دستگاه ضربان‌ساز قلب، پیس‌میکر یا باتری قلب چیست و در چه مواردی نصب می‌شود؟
ضربان‌ساز مصنوعی قلب (artificial cardiac pacemaker) وسیله‌ای است که یک ضربان الکتریکی کوچک به یک منطقه محدود از قلب فرستاده و باعث دپولاریزاسیون میوسیت‌های تحت تأثیر تا پتانسیل آستانه می‌شود و درنتیجه پتانسیل عملی ایجاد می‌شود که به بقیه بافت قلب منتشر می‌گردد. از این وسایل می‌توان به طور موقت در درمان برادی‌آریتمی گذرا استفاده نمود که ناشی از علت برگشت‌پذیر باشد و یا به طور دائم کاشته می‌شوند تا اختلالات برگشت‌پذیر تولید یا هدایت ایمپالس را که منجر به برادی‌آریتمی راجعه یا دائمی می‌شوند، درمان کنند. ضربان‌سازهای موقت می‌توانند ضربان الکتریکی را به طور غیرمستقیم از طریق قفسه سینه (ضربان‌سازی از راه پوست) (transcutaneuspacing) منتقل کنند یا از طریق وریدی در قلب راست جایگزین شده و ضربان‌ها را به صورت غیرمستقیم منتقل کنند (ضربان‌سازی از راه وریدی). (transveneous pacing). ضربان‌سازی از راه پوست برای تسخیر الکتریکی قلب به صرف انرژی بیشتری نیاز دارند و از این رو تا حدی ناراحت‌کننده‌اند. به علاوه، در بعضی از بیماران، مخصوصاً افراد چاق، امکان ضربان‌سازی مؤثر از راه پوست، وجود ندارد. با این وجود، این نوع ضربان‌ساز در بسیاری از بیماران می‌تواند شیوه مؤثر برای ضربان‌سازی پیش از کارگذاری ضربان‌ساز از راه ورید (ضربان‌ساز دائمی) باشد تا بتواند بیماری که مبتلا به برادی‌آریتمی ناپایدار است را موقتاً پایدار نموده و همچنین به عنوان پروفیلاکسی در بیماران شدیداً بدحال که در معرض خطر بروز برادی‌آریتمی‌های پراهمیت، مفید هستند. ضربان‌سازهای دائم معمولاً از راه وریدی، نصب می‌شوند. مولد ضربان الکتریکی در حفره‌ای که در ناحیهٔ پکتورال قفسه سینه ایجاد شده، کاشته می‌شود، و الکترودها از طریق ورید سفالیک، آگزیلاری یا ساب کلاوین از ژنراتور (مولد ضربان) به داخل دهلیز یا بطن راست وارد شده و در آنجا در جای خود محکم می‌شوند. اندیکاسیون‌های نصب ضربان‌سازهای دائم در جدول 8 ـ 10 آورده شده است.
| جدول 8 ـ 10. اندیکاسیون‌های نصب ضربان‌ساز | |
| کاملاً لازم | AVB درجه 3 اکتسابی با یا بدون علایم AVB درجه 3 مادرزادی همراه با علایم AVB درجه 2 (ونکباخ) موبیتز I با برادی‌کاردی علامتدار AVB درجه 2 موبیتز II با یا بدون برادی‌کاردی علامتدار برادی‌کاردی سینوسی (ضربان قلب کمتر از 40 ضربان در دقیقه) همراه با علایم بلوک شاخهٔ دسته هیس به طور متناوب |
| احتمالاً لازم | AVB مادرزادی همراه با برادی‌کاردی متوسط بلوک دوفاسیکولی LAFB+RBBB یا LPFB+RBBB) همراه با سابقه سنکوپ پس از رد سایر علل کشف اتفاقی بیماری قابل توجه هیس ـ پورکنژ در طی ارزیابی الکتروفیزیولوژیک تهاجمی قلب AVB درجه 3 موقت یا بلوک قلبی درجه 2 موبیتز II پس از AMI سنکوپ نوروکاردیوژنیک همراه با تست tilt – table مثبت |
| عدم لزوم | برادی‌کاردی سینوسی بدون علامت اختلال بدون علامت عملکرد گره سینوسی برادی‌کاردی در طی خواب AVB درجه اول AVB درجه 2 (ونکباخ) موبیتز I بدون علامت مکث موقت و بدون علامت در طی فیبریلاسیون دهلیزی مکث >3 ثانیه بدون علامت همراه با CSM (ماساژ سینوس کاروتید) سنکوپ‌های مکرر با علل نامشخص |
| علایم عبارتند از سنکوپ، سرگیجه، گیجی، نارسایی احتقانی قلب، و کاهش تحمل ورزش. | |
عملکرد ضربان‌سازهای امروزی طوری ترتیب یافته است که براساس نیازهای خاص بیمار فعالیت‌های ضربان‌ساز قابل تنظیم است. یک کد رمزی ابداع شده که این فعالیت‌های مختلف را توصیف می‌کند. حرف اول نشان‌دهنده حفره قلبی که به ضربان واداشته می‌شود (pacing) (بطن=V، دهلیز=A، دهلیز و بطن / حفره دوگانه= D«dual chamber»)، حرف دوم نشان‌دهندهٔ حفره‌ای است که ضربان الکتریکی در آن حس یا ردیابی می‌شود (sensing) (A,V و D به ترتیب فوق، هیچکدام = O). حرف سوم نشان‌دهنده نحوهٔ پاسخ‌دهی ضربان‌ساز است. اگر ضربان‌ساز ضربان ناشی از قلب خود بیمار را حس کند ممکن است در پاسخ مهار شده (I)، تحریک به ضربان‌سازی شده (T)، یا پس از یک ضربان بطنی حس شده مهار شود (D). در ضربان‌سازهای جدیدتر همچنین امکان ارزیابی میزان فعالیت بیمار (ازطریق تغییرات دما، ارتعاش یا گیرنده‌های تنفسی) و تغییر تعداد ضربان‌ها با توجه به افزایش نیاز متابولیک بیمار وجود دارد. این نحوه پاسخ‌دهی مُد rate- responsive نامیده شده و با یک حرف R پس از سه حرف دیگر کد، بیان می‌گردد. مثال‌هایی از نحوهای شایع ضربان‌سازی در جدول 9 ـ 10 آورده شده است.
| جدول 9 ـ 10. حالت متداول ضربان‌ساز | ||||
| نوع ضربان‌ساز | رمز | حفره ضربان‌سازی | حفره ردیاب (حس‌گر) ضربان | چگونگی عمل |
| Vetricular | VOO | V | هیچکدام | ضربان‌سازی مداوم صرفنظر از وجود کمپلکس‌های QRS ذاتی |
| Damand Ventricular | VVI | V | V | ضربان‌سازی بطنی که با QRS خودبه‌خودی مهار می‌شود |
| Demand atrial | AAI | A | A | ضربان‌سازی دهلیزی که با موج P خودبه‌خودی مهار می‌شود |
| Atrial synchronous Ventricular Inhabited | VDD | V | AV | ضربان‌سازی بطنی به دنبال ردیابی موج P پس از تأخیر از پیش تنظیم‌شدهٔ AV، ضربان‌سازی بطنی با QRS خودبه‌خودی مهار می‌شود؛ ضربان‌سازی دهلیزی وجود ندارد. |
| AV sequential | DVI | AV | V | ضربان‌سازی بطنی به دنبال ضربان‌سازی دهلیزی پس از تأخیر از پیش تنظیم شدهٔ AV، ضربان‌سازی بطنی و دهلیزی به دنبال QRS خودبه‌خودی مهار می‌شود، موج P ردیابی نمی‌شود |
| Optimal sequential | DDD | AV | AV | ضربان‌سازی بطنی به دنبال موج P ردیابی شده یا ضربان‌سازی دهلیزی پس از تأخیر از پیش تنظیم‌شدهٔ AV، ضربان‌سازی بطنی با QRS خودبه‌خودی مهار می‌شود، ضربان‌سازی دهلیزی با موج P خودبخودی، مهار می‌شود |
| Rate responsive | VVIR DDDR | V AV | V Av | مشابه VVI یا DDD است اما سرعت ضربان‌ها با افزایش نیاز فیزیولوژیک افزای می‌یابد |
| AV= دهلیزی بطنی؛ V= بطنی؛ A= دهلیزی | ||||
انتخاب هر یک از این مدها به شرایط بیمار بستگی دارد. با استفاده از ضربان‌سازی حفره ـ دوگانه، بین دهلیز و بطن هماهنگی کامل ایجاد می‌شود که مزیتی محسوب می‌شود چرا که انقباض به موقع دهلیز برای حصول حداکثر برون‌ده قلب مهم است بنابراین، در مبتلایان به اختلال عملکرد بطن چپ که هرگونه ناهماهنگی دهلیزی ـ بطنی باعث تشدید نارسایی قلبی می‌شود، استفاده از ضربان‌ساز حفره دوگانه مفید است. در بیمارانی که قلب از نظر ساختار سالم بوده یا در آنها که فقط به دلیل برادی‌آریتمی علامتدار گهگاه تحت کاشت ضربان‌ساز قرار گرفته‌اند، به ضربان‌سازی حفره دوگانه نیازی نیست و استفاده از الکترود ضربان‌ساز بطنی منفرد، مشکل را رفع می‌کند. در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون مزمن دهلیزی، هماهنگ نمودن دهلیز و بطن امکان‌پذیر نیست و یک الکترود ضربان‌ساز منفرد بطنی کافی می‌باشد.
در ضربان‌سازها، برنامه‌های تدابیر حفاظتی تعبیه شده که حداکثر سرعت ضربان را محدود می‌کنند، درنتیجه مانع از بالا رفتن سرعت ضربان‌های بطنی در پاسخ به تاکی‌آریتمی‌های فوق بطنی می‌شوند. در ضربان‌سازهای جدیدتر می‌توانند شروع تاکی‌آریتمی دهلیزی را تشخیص داده، حالت ضربان‌ساز به حالت مناسب عوض می‌شود (mode switching). در صورت اختلال عمل ضربان‌ساز، ممکن است 1) ضربان‌های الکتریکی قادر به دپولاریزه کردن قلب نباشند (عدم تسخیر قلب «failure to copture»)، 2) حس یا ردیابی ضربان‌ها دچار اختلال شود (حس بیش از حد «oversensing» یا کمتر از حد «undersensing»)، 3) سرعت ضربان‌سازی غیرطبیعی باشد. در بسیاری از ضربان‌سازها با تمام شدن عمر باطری تعداد ضربان‌ها کاهش یافته یا نحوه عمل (مُد) ضربان‌ساز تغییر می‌کند.
