نارسایی دریچه آئورت قلب – علایم، تشخیص و درمان

نارسایی آئورتaortic regurgitation  (AR) ممکن است ثانوی یه بیماری اولیه لت‌های آئورت، ریشه آئورت و یا هر دو باشد (جدول ۸-۱ را ببینید). ناهنجاری‌های لت‌های آئورت ممکن است ناشی از بیماری روماتیسمی، ناهنجاری‌های مادرزادی، اندوکاردیت قبلی، یا استفاده از برخی داروهای خاصی از بین برنده اشتها باشد. به علاوه، نارسایی آئورت معمولاً از عوارض شایع تنگی دریچه دولتی یا دژنراتیو آئورت است. ناهنجاری‌های ریشه آئورت که در موارد گشادی حلقه یا ریشه دیده می‌شوند ممکن است منجر به جدائی یا پرولاپس لت‌ها شوند.

در نارسایی آئورت مزمن، بطن چپ باید هم جریان خون عادی دهلیز چپ و هم خون برگشتی از آئورت را در خود جای دهد. در نتیجه بطن چپ دچار هیپرتروفی و گشادی می‌شود تا بتواند برون‌ده طبیعی را حفظ کرده و فشار روری دیواره را به حداقل برساند. هم‌زمان با پیشرفت نارسایی آئورت، این تغییرات در اندازه و ضخامت بطن چپ برای حفظ فشار عادی پرشدگی بطن چپ کافی نبوده در نتیجه بطن چپ بیشتر متسع شده و عملکرد سیستولی و حجم ضربه‌ای مؤثر کاهش می‌یابد.

از لحاظ بالینی، به علت تغییرات جبرانی در بطن چپ، علامت باشد. .بیمار مبتلا به AR شدید و مزمن ممکن است مدت‌ها بدونعلامت باشد. پس از بروز، علائم عمدتاً ناشی از افزایش فشارهای پرشدگی بطن چپ بوده و شامل تنگی نفس کوششی، ارتوپنه و تنگی نفس حمله‌ای شبانه می‌باشند. بسیاری از بیماران از احساس کوبش در سینه یا سر شکایت دارند که ناشی از جریان خون هیپردینامیک است. در صورت کاهش برون‌ده قلبی مؤثر، شکایت عمده بیمار می‌تواند ضعف و خستگی باشد. در نارسایی آئورت نیز همانند تنگی آئورت ممکن است درد سینه در نتیجه افزایش فشار پرشدگی بطن چپ و کاهش خون‌رسانی عروق کرونر، حتی در نبود بیماری شریان کرونر، ایجاد شود.

در معاینه فیزیکی بیماران مبتلا به نارسایی شدید آئورت، اختلاف فشار سیستولیک و دیاستولیک زیاد است (فشار نبض عریضwidened pulse pressure ) که ناشی از برگشت سریع خون به بطن چپ است (جدول 2-8). نبض شریانی معمولاً به صورت کوبنده و جهنده و همراه با اوج و فرود سریع است (بیماری کوریگان یا نبض چکشیwater- hammerpulse ) (فصل ۴).

یافته‌های معاینه به شدت و مدت اختلال دریچه بستگی دارند.

ضربه توک قلب به سمت پهلو و پائین جابجا شده و پرتحرک است. سوفل نارسایی آئورت صدای زیر (پرفرکانس) داشته و دیاستولی و نزولی است که در لبه چپ جناغ سینه هنگامی که بیمار نشسته و به جلو خم شده است، بهتر شنیده می‌شود. هم‌چنین، در صورتی که بیمار نفسش را در انتهای بازدم نگه دارد و دست‌هایش را پشت سرش ببرد ممکن است صدای سوفل بهتر شنیده شود. به علت افزایش جریان خون رو به جلو در عرض دریچه آئورت، ممکن است سوفل سیستولیک نوع جهشی شنیده شود. ممکن است صدای گالوپ و  شنیده شود به ویژه اگر بیمار دچار علائم نارسایی قلبی شده باشد. یک سوفل دیاستولی بام (آستین- فلینتaustin flint murmur ) ممکن است در آپکس شنیده شود و با سوفل تنگی میترال اشتباه شود. این سوفل احتمالاً به علت باز شدن ناقص لت‌های میترال (تنگی میترال عملکردی) ثانوی به افزایش فشار پرشدگی بطن چپ شنیده می‌شود.

سیر بالینی نارسایی آئورت متغیر است. بسیاری از بیماران که نارسایی متوسط تا شدید دارند برای سال‌ها بدون علامت‌اند و پیش آگهی خوبی دارند. در عده‌ای دیگر نارسایی آئورت پیشرفت می‌کند و اختلال عملکرد بطن چپ و علائم نارسایی احتقانی قلب ظهور می‌کند. برای پیگیری سیر پیشرفت بیماری و زمان‌بندی مناسب برای جراحی، اکوکاردیوگرافی وسیله تشخیص اصلی است. مطالعات نشان داده است که اگر قطر پایان سیستولیک بطن چپ بیش از mm ۵۰ یا کسر خروجی کمتر از ۵۰ درصد باشد بیمار در معرض خطر بالایی قرار دارد. جراحی معمولاً قبل از رسیدن به این درجه از بزرگی یا اختلال عملکرد بطن چپ توصیه می‌شود. بنابراین، مبتلایان به نارسایی آئورت متوسط تا شدید باید به طور منظم با آزمون‌های غیر تهاجمی تحت نظر قرار داشته باشند تا به محض بروز اولین علایم نارسایی قلبی (یعنی نارسایی بطن چپ) تحت درمان مناسب قرار گیرند.

درمان نارسایی آئورت متوسط تا شدید از نظر تئوری شامل تجویز گشاد کننده‌های عروقی مانند نیفدیپین یا مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) است چرا که این مواد فشار را از بطن چپ برمی‌دارند اگر چه برخی مقالات نشان می‌دهند که استفاده از داروهای مذکور می‌تواند باعث کند شدن سرعت پیشرفت اختلال عملکرد میوکارد و تأخیر در انجام عمل جراحی شوند، اما مقالات جدید از این عقیده حمایت نمی‌کنند.

عمل جراحی تعویض دریچه باید در بیماران علامت‌دار و بیمارانی که شواهدی از بزرگی قابل توجه بطن چپ یا اختلال عملکرد سیستولی بطن چپ را نشان می‌دهند، مدنظر قرار گیرد. در صورتی که کاهش کسر خروجی به تازگی (کمتر از ۱۴ ماه) ایجاد شده باشد، تعویض دریچه معمولاً باعث بهبود قابل توجه عملکرد بطن می‌شود. در صورت مزمن بودن نارسایی بطن چپ، میوکارد دچار آسیب دایمی می‌شود. هر چند برای این بیماران نیز باید اقدام به عمل جراحی کرد اما پیش آگهی طولانی مدت آنان چندان بهتر نخواهد شد.

برخلاف نارسایی مزمن آئورت، نارسایی حاد آئورت یک مشکل اورژانسی است که به عمل جراحی سریع نیاز دارد. علل نارسایی حاد آئورت عبارت‌اند از اندوکاردیت عفونی، پارگی تروماتیک لت‌های آئورت، دیسکسیون ریشه آئورت و اختلال عملکرد حاد دریچه مصنوعی۔ نارسایی حاد آئورت منجر به ناپایداری همودینامیک می‌شود زیرا بطن چپ نمی تواند متناسب با افزایش حجم دیاستولی، متسع شود، در نتیجه حجم خون مؤثر خروجی کاهش می‌یابد. فشار بطن و دهلیز چپ به سرعت بالا می‌رود که منجر به احتقان ریوی می‌شود.

بیماران مبتلا به نارسایی حاد آئورت اغلب دچار علائم و نشانه‌های شوک کاردیوژنیک می‌شوند. به علت تنگی عروق محیطی، اندام‌ها سرد و بیماران رنگ پریده‌اند. نبض ضعیف و تند است و فشار نبض طبیعی یا کاهش یافته است. سوفل نارسایی حاد آئورت کوتاه و بم است که ناشی از به تعادل رسیدن سریع فشار آئورت و بطن چپ حین دیاستول است. صدای گالوپ و  اغلب شنیده می‌شود. اکوکاردیوگرافی برای تعیین شدت نارسایی آئورت و علت آن مفید است و در بیماران با حال وخیم باید سریعاً در کنار تخت بیمار انجام شود. درمان طبی نارسایی حاد آئورت شامل استفاده از داروهای گشاد کننده عروقی و در صورت پایدار بودن فشار خون، دیورتیک‌ها است. در صورت بهم خوردن وضع همودینامیک می‌توان از داروهای اینوتروپیک و تنگ کننده‌های عروقی(vasopressors)  استفاده کرد. در اغلب موارد،

تعویضی سریع دریچه بهترین راه درمان است. از آنجایی که intra-aortiballoon counterpulsation ممکن است باعث تشدید AR شود، لذا انجام این عمل در این بیماران ممنوعیت نسبی دارد.