قطع شدن تنفس هنگام خواب یا بیماری آپنهٔ انسدادی خواب

در مرحله گذار بین بیداری و خواب، دروندادها از دستگاه کنترل رفتار کاهش می‌یابد، اثر محرک هیپوکسی بر تنفس کم می‌شود و از پاسخ تهویه‌ای به فشار نسبی دی اکسید کربن خون شریانی (Paco₂) کاسته می‌شود. این تغییرات بیش از همه در مرحله حرکات سریع چشم rapid eye movement (REM) برجسته هستند. تنفس مختل در زمان خواب، به گروه وسیعی از بیماری‌ها اطلاق می‌شود که در آنها تغییرات فیزیولوژیک افزایش می‌یابند و منجر به عملکرد تنفسی غیر طبیعی و خواب منقطع می‌شوند.

از میان اختلالات مربوط به خواب، آپنهٔ خواب (وقفه تنفسی) بیشترین توجه را به خود جلب کرده است. آپنه (apnea) به صورت قطع کامل جریان هوا به مدت ۱۰ ثانیه یا بیشتر تعریف می‌شود. هیپوپنه، کاهش قابل ملاحظه در جریان هواست. حملات گهگاهی آپنه و هیپوینه در طی خواب طبیعی، قابل انتظار است و میزان بروز آنها با بالارفتن سن افزایش می‌یابد. با این حال، در بیماران دچار آپنه خواب، فراوانی و مدت حملات به حدی افزایش می‌یابد که سبب انقطاع خواب و نیز هیپوکسمی و هیپرکاپنی می‌شود. ممکن است انسداد مجاری هوایی فوقانی (آپنهٔ انسدادی خواب) یا کاهش محرک تنفسی مرکزی (آپنهٔ مرکزی خواب) علت آپنهٔ خواب باشند. در بعضی بیماران، هر دو اختلال وجود دارند.

بعضی مطالعات مطرح می‌کنند که شیوع تنفس مختل در زمان خواب، ممکن است تا ۹ درصد در زنان و ۲۴ درصد در مردان برسد ولی میزان شیوع، به تعریف مورد استفاده بستگی دارد. تنفس مختل در زمان خواب، معمولاً به صورت شاخص اختلال تنفس غیر طبیعی (abnormal respiratory disturbance index) یا کثرت وقایع غیر طبیعی تنفسی حداقل به تعداد ۵ حمله در یک ساعت خواب تعریف می‌شود. در افراد مسن شیوع این اختلال بیشتر است و بعضی از مطالعات، نشان دهندهٔ شیوع بیش از ۸۰ درصدی در بین این بیماران هستند. کودکان نیز درگیر می‌شوند اگرچه شیوع آن کمتر است (تقریباً ۲ درصد).

آپنهٔ انسدادی خواب

آپنه انسدادی خواب، شایع‌ترین سندرم آپنه خواب است و تصور می‌شود تقریباً 6 درصد مردان میانسال و مسن‌تر را مبتلا کند؛ شیوع این اختلال در زنان کمتر است بیماران مبتلا شل شدن مجرای هوایی فوقانی که در زمان خواب رخ می‌دهد، به قدری زیاد است که ماجرای هوایی به طور کامل بسته می‌شود و در نتیجه، جریان هوا قطع می‌گردد. پس از دوره‌های متغیری از انسداد مجرای هوایی، بیمار بیدار می‌شود. قوام عضله به حالت قبلی بر می‌گردد و راه هوایی باز می‌شود. این چرخه معیوب، بارها در طول شب تکرار می‌شود و منجر به حملات مکرر هیپوکسمی می‌گردد. در طی انسداد مجرای هوایی، تون سمپاتیک نیز افزایش می‌یابد و موجب انقباضی عروقی و افزایش فشار خون می‌شود که در طی ساعت‌های بیداری نیز ادامه می‌یابد. در واقع، آپنه انسدادی خواب شایع‌ترین علت قابل شناسایی فشار خون سیستمیک بالا می‌باشد. با انسداد مجاری هوایی، فشار داخل قفسه سینه با دم منفی‌تر می‌شود. دوره‌های هیپوکسمی ممکن است با برادی‌کاردی و آریتمی‌های قلبی همراه باشند. عقیده بر این است که این وقایع از لحاظ مکانیسم با افزایش بروز سکته مغزی و بیماری شریان کرونری قلب در بیماران دچار آپنهٔ انسدادی خواب، ارتباط دارند. یک نتیجهٔ مهم فیزیولوژیک انسداد مجرای هوایی، بیدارشدن از خواب است که منجر به خواب منقطع می‌گردد. چون آپنه‌ها در حین خواب REM فراوان‌تر می‌باشند بیماران از فقدان خوابی که باعث تجدید قوا شود شکایت دارند. مبتلایان به آپنهٔ انسدادی خواب، بیشتر دچار سوانح وسایل نقلیه می‌شوند که احتمالاً با خواب‌آلودگی حین رانندگی مرتبط است. جالب اینکه بیماران مبتلا به آپنه انسدادی خواب افزایش بروز دیابت قندی و سایر تظاهرات سندرم متابولیک را نشان می‌دهند. به نظر می‌رسد عوارض قلبی-عروقی آپنه انسدادی خواب لااقل تا حدودی با درمان این اختلال برگشت‌پذیر باشند.

تظاهرات بالینی

باید در مواردی که بیماران از سردردهای صبحگاهی، بیدار شدن مکرر از خواب و خواب‌آلودگی روزانه که بر فعالیت‌های روزانه از جمله رانندگی تأثیر می‌گذارد شکایت دارند، آپنه انسدادی خواب را مدنظر قرار داد. ممکن است فردی که کنار بیمار می‌خوابد از خروپف و بند آمدن نفس وی (gasping) شاکی باشد. مشکل در تداوم خواب ناشی از بیدار شدن‌های مکرر، ممکن است بر خلق بیمار تأثیر بگذارد و کیفیت زندگی وی را کاهش دهد. افزایش وزن اخیر، قرص‌های آرام‌بخش و خواب‌آور یا مصرف الکل ممکن است این علائم را افزایش دهند.

عوامل خطر اصلی آپنه‌یانسدادی خواب عبارت‌اند از چاقی (اگرچه متغیر است) و آناتومی غیرطبیعی مجرای هوای فوقانی ناشی از بزرگی زبان، کام نرم و زبان کوچک طویل، لوزه‌های بزرگ یا چانه کوچک. افزایش قطر گردن (بیش از cm۱۷ در مردان و cm۱۶ در زنان) نیز ممکن است دیده شود. معمولاً یک حلق دهانی باریک ناشی از کوچک بودن ورودی حنجره یا بافت نرم اضافی مشاهده می‌شود. بیماران ممکن است فشار خون بالا داشته باشند و در موارد شدید، ممکن است به دلیل هیپرتانسیون ریوی ناشی از دوره‌های طولانی‌مدت هیپوکسمی و انقباض عروق ریوی، دچار نارسایی بطن راست شوند.

 ارزیابی

تصاویر رادیوگرافیک قفسه سینه و آزمون‌های عملکرد ریوی معمولاً در ارزیابی بیماران دچار آپنه خواب مفید نیستند. در بعضی موارد، آپنه انسدادی خواب با سندرم چاقی- کاهش تهویه همراه است که مشخصه آن، چاقی قابل ملاحظه همراه با کاهش تهویه و هیپوکسمی (سندرم یک ویکین pickwickian syndrome) می‌باشد. در این موارد، اندازه‌گیری گازهای خون شریانی نشان دهنده هیپوکسمی و هیپرکاپنی است و ممکن است در شمارش سلول‌های خونی، پلی‌سیتمی دیده شود. به طور نادر هیپوتیروئیدیسم، آکرومگالی و آمیلوئیدوز می‌تواند موجب آپنه انسدادی خواب یا تشدید آن شوند و این بیماری‌ها را باید مد نظر داشت.

تشخیص رسمی آپنه خواب، نیازمند خواب نگاری چندگانه (polysomnography) است. برای انجام این آزمون، در طول خواب شبانه، نوار مغز و نوار قلب بیمار به طور مداوم ثبت می‌شوند. به علاوه، جریان هوا، اشباع اکسیژن و حرکات عضلات تنفسی، چشم، چانه و اندام‌ها پایش و ثبت می‌شوند. آپنه انسدادی خواب در صورتی تشخیص داده می‌شود که بیمار در حالت خواب باشد (بر اساس امواج الکتروانسفالوگرافی) و به رغم تلاش‌های مکرر عضلانی برای ادامهٔ تنفس، جریان هوا قطع شود. این دوره‌های قطع تنفس ممکن است باهیپوکسمی موقتی و آریتمی‌های قلبی همراه باشند. بر اساس این داده‌ها نمره‌ای به دست می‌آید که نشان می‌دهد یا آپنهٔ قابل ملاحظهٔ بالینی در حین خواب وجود دارد یا خیر.

خواب نگاری چندگانه، آپنه انسدادی خواب را از آپنه مرکزی خواب (که در آن قطع جریان هوا با وقفه در حرکات تنفسی همراه است) افتراق می‌دهد. این روش هم‌چنین برای رد کردن دیگر اختلالات خواب مانند بی‌خوابی، نارکولپسی، خواب‌پریشی (parasomnia) و سندرم پاهای بی‌قرار (restless leg syndrome) نیز حائز اهمیت است.

درمان

درمان آپنه انسدادی خواب، شامل رویکردهای رفتاری و طبی است. اگر بیمار چاق است، باید وی را شدیداً تشویق به کاهش وزن کرد. اجتناب از داروهای خواب‌آور (سداتیوها) و الکل نیز مهم است.‌ می‌توان با استفاده از فشار مثبت مداوم راه هوایی continuous positive airway pressure (CPAP) که توسط یک ماسک محکم روی دهان و بینی به راه‌های هوایی رسانده می‌شود. از انسداد مجرای هوایی جلوگیری نمود. CPAP در سرتاسر زمان بازدم، فشار مثبت مجرای هوایی را حفظ می‌کند و بنابراین جلوی روی هم خوابیدن مجرای هوایی فوقانی را می‌گیرد.

می‌توان میزان فشار مورد نیاز را تنظیم کرد و اکسیژن برای جلوگیری از دوره‌های هیپوکسمی اضافه نمود. CPAP در اکثر بیماران مؤثر است ولی میزان همکاری و رضایت بیماران با این تکنیک متغیر است. جراحی و برداشتن لوزه‌ها، لوزه حلقی (adenoid) و پولیپ‌هایی که موجب انسداد می‌شوند یا جراحی ترمیمی زبان کوچک – کام- حلق ممکن است در بیماران دچار نقائص آناتومیک خاص مفید واقع شود، تراکئوستومی دائمی ممکن است در موارد شدید و مقاوم به روش‌های دیگر ضروری باشد. با این حال، به طور کلی رویکرد جراحی به این اختلال، محدود به بیماران انتخاب شده‌ای می‌شود که در آنها معمولاً روش CPAP با شکست مواجه شده است.