تست یا آزمون ورزش قلبی چطور انجام می‌شود، چه اطلاعاتی می‌دهد و چقدر در تشخیص بیماری‌های قلبی کمک می‌کند؟

آزمون ورزش (stress testing) یک روش مهم غیر تهاجمی برای تشخیص بیماران مشکوک یا مبتلا به بیماری عروق کرونر (CAD) است. در حین ورزش، با افزایش فعالیت عضلات اسکلتی، نیاز بدن به اکسیژن زیاد شده و ضربان و برون‌ده قلب افزایش پیدا می‌کنند تا این نیاز مرتفع شود. در بیمار مبتلا به بیماری کرونری قابل توجه، با افزایش نیاز عضله قلبی به اکسیژن، جریان خون کرونر افزایش نمی‌یابد که این امر منجر به ایسکمی میوکارد و متعاقب آن، درد قفسه سینه و اختلالات ECG مشخص می‌شود. این تغییرات همراه با پاسخ همودینامیک بدن به فعالیت جسمی، اطلاعات ذی‌قیمتی در مورد تشخیص و پیش آگهی بیماری قلبی در فرد مبتلا ارائه می‌کنند. مهم‌ترین موارد استفاده از آزمون ورزش شامل تأیید تشخیص بیماری کرونری در فرد دارای درد سینه، ارزیابی پیش آگهی و میزان کارایی بیماران مبتلا به آنژین پایدار مزمن یا پس از انفارکتوس میوکارد، تعیین آریتمی‌های وابسته به فعالیت و ارزیابی میزان ایسکمی پس از رواسکولاریزاسیون (revascularization) ({م}- برگرداندن مجدد جریان کرونری توسط عمل جراحی بای‌پس قلب یا آنژیوپلاستی) می‌باشند.

معمولاً در این آزمون در حالی که بیمار روی یک تسمه‌ی پهن متحرک (treadmill) قدم می‌زند، ECG به طور پیوسته ضبط می‌شود. با گذار از هر مرحله سرعت حرکت و شیب تسمه زیاد می‌شود و در نتیجه، کار انجام شده توسط بیمار افزایش می‌یابد. در بروتکل بروس (Bruce) که به طور شایع استفاده می‌شود، هر مرحله سه دقیقه طول می‌کشد. بروتکل بروس تعدیل شده شامل دو مرحله‌ای آغازین است که سرعت‌ها و شیب‌های کمتری نسبت به بروتکل استاندارد بروس دارند. بروتکل بروس تعدیل شده یا سایر بروتکل های مشابه معمولاً برای افراد مسن بسیار چاق، یا بیماران ناپایدار و ناتوان تر به کار برده می‌شوند. تست ورزش را می‌توان با استفاده از یک دوچرخه و یا کارسنج بازویی (arm ergometer) نیز انجام داد. در صورتی که طی آزمون، ضربان قلب به حدود ۹۰ درصد حداکثر ضربان قلب استاندارد (که با فرمول عدد ۲۲۰ منهای سن بیمار محاسبه می‌شود) برسد، آزمون دارای کفایت تشخیص تلقی می‌شود. اندیکاسیون‌های توقف آزمون عبارت‌اند از خستگی، افزایش شدید فشارخون (فشار سیستولیک mmHg ۲۲۰)، تشدید یا ایجاد آنژین حین آزمون، یا بروز تغییرات ایسکمیک شدید یا گسترده در ECG، آریتمی‌های قابل توجه، یا افت فشار خون. برای افزایش دقت آزمون می‌توان از اکوکاردیوگرافی یا اسکن رادیونوکلئید هم‌زمان استفاده کرد. موارد منع کاربرد آزمون شامل آنژین ناپایدار، سکته حاد قلبی، فشار خون کنترل نشده (mmHg  ۲۲۰.۱۱ >)، تنگی شدید آئورت cm1 < سطح دریچه، و نارسایی شدید احتقانی قلب می‌باشند. در دوران کنونی که درمان سندرم‌های حاد کرونر یا انفارکتوس حاد از طریق خون‌رسانی مجدد (reperfusiontherapy) (ترومبولیتیک و/ یا مداخله از طریق پوست) انجام می‌شود؛ تست ورزش با شدت کمتر که به حداکثر ضربان قلب استاندارد نمی‌رسد (submaximal) و در گذشته به طور شایع قبل از ترخیص بیمار انجام می‌گردید، اهمیت خود را تا حد زیادی از دست داده است.

دقت تشخیصی آزمون ورزش در یک بیماری به احتمال بالینی وجود بیماری کرونری قبل از آزمون و حساسیت و ویژگی نتایج آزمون در جامعه بیمار و معیارهای ECG مورد استفاده برای تعریف مثبت بودن آزمون، بستگی دارد. علائم بالینی پیش‌بینی کننده‌ی بیماری آنژیوگرافیک کرونری قبل از آزمون ورزش شامل سن بالا، جنس مذکر و وجود درد قلبی تیپیک (در مقابل آتیپیک) می‌باشند. دقت تشخیصی آزمون در بیماران با احتمال خطر متوسط بیماری کرونری (۷۰ – ۳۰ درصد) و زمانی که تغییرات ایسکمیک ECG با درد قلبی همراه باشد، به بالاترین حد خود می‌رسد. در بیماران دارای علائم کلاسیک آنژین قلبی، انجام آزمون ورزشی در تشخیص CAD چندان مقرون به صرفه نیست زیرا یک آزمون مثبت به طور قابل توجهی احتمالاً CAD متعاقب تست را افزایش نمی‌دهد و در عین حال یک نتیجه‌ی منفی هم احتمالاً می‌تواند بیانگر منفی کاذب باشد. با وجود این هنوز می‌توان اطلاعات مربوط به پیش آگهی و اطلاعات عینی مربوط به کارایی درمان دارویی را با استفاده از این آزمون به دست آورد. به همین ترتیب، تست ورزش در بیمار جوانی که مبتلا به درد قفسه سینه آتیپیک است ممکن است ارزش تشخیصی نداشته باشد و تست غیر طبیعی احتمالاً مثبت کاذب است و تأثیر چندانی بر احتمال CAD در بیمار ندارد.

پاسخ فیزیولوژیک طبیعی قلب در برابر فعالیت، به صورت افزایش ضربان و افزایش فشار خون دیاستولیک و سیستولیک است. موج T در ECG منفی نشده و قطعه ST نیز تغییر نمی‌کند یا در صورت نزول به سرعت به خط پایه برمی‌گردد. علائم مشخصه‌ی پاسخ ایسکمیک در برابر فعالیت در ECG به شرح ذیل است: ۱) mm 1.5 نزول قطعه ST با شیب رو به بالا (upsloping ST depression) که نقطه‌ی شروع آن ۰.۰۸ ثانیه با نقطه J فاصله دارد، ۲) حداقل mm ۱ نزول افقی قطعه ST یا ۳) mm 1.5 نزول با شیب رو به پایین (downsloping) قطعه ST از نقطه J. با توجه به وجود امواج پارازیت زیادی که می‌توانند در حین ورزش در ECG اختلال ایجاد نمایند، این تغییرات باید حداقل در ۳ دپولاریزاسیون متوالی دیده شوند. یافته‌های دیگر دال بر بیماری کرونری وسیع شامل شروع زود هنگام نزول ST (دقیقه ۶ )، نزول سرپایین قابل توجه قطعه ST mm)) مخصوصاً اگر در ۵ اشتقاق یا بیشتر ملاحظه شود، بقای تغییرات ST تا بیش از ۵ دقیقه پس از قطع آزمون (در مرحله‌ی ریکاوری)، و عدم افزایش فشار خون بیمار به ۱۲۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر، و کاهش پایدار فشار خون به میزان ۱۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر پایین‌تر از خط پایه.

در حضور هیپرتروفی بطن چپ، بلوک شاخه چپ، از دسته هیس، سندرم ولف- پارکینسون- وایت یا مصرف مزمن دیگوکسین، ECG فاقد ارزش تشخیصی است. در این موارد برای تعیین علائم ایسکمی بهتر است از اکوکاردیوگرافی یا تصویربرداری هسته‌ای استفاده شود. در مواردی که بیمار توان فعالیت ندارد می‌توان از آزمون استرس فارماکولوژیک همراه با تصویربرداری قلب استفاده کرد که حساسیت و ویژگی آن، معادل با آزمون ورزش توام با تصویربرداری است. دی پیریدامول و آدنوزین، و داروهای جدیدتر آگونیست گیرنده‌ی A2A که به صورت وریدی تزریق می‌گردند باعث اتساع عروق کرونر طبیعی و افزایش جریان خون آن‌ها می‌شوند اما در افزایش جریان خون عروقی بیمار تأثیر چندانی ندارند. با استفاده از تصویربرداری هسته‌ای (nuclearimaging)، تمایز عروق خونی گرفتار از عروق خونی طبیعی با توجه به ناهمگونی جریان خون آن‌ها امکان‌پذیر است. و نواحی از میوکارد که توسط این عروق بیمار خون‌رسانی می‌شود مشخص خواهند گردید. روشی رایج دیگر برای ارزیابی ایسکمی، اکوکاردیوگرافی همراه با تست دوبوتامین (dobutamin-stresstest) است. دوبوتامین یک داروی اینوتروپیک قوی است که با افزایش تعداد ضربان و قدرت انقباضی قلب، میزان نیاز به اکسیژن را افزایش می‌دهد. از اکوکاردیوگرام می‌توان برای پایش (مانیتورینگ) ایسکمی پس از تزریق دوبوتامین استفاده کرد، اختلالات حرکتی جدید یا بدتر شدن اختلالات حرکتی قلبی در دیواره قبلی پس از تزریق دارو مؤید ایسکمی است.

هم‌‌چنین با مشاهده بهبودی در ضحیم (منقبض) شدن دیواره در پی تزریق دوز کم دوبوتامیس مؤید آن است که سگمان‌های غیر طبیعی میوکارد (به عنوان مثال سگمان‌های هیپوکینتیک یا آکینتیک در خط پایه)، قابلیت زندگی (Viability) دارند.