نارسایی قلبی و شوک کاردیوژنیک بعد از سکته قلبی

0

بیمارانی که در اثر نارسایی قلبی ثانویه به MI حاد فوت می‌شوند دچار نکروز وسیع میوکارد بوده‌اند به طوری که حداقل 40% توده عضلانی دارای عملکرد بطن چپ خود را درنتیجه انفارکتوس جدید یا ترکیبی از انفارکتوس‌های قدیمی و جدید از دست داده‌اند.

پیش آگهی بیمارانی که مبتلا به MI حاد می‌شوند ولی هیچ‌گونه شواهدی از نارسایی قلبی را در معاینه فیزیکی و عکس ریه ندارند بسیار عالی است به طوری که میزان مرگ‌ومیر این بیماران 5 ـ 2% می‌باشد (کلاس I کیلیپ) (Killip class). بیماران کلاس II کیلیپ افرادی هستند که شواهدی از احتقان عروق ریه (نظیر کراکل‌های قاعده‌ای، صدای S3، شواهد رادیوگرافیک احتقان وریدهای ریه) دارند و میزان مرگ‌ومیر کوتاه مدت آنها 15 ـ 10% می‌باشد. میزان مرگ‌ومیر بیماران مبتلا به آدم ریوی واضح در معاینه فیزیکی یا عکس ریه در حدود 30 ـ 20% است (کلاس III کیلیپ). درنهایت، بیماران مبتلا به شوک کاردیوژنیک در کلاس IV کیلیپ قرار دارند و میزان مرگ و میر آنها حتی با حداکثر درمان، 60 ـ 50% می‌باشد. در این افراد، انفارکتوس همراه است با افت فشارخون شریان سیستمیک و کاهش خونرسانی بافت‌های محیطی که به صورت کنفوزیون، پوست سرد و مرطوب، سیانوز اندام‌های محیطی، و کاهش برون‌ده ادراری نمایان می‌شود. از نظر همودینامیک، فشار سیستولی شریان سیستمیک کمتر از mmHg90 است، شاخص قبلی کمتر از m3/mim/L1.8 است، مقاومت شریانچ‌های سیستمیک بسیار بالاست (بیش از cm5/dynes2000) و فشار پرشدگی بطن چپ به مدت بیش از 30 دقیقه، بالا می‌باشد بیش از (mmHg20). کاهش فشار شریانی سیستمیک باایجاد کاهش بیشتر در فشار خونرسانی شریان کرونر باعث افزایش ایسکمی میوکارد می‌شود. پایین بردن برون‌ده قلبی و فشار شریانی سیستمییک با تحریک شدید سیستم سمپاتیک و انقباض عروق محیطی، باعث کاهش بیشتری در خونرسانی بافتی و اسیدوزلاکتیک شده و درنتیجه عملکرد میوکارد کاهش می‌یابدو در پاسخ به کاهش برون‌ده قلبی، شربان قلب افزایش می‌یابد و بدینوسیله نیاز میوکارد به اکسیژن افزایش می‌یابد. با افزایش فشار پرشدگی بطن چپ، خونرسانی تحت اندوکاردی کاهش بیشتری پیدا می‌کند. به طور خلاصه، نتایج همودینامیک و متابولیک شوک کاردیوژنیک باعث تشدید آسیب ایسکمیک شوک کاردیوژنیک باعث تشدید آسیب ایسکمیک میوکارد شده و این امر به نوبه خود منجر به اختلال عملکرد بطن چپ می‌شود. یک چرخه معیوب شامل اختلال همودینامیک شدید و اختلال در اکسیژتاسیون میوکارد برقرار می‌شود.

درمان بیماران مبتلا به MI حاد و اختلال عملکرد بطن چپ ناشی از MI، به شدت این اختلال بستگی دارد. بیماران با فشار خون طبیعی که علایم و نشانه‌های نارسایی قلبی کلاس II کیلیپ را نشان می‌دهند (یعنی ارتوپنه خفیف، کراکل‌های قاعده ریه، صدای S3) معمولاً به استراحت در بستر، محدودیت وصرف نمک، تجویز یک ویورتیک مؤثر بر قوس هنله، دوز پایینی از یک گشادکننده عروقی همراه با یک مهارکننده ACE، پاسخ می‌دهند. معمولاً نه اضافه کردن دیژیتال‌ها یا سایر داروهای اینوتروپیک ضروری می‌باشد و نه پایش دقیق همودینامیک لازم است. درمان بیماران مبتلا به نارسایی شدیدتر قلبی (کلاس III یا IV کیلیپ) به نتایج به دست آمده از وضعیت همودینامیک بیمار از طریق گذاشتن کاتتر بادکنک‌دار در شریان ریوی و کانول داخل شریانی، بستگی دارد. باید با پالس اکسی‌متری و اکسیژن تکمیلی، و در صورت نیاز استفاده از دستگاه تهویه مکانیکی از اکسیژناسیون کافی بیمار اطمینان حاصل نمود. گذاشتن کاتتر ادراری امکان ارزیابی دقیق میزان برون‌ده ادراری را فراهم می‌نماید، ضمناً گذاشتن لوله داخل تراشه و تهویه کمکی باعث کاهش کار تنفسی و بهبود اکسیژناسیون بافتی می‌شود. برای کاهش فشار گوه‌ای مویرگ ریوی (pulmonary capillary wedge pressure) و رساندن آن به mmHg 20 ـ 18، فوروزماید به صورت داخل وریدی تجویز می‌گردد. به نظر می‌رسد فشار گوه‌ای مویرگ ریوی در این محدوده (mmHg20 ـ 18) پیش بار مطلوب برای بیمار مبتلا به MI حاد باشد. در بیمار با فشارخون طبیعی، درمان با یک گشادکننده عروقی، نیتروگلیسیرین یا مهارکننده‌های خوراکی ACE، برای کاهش پس‌بار، افزایش برون‌ده قلبی و کاهش فشار پر شدن بطن چپ باید شروع شود. کاهش به وجود آمده در میزان کشش جدار بطن باعث کاهش نیاز میوکارد به اکسیژن، بهبود خونرسانی به ناحیه زیر اندکارد شده و به برطرف شدن ایسکمی کمک می‌کند. دوز نیتروگلیسیرین باید به گونه‌ای تنظیم گردد که علاوه بر حفظ فشار گوه‌ای مویرگ ریوی در حد mmHg20 ـ 18، از کاهش شدید فشار شریانی سیستمیک که باعث اختلال در خونرسانی میوکارد می‌شود، جلوگیری کند. بیمار مبتلا به نارسایی قلبی و افت فشارخون یا بیماری که پاسخ کافی به دیورتیک‌ها و گشادکننده‌های عروقی نمی‌دهد (یعنی برون‌ده قلبی بیمار کمتر از m2/L1.8 در هر دقیقه و فشار گوه‌ای مویرگ ریوی او بیش از mmHg20 است) باید تحت درمان با داروهای اینوتروپیک وریدی (نظیر دوپامین یا دوبوتامین، بسته به اندازه فشار شریانی سیستمیک) قرار گیرد. اگر فشارخون بیمار فقط اندکی کاهش یافته است، دوبوتامین، داروی اینوتروپیک انتخابی می‌باشد. دوپامین را باید برای بیمارانی تجویز نمود که دچار هیپوتانسیون شدیدتری هستند زیرا ممکن است باعث افزایش فشار گوه‌ای مویرگ روی شود.

در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی شدید یا شوک کاردیوژنیک، باید جستجوی دقیقی در مورد احتمال وجود علل بالقوه قابل درمان صورت گیرد. اکوکاردیوگرافی دوبعدی و اکوکاردیوگرافی داپلر رنگی، که می‌توان به سرعت از آنها در کنار تخت بیمار استفاده کرد، به پزشک این امکان را می‌دهند تا تعیین کند دلیل شوک ناشی از نارسایی وسیع بطن چپ می‌باشد یا یک مشکل مکانیکی، نظیر نارسایی حاد میترال، نقص حاد سیتوم بین بطنی، انفارکتوس وسیع بطن راست، یا یک پارگی محدود دیواره آزاد بطن چپ، وجود دارد. (به مبحث «عوارض مکانیکی» مراجعه کنید.

در مواردی که بیمار مبتلا به شوک، ظرف چند ساعت اول پس از شروع MI معاینه می‌شود باید سریعاً جهت اقدام به خنرسانی مجدد در نظر گرفته شود. به نظر می‌رسد، داروهای ترومبولیتیک در باز کردن شریان مسدود در بیمار مبتلا به شوک کاردیوژنیک تأثیر چندانی ندارند. اثرات مثبت این داروها در چنین بیمارانی قابل مشاهده نیست. برعکس، مشخص شده است رواسکولاریزاسیون ترمیم عروق کرونر (از راه پوست یا جراحی) ظرف 12 ساع اول پس از شروع شوک کادیوژنتیک در بیماران زیر 75 سال، باعث بهبود طول عمر بیمار در بیمارستان و طول عمر یک ساله بیمار می‌شود.

کاتتر بادکنک‌دار داخل آئورتی با نبض متناقض (intra- aorticballoon counterpulsation) ممکن است از طریق کاهش پس بار و افزایش خونرسانی میوکارد، باعث تثبیت وضعیت همودینامیک بیماران مبتلا به شوک کاردیوژنیک شود. اگرچه ممکن است در مراحل اولیه، بهبود وضعیت همودینامیک این بیماران بارز باشد، امّا ایجاد نبض متناقض با کاتتر بادکنک‌دار احتمالاً به تنهایی باعث بهبود پیش‌آگهی بد بیماران مبتلا به شوک کاردیوژنیک نمی‌شود. بلکه، باید به عنوان یک عمل حمایتی در بیمارانی در نظر گرفته شود که به صورت بالقوه اختلالات قابل برگشت دارند و می‌خواهند بعداً تحت کاتتریزاسیون قلب، جراحی قلب، یادر برخی موارد، پیوند قلب قرار گیرند. در بیمارانی که علیرغم درمان دارویی و استفاده از کاترر بادکنک‌دار داخل آئورتی با نبض متناقض، کماکان از نظر همودینامیک ناپایدار هستند، کاشت وسایل حمایتی بطن چپ از طریق پوست باید در نظر گرفته شود. اگر این درمان‌ها نیز بتوانند وضعیت همودینامیک بیمار را بهبود بخشند، کاشت وسیله کمکی بطنی از طریق جراحی می‌تواند کمک‌کننده باشد.


اگر خواننده جدید سایت «یک پزشک»  هستید!
شما در حال خواندن سایت یک پزشک (یک پزشک دات کام) به نشانی اینترنتی www.1pezeshk.com هستید. سایتی با 18 سال سابقه که برخلاف اسمش سرشار از مطالب متنوع است!
ما را رها نکنید. بسیار ممنون می‌شویم اگر:
- سایت یک پزشک رو در مرورگر خود بوک‌مارک کنید.
-مشترک فید یا RSS یک پزشک شوید.
- شبکه‌های اجتماعی ما را دنبال کنید: صفحه تلگرام - صفحه اینستاگرام ما
- برای سفارش تبلیغات ایمیل alirezamajidi در جی میل یا تلگرام تماس بگیرید.
و دیگر مطالب ما را بخوانید. مثلا:

این هنرمند با خلاقیت‌های خوب خیابان‌های پر از کسالت و یکنواختی را زیبا کرده و یک لحظه لبخند بر لب…

خیابان‌های پر از سر و صدا و چهره‌های خمو، خیابان‌هایی با تزئینات و پیام‌های فوق‌العاده تکراری، خیابان‌هایی که زحمت با شادی‌های اندک مردم شریک می‌شوند و مردم را یک آن با هم می‌کنند. این است توصیف شاید بدبینانه خیابان‌های ما.ما واقعیت این…

چگونه از نشخوار فکری یعنی زیاد فکر کردن به چیزی تنش‌زا، رهایی پیدا کنیم؟

بعضی‌ها درگیر یک نوع نشخوار فکری می‌شوند. مثلا خاطرات بد گذشته، از دوران کودکی یا رابطه بد با شریک زندگی سابقشان را مرتب ناخواسته به هر بهانه‌ای مرور می‌کنند یا در مورد یک کار جزئی که می‌دانند انجام دادنش سخت نیست و از عهده‌اش برمی‌آیند،…

قسمت دیگری از عکس‌های تاریخی کمتر دیده شده: یک عکس ارزش هزار کلمه را دارد!

شاید این گفتار مشهور فرنگی‌ها که می‌گویند که یک عکس به اندازه هزار کلمه سخن می‌گوید، غلو باشد. گاهی در یک عکس فقط زیبایی می‌بینیم. گاهی هم داخل آن چیزی نیست. بدتر از همه، گاهی چون یک عکس برش محدودی از زمان و مکان است، به نوعی حاوی دروغ است…

و باز هم قسمت دیگری از عکس‌های کمتر دیده شده تاریخی – گالری عکس

این عکس‌هایی که تحت عنوان عکس‌های کمتردیده شده درج میشوند، باز هم عکس‌های خوش‌شانس تاریخی هستند. لابد صدها برابر آنها عکس وجود دارد که اصلا فیلم آنها برای همیشه گم شده و خراب شده یا در آرشیو مجلات و روزنامه‌ها با تصور بی کیفیت بودن یا در…

کهن‌ترین درختان جهان

" بث مون " عکاسی است که در سانفرانسیسکو زندگی می کند و بیش از 14 سال از عمرش را صرف شناسایی و عکاسی از قدیمی ترین درختان جهان کرده است. او به کشورها و سرزمین های دورافتاده سفر می کند تا از درختان قطور قدیمی تصاویر زیبایی را ثبت کند. او می…

سازه‌های و کارهای مهندسی کارا، زیبا و شگفت‌آور از سراسر دنیا

ساختن سازه مهندسی مسلما فقط به معنی ساختن چیزی کارا نیست. بلکه باید زیبایی سازه و تباین آن با محیط اطراف و ابعاد انسانی و فرهنگی آن در نظر گرفته شود. در ضمن امکان توسعه آن در آینده مد نظر قرار گیرد و همچنین چه بهتر که دوست‌دار محیط زیست…
آگهی متنی در همه صفحات
دکتر فارمو / کلینیک زیبایی دکتر محمد خادمی /جراح تیروئید / پزشکا /تعمیر فن کویل / سریال ایرانی کول دانلود / مجتمع فنی تهران / دانلود فیلم دوبله فارسی /خرید دوچرخه برقی /خرید دستگاه تصفیه آب /موتور فن کویل / شیشه اتومبیل / نرم افزار حسابداری / خرید سیلوسایبین / هوش مصنوعی / مقاله بازار / شیشه اتومبیل / قیمت ایمپلنت دندان با بیمه /سپتیک تانک /بهترین دکتر لیپوماتیک در تهران /بهترین جراح بینی در تهران / آموزش تزریق ژل و بوتاکس / دوره های زیبایی برای مامایی / آموزش مزوتراپی، PRP و PRF /کاشت مو /قیمت روکش دندان /خدمات پرداخت ارزی نوین پرداخت / درمان طب / تجهیزات پزشکی / دانلود آهنگ /داروخانه اینترنتی آرتان /اشتراك دايت /فروشگاه لوازم بهداشتی /داروخانه تینا /لیفت صورت در تهران /فروش‌ دوربین مداربسته هایک ویژن /سرور مجازی ایران /مرکز خدمات پزشکی و پرستاری در منزل درمان نو / ثبت برند /حمل بار دریایی از چین /سایت نوید /پزشک زنان سعادت آباد /کلاه کاسکت / لمینت متحرک دندان /فروشگاه اینترنتی زنبیل /ساعت تبلیغاتی /تجهیزات پزشکی /چاپ لیوان /خرید از آمازون /بهترین سریال های ایرانی /کاشت مو /قیمت ساک پارچه ای /دانلود نرم افزار /

ارسال یک پاسخ

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد.