کاردی یا کوتاه شدن فاصله PR، می‌تواند تشدید شود. برعکس، در صورت طولانی بودن فاصله PR، دریچه میترال قبل از شروع سیستول بطنی در حال بسته شدن قرار گرفته و در نتیجه متعاقب آن خفیف می‌شود. با تغییر ارتباط سیستول دهلیزی و بطنی در حالاتی نظیر بلوک قلبی موبیتز نوع I، انفکاک دهلیزی- بطنی(AV dissociation) و فیبریلاسیون دهلیزی، شدت نیز تغییر می‌کند. در تنگی میترال به همراه دریچه قابل انعطاف، اختلاف فشار مداوم باعث بازماندن نسبی لت‌های دریچه در انتهای دیاستول و در نتیجه بلند در شروع سیستول می‌شود. در تنگی شدید میترال به علت کلسیفیه و سخت شدن لت‌ها، تقریبا شنیده نمی‌شود (شکل‌های 3-4 و ۴-۴).
صدای بلند ممکن است به دلیل محکم بسته شدن دریاچه آئورت و در نتیجه بلند (مثلاً در افزایش فشارخون عمومی)، و یا در نتیجه محکم بسته شدن دریچه ریوی و بلند (مثلاً در افزایش فشارخون ریوی) شنیده شود. در تنگی دریچه‌های آئورت یا ریوی، قدرت بسته شدن دریچه‌ها کاهش می‌یابد و بنابراین صداهای و به سختی شنیده می‌شوند. در این حالت، ممکن است بصورت یک صدای منفرد شنیده شود؛ در تنگی دریچه آئورت به علت افزایش زمان خروج خون از بطن چپ، فاصله‌ی دو جزء طبیعی کاهش می‌یابد؛ و در تنگی شدید آئورت ممکن است به دلیل طولانی شدن جهش بطنی کاملاً از بین برود و سوفل همراه آن، را بپوشاند. دو جزء شدن عریض (wide splitting) یا نوسان طبیعی در حین دم و بازدم، هنگامی رخ می‌دهد که دریچه ریوی با تأخیر بسته شود (بلوک شاخه راست از دسته هیس، تنگی دریچه ریوی) یا دریچه آئورت به دلیل تخلیه سریع‌تر، زودتر بسته شود (رگورژیتاسیون میترال، نقص دیواره بین دهلیزی).
دو جزء شدن ثابت (fixed splitting) بدون نوسان تنفسی، مشخصه نقص دیواره‌ی بین دهلیزی (ASD) است و در نارسایی بطن راست نیز پدید می‌آید. دو جزء شدن متناقض (paradoxical splitting) ناشی از معکوس شدن ترتیب بسته شدن دریچه‌های آئورت و ریوی است یعنی ، پیش از بسته می‌شود. در این حالت هنگام دم یک صدای منفرد شنیده می‌شود و هنگام بازدم دو جزء شدن معکوس شنیده می‌شود. این وضعیت بیشتر به دلیل تأخیر در بسته شدن دریچه‌ی آئورت به علت تأخیر در هدایت الکتریکی بطن چپ (بلوک شاخه چپ از دسته هیس) یا طولانی شدن انقباضی مکانیکی بطن چپ (تنگی دریچه آئورت، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک) به وجود می‌آید.
صدای سوم قلب، است که گالوپ دیاستولی بطنی نیز نامیده می‌شود. صدای کم فرکانسی (low pitched) است که بلافاصله پس از در میانه دیاستول شنیده می‌شود و در صورتی که بیمار به پهلوی چپ خوابیده باشد در آپکس قلب بهتر شنیده می‌شود. فیزیولوژیک و مرضی را می‌توان بر اساس سن بیمار یا بیماری قلبی زمینه‌ای از هم تمایز داد. در اغلب اختلالات سیستولیک بطن، به هر علتی، قابل سمع است که احتمالاً به دلیل ورود خون در مرحله‌ی پر شدن سریع بطن (rapid filling phase) در دیاستول یا به دلیل ضربه بطن به دیواره قفسه سینه ایجاد می‌شود. مانورهایی که منجر به افزایش بازگشت وریدی می‌شوند باعث تشدید صدای و مانورهایی که منجر به کاهش بازگشت وریدی می‌شوند باعث کاهش صدای می‌شوند.
در حالات هیپردینامیک قالب نیز احتمالاً به علت پرشدن سریع ابتدای دیاستول، شنیده می‌شود. بطن چپ در اپکسی قلب بهتر شنیده می‌شود، در صورتی که بطن راست در پائین سمت چپ جناغ سینه بهتر شنیده شده و هنگام دم تشدید می‌شود. زمان وقوع منطبق است بازمان صدای تومورهای دهلیزی (tumor plop) و صدای پریکاردیت فشارنده (pericardialknock) و هم‌‌چنین ممکن است با صدای (opening snap) تنگی دریچه میترال اشتباه شود.
صدای چهارم قلب، (که گالوپ دیاستولیک دهلیزی نیز نامیده می‌شود) با استفاده از قیف گوشی و در ناحیه نوک قلب بهتر شنیده می‌شود. این صدای خفیف (کم فرکانس) در نتیجه خروج جهشی خون از دهلیز به داخل یک بطن غیر قابل اتساع روی می‌دهد و بدین خاطر در فیبریلاسیون دهلیزی شنیده نمی‌شود. این صدا غالباً در هیپرتروفی بطن چپ به هر علتی (مثلاً هیپرتانسیون، تنگی آئورت و کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک) یا ایسکمی حاد قلبی و یا در حالات هیپرکینتیک شنیده می‌شود. معمولاً در آیکس قالب قابل لمس نیز هست. گاهی و هم‌زمان در یک بیمار شنیده می‌شوند. در صورت تاکی‌کاردی و یا طولانی شدن فاصله ،PR و در هم فرو می‌روند و یک گالوپ مجموع (summation gallop) را می‌سازند.
باز شدن دریچه‌های طبیعی قلب صدایی ایجاد نمی‌کند، اما دریچه‌های نابهنجار هنگام باز شدن ممکن است صدا تولید کنند. در صورت وجود دریچه دولتی آئورت یا تنگی آئورت (به شرطی که لت‌های دریچه قابل اتساع بوده و سفت نشده باشد) وقتی دریچه‌ها تا آخرین حد باز می‌شوند یک صدای جهشی (ejection sound) شنیده می‌شود. صدایی مشابه در تنگی دریچه ریوی نیز شنیده می‌شود که در این حالت شدت آن هنگام دم کاهش می‌یابد. این صداهای جهشی زیر هستند، در آغاز سیستول رخ می‌دهند و معمولاً با یک سوفل جهشی مشخص ناشی از تنگی آئورت یا پولمونر همراه می‌شوند. صداهای جهشی در هیپرتانسیون سیستمیک یا ریوی نیز شنیده می‌شوند که مکانسیم دقیق ایجاد آن مشخص نیست.
صداهای جهشی که در میانه و اواخر سیستول شنیده می‌شوند، کلیک سیستولی نام دارند و اغلب ناشی از پرولاپس دریچه میترال هستند. وقتی که دریچه میترال پرولاپس می‌کند و تا آخرین حد ممکن جابجا می‌شود صدای زیر کلیک شنیده می‌شود. ممکن است با پرولاپس (پیش افتادگی) بخش‌های مختلف دریچه صداهای کلیک متعددی شنیده شوند. اغلب به دنبال کلیک، سوفل نارسایی (رگورژیتاسیون) میترال شنیده می‌شود. با انجام مانورهایی که بازگشت خون وریدی را کاهش می‌دهند، صدای کلیک در سیستول زودتر شنیده می‌شود و سوفل طولانی‌تر می‌شود (جدول ۴-۴).
در تنگی دریچه به دلیل تب روماتیسمی هم، صدای باز شدن دریچه‌های غیر طبیعی میترال یا تریکوسپید شنیده می‌شود که در این حالت تیک باز شدن (opening snap) نامیده می‌شود. این صدا تنها وقتی شنیده می‌شود که لت‌های دریچه‌ها قابل انعطاف باشند و تولید صدا به دلیل باز شدن ناگهانی لت‌ها در ابتدای دیاستول است. میزان فاصله بین و OS از اهمیت تشخیصی برخوردار است. با تشدید تنگی میترال و افزایش فشار دهلیزی، دریچه میترال هنگام دیاستولا زودتر باز می‌شود و فاصله زمانی بین و OS کم می‌شود.
