ضربه محکم روی سینه (مشت یا برخورد سینه با فرمان) چه مشکلاتی می‌تواند برای قلب و عروق ایجاد کند؟

ضایعات غیرنافذ قلب

ضربه‌های غیرنافذ به قلب حدوداً دربرگیرندهٔ 10% از تمام بیماری‌های تروماتیک قلب هستند (جدول 2 ـ 12). ضایعات ناشی از حرکت، در اثر توقف ناگهانی بدن (مانند تصادفات وسایل نقلیه) و فشرده شدن دیواره قفسه صدری (برخورد با فرمان اتومبیل، حوادث ورزشی، عملیات احیاء قلبی)، شایع‌ترین علل ضایعات غیرنافذ قلب هستند.

آسیب میوکارد می‌تواند از یک ناحیه خون‌مردگی (اکیموز) کوچک در زیر اپیکارد تا یک ضایعه ترانس مورال (تمام جداری) همراه با خونریزی و نکروز میوکارد، متغیر باشد. اکثر بیماران دچار پریکاردیت می‌شوند که ممکن است با شکاف یا پاره شدن پریکارد یا تامپوناد قلب عارضه‌دار شود. عوارض نادرترف شامل پارگی عضله پاپیلر یا طنای‌های رباطی و پارگی شریان کرونر می‌باشند.

اغلب بیماران درد جلوی قلبی (precordial pain) را تجربه می‌کنند که مشابه با انفارکتوس قلبی است. البته درد عضلانی ـ اسکلتی ثانوی به ضایعه قفسه صدری می‌تواند با این تابلوی بالینی اشتباه شود. نارسایی احتقانی قلب به ندرت روی می‌دهد مگر آن که شدت ضایعه بسیار زیاد باشد یا دریچه‌ها نیز آسیب دیده باشند. در تروماهای شدید ممکن است آریتمی‌های بطنی خطرناک تهدیدکننده حیات بروز کنند که علت سایع مرگ در این افراد است. در ECG اغلب اختلالات غیر اختصاصی مرحله رپولاریزاسیون یا تغییرات قطعه ST و امواج T منطبق با پریکاردیت حاد، به چشم می‌خورند. در صورت وسیع بودن ضایعه میوکارد ممکن است صعود موضعی قطعه ST و امواج Q پاتولوژیک دیده شود. افزایش نوع قلبی کرآتین کیناز (CK-MB) تأییدکنندهٔ تشخیص کوفتگی قلب (cardiac contusion) است اما در تروماهای وسیع قفسه صدری ارزش تشخیصی کمتری دارد، چرا که ضایعات شدید عضلات اسکلتی هم باعث افزایش CK-MB می‌شوند. نشانگرهای Markers جدیدتر نظیر تروپونین I و T، برای تأیید تشخیص کوفتگی قلب مفیدتراند. اکوکاردیوگرافی روشی مفید و غیر تهاجمی برای تعیین اختلالات حرکت دیواره، اختلال دریچه‌ایو احتمال وجود افیوژن پریکارد با اثرات همودینامیک قابل توجه، است.

درمان بیماران مبتلا به کوفتگی قلبی مشابه با انفارکتوس قلبی است یعنی ابتدا باید بیمار بستیری و تحت نظارت قرار گیرد و سپس به تدریج فعالیت بدنی افزایش یابد. مصرف داروهای آنتی کواگولان و ترومبولیتیک به دلیل احتمال خطر خون‌ریزی به داخل میوکارد و کیسه پریکارد ممنوع است. اغلب بیمارانی که از ضایعه ابتدایی جان سالم به درمی برند از نظر عملکرد میوکارد، بهبود نسبی یا کامل پیدامی‌کنند، اما به هر حال باید از نظر عوارض دیررسی نظیر تشکیل آنوریسم، پارگی عضله پاپیلر یا قسمت آزاد دیواره و آریتمی‌های خطرناک، تحت نظر باشند.

ضایعه عروق بزرگ

پارگی آئورت یکی از شایع‌ترین ضایعات قلبی عروقی ناشی از ضربات غیر نافذ به قفسه صدری است. در بیش از ۹۰ درصد موارد، پارگی در آئورت نزولی سینه‌ای درست زیر (دیتال) مبدأ شریان ساب کلاوین اتفاق می‌افتد. اکثر افراد بلافاصله در نتیجه خون‌ریزی شدید (exsanguination) فوتمی‌کنند. اما تا حدود ۲۰ درصد از موارد خون‌ریزی توسط ادونتیس آئورت و بافت‌های مدیاستینال پیرامون محدود می‌شود (آنوریسم کاذب) و بیمار زندهمی‌ماند. علائم و یافته‌های بارز ابتدایی عبارت‌اند از درد سینه و درد پشت مابین دو کتف، افزایش فشار خون شریانی وقدرت نبض در اندام‌های فوقانی، کاهش فشار و قدرت نبض در اندام‌های تحتانی پهن شدن مدیاستن در عکس رادیوگرافی قفسه صدری. قبلاً، آئورتوگرافی تست استاندارد تشخیصی آسیب غیرنافذ آئورت بود. اما، آئورتوگرافی عملی نسبتاً تهاجمی، وقت‌گیر و با احتمال عوارض همراه اضافی در این بیماران شدیداً بدحال می‌باشد. علی‌رغم اینکه CT اسکن (توموگرافی کامپیوتری) دقت تشخیصی آئورتوگرافی را ندارد، اما استفاده از CT آنژیوگرافی با بارش‌های نازک مارپیچی (helicapthin-cut) در تشخیص آسیب غیرنافذ آئورت نسبت به روش تشخیصی ایده‌آل برای تشخیص آسیب‌هایآئورت است زیرا نسبت به آئورتوگرافی ارزان‌تر است، تقریباً در تمام بخش‌های اورژانس وجود دارد و نتایج آن وابسته به اپراتور (فرد انجام دهنده تست)، نمی‌باشد. به علاوه، در اکثر مراکز تروما، CT اسکن یک جزء لاینفک در تشخیص و درمان آسیب‌هایجدیغیر نافذ است و معمولاًبه طور هم‌زمان از سایر مناطق بدن بیماران ترومایی برای بررسی آسیب‌های بالقوه، CT اسکن گرفته می‌شود.

در کل دقت تشخیصی CT اسکن مارپیچی در موردآسیب‌های غیر نافذآئورت بیش از 99 درصد است و مقادیر پیشگویی کننده مثبت و منفی CT اسکن مارپیچی برابر یا بیش از آئورتوگرافی است. بیمارانی که در CT اسکن مارپیچی شواهد مستقیمی از آسیب غیر نافذآئورت ندارند، نیاز به بررسی بیشتر ندارند. آئورتوگرافی باید در بیمارانی که نتایج CT اسکن مارپیچی آنها مبهم و غیر قطعی است استفاده شود. این استراتژی باعث کاهش شدیدی درعوارض انجام آئورتوگرافی و هزینه آئورتوگرافی غیرضروری در آسیب‌هایغیر نافذآئورتمی‌شود.

در اغلب اوقات نیروی ناشی از شتاب کند شونده یا توقف که برای پارگی آئورت لازم است، به آسیب سایر ارگان‌ها منجر خواهد شد. آسیب‌های همراه در بیش از ۹۰ درصد بیماران دچار قطع شدگی عرضی (transection) آئورتوجود دارد به طوری که ۲۴ درصد این بیماران قبل از ترمیم آئورت نیاز به یک عمل جراحی اصلی دیگر دارند. در گذشته، میزان بسیار بالای مرگ و میر پارگی حاد و غیر نافذآئورت سینه‌ای، باعث می‌شد تا بلافاصله جراحان به ترمیم پارگی بپردازند. اما این روش درمانی با میزان بالایی از مرگ و میر و عوارضی همراه بود که علت آن اغلب وجود آسیب سایر اعضا بود. بیمارانی که دچار پارگی تروماتیک آئورت می‌شوند در دو دسته بزرگ قرار می‌گیرند: ۱) تقریباً ۵ درصد آنها از نظر همودینامیک ناپایدارند یا ظرف ۶ ساعت پس از پذیرش ناپایدار می‌شوند. این بیماران نیاز به ترمیم جراحی اورژانس (emergent) دارند زیرا مرگ ومیر آن‌ها بدون اقدام درمانی به بیش از ۹۰ درصدمی‌رسد. ۲) بقیه ۹۵ درصد بیماران در مدت زمان بیشتری از نظر همودینامیک پایدار هستند و همین موضوع امکان بررسی و مرحله‌بندی اقدامات درمانی را فراهم می‌نماید. میزان مرگ و میر در گروه دوم 25 درصداست و در صورتی که فشارخون تحت کنترل باشد به ندرت علت مرگ ناشی از پارگی آئورتمی‌باشد. در دهه گذشته، فلسفه درمان پارگی تروماتیک آئورت در این گروه از بیماران تغییر یافته و به طرف تأکید بر کنترل فشار خون و بررسی نیاز به ترمیم اورژانسی در مقابل خطرات عمل جراحی اورژانس، سوق داده شده است. مطالعات آینده‌نگر اخیر نشان داده‌اند که درمان ضد فشار خون اولیه در این بیماران به منظور تأخیر ترمیم آسیب غیر نافذآئورت در بیمارانی که دچار آسیب‌های شدید به سایر اعضای خود هستند، ارزشمند است. در تعداد قابل توجهی از این بیماران، آسیب‌های همراه یا بیماری‌های هم‌زمان مانع‌ترمیم فوری آئورتمی‌شود. اندیکاسیون‌های فعلی تأخیر درترمیم آئورت عبارت‌اند از تروما به دستگاه عصبی مرکزی، زخم‌های آلوده، نارسایی تنفسی ثانوی به کوفتگی غیر نافذ به قلب، پارگی اندام‌های توپر که تحت درمان غیرجراحی قرار می‌گیرند، و هماتوم خلف صفاقی، و نیز بیماران ۵۰ سال سن یا بالاتر و بیمارانی که دچاربیماری‌های طبی هم‌زمان هستند. بیمارانی که دچار آسیب‌های نورولوژیک، ریوی، یا قلبی قابل توجه هستند، اگر بیماری آنها را بتوان قبل از توارکوتومی برطرف نمود، پیش آگهی بهتری دارند.