تنگی عروق یا تصلب شریان‌ها (آترواسکلروز) -لنگیدن متناوب- تشخیص و درمان آن

بیماری شریان محیطی (peripheralarterial disease)

منظور از بیماری شریان محیطی (PAD)، بیماری آترواسکلروتیک عروق عمدتاً اندام تحتانی است. PAD مشابه سایر بیماری‌های عروقی آترواسکلروتیک، به خصوص در سنین قبل از یائسگی در مردان شایع‌تر از زنان است. شیوع PAD با افزایش سن افزایش می‌یابد و از ۲-۶ درصد در بزرگسالان کمتر از ۶۰ سال تا 30 – 20 درصد، جمعیت بالای ۷۰ سال، متغیر است.

در PAD نیز مشابه آترواسکلروز عروق کرونر، عوامل اصلی خطرساز قابل برگشت عبارتند از کشیدن سیگار، دیابت قندی، هیپرلیپیدمی، و هیپرتانسیون، فقط 50 – 30 درصد بیماران مبتلا به PAD علامت‌دار می‌شوند.

سندرم لنگش متناوب

سندرم کلاسیک لنگش متناوب (systemic vascular disease) به صورت درد یا ضعف عضلانی ثانوی به ایسکمی عضله می‌باشد که حین فعالیت ایجاد شده و بلافاصله با استراحت بهبود می‌یابد. لنگش با میزان بالایی از خطر ناتوانی و مرگ و میر ۱۰ ساله همراه است به طوری که، لنگش در ۲۵ درصد از بیماران مبتلا بدتر شده، ۵ درصد دچارقطع اندام مبتلا می‌شوند، 20 – 10 درصد نیاز به رواسکولاریزاسیون (مثلاً جراحی عروق، آنژیوپلاستی) پیدامی‌کنند، و ۳۰ درصد در اثر حوادث قلبی – عروقی (نظیر سکته قلبی، سکته مغزی)، ثانویه به آترواسکلروز هم‌زمان عروق کرونر یا عروق مغزی، فوت می‌شوند. برای به حداقل رساندن سرعت پیشرفت PAD و جلوگیری از عوارض بیماری، اصلاح عوامل خطرساز امری مطالقاً ضروری می‌باشد. این اصطلاح شامل کنترل شدید فشار خون (BP)، چربی‌های خون، و قند خون بیمار می‌باشد. قطع کامل مصرف دخانیات یک ضرورت اجتناب ناپذیر است.

تشخیص تنگی عروق

تشخیص PAD با اخذ شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق بیمار شروع شده و با انجام تست‌های آزمایشگاهی غیر تهاجمی تأیید می‌گردد. درد ناشی از ایسکمی درقسمتی از عضلات پا که توسط شاخه‌های شریانی پایین‌تر از محل تنگی مشروب می‌شوند، ایجاد می‌شود. لذا، لنگش عضلات ساق پا شاه علامت گرفتاری شرایین فمورال و پوپلیتئال می‌باشند، در حالی که احساس ناراحتی در نواحی ران، لگن و باسن همراه با ناتوانی جنسی به نفع گرفتار شرایین آئورت و ایلیاک است (سندرم لریش Leriche syndrome). بسته به شدت تنگی، درد با طی مسافت معینی شروع شده و با استراحت به سرعت برطرف می‌شود. لنگش (واقعی) را باید از لنگش کاذب ناشی از تنگی دژنراتیو کانال نخاعی مهره‌های کمری افتراق داد. در لنگش کاذب نیز راه رفتنمی‌تواند باعث تشدید درد پا شود اما این درد صرفاً با توقف فعالیت از بین نرفته و بیمار باید با قرار دادن بدن در وضعیت‌هایی که اکستانسیون کمی را به حداقل می‌رسانند، نظیر خم شدن به جلو یا نشستن باعث برطرف شدن درد، شود. یافته‌های فیزیکی مشخصه (کاراکتریتیک) PAD عبارتند از فقدان یا کاهش نبض شریان‌های پایین‌تر از محل تنگی، سمع برویی بر روی شریان درگیر، ریزش مو، نازک شدن و براق شدن پوست و آتروفی عضلات. ایسکمی شدید باعث رنگ پریدگی، سیانوز، کاهش درجه حرارت پوست، زخم و گانگران می‌شود.

تکنیک‌های غیر تهاجمی کارایی دارند. ضریب مچ پایه بازو ankle-brachiah dex (ABI) عبارت است از نسبت حداکثر فشار سیستولی اندازه‌گیری شده در شریان خلفی پا (دورسالیس پدیس) یا شریان تیبیالیس خلفی به حداکثر فشار سیستولی به دست آمده از شریان بازویی با استفاده از یک استتوسکوپ داپلر. میزان طبیعی ABI بین 1.3 – 0.9 می‌باشد. ABI کمتر از 0.9 نشان دهندهٔ PAD می‌باشد. میزان حساسیت و میزان اختصاصی بودن این تست ساده و غیر تهاجمی به ترتیب، 95 درصد و ۹۹ درصد می‌باشد. در برخی بیماران مبتلا به دیابت قندی و نارسایی کلیه، لایه میانی (مدیا) عروق درگیر به قدری کلسیفیه شده که در برابر فشرده شدن (تراکم) مقاومتمی‌کنند، مگر اینک کاف به مقدار بسیار بیشتری باد شود. در نتیجه، فشار خون سیستولی مچ پا به صورت کاذب افزایش یافته و مقدار ABI به صورت کاذب طبیعی یا افزایش یافته می‌باشد (جدول ۱ – ۱۳).

اولتراسونوگرافی داپلکس (duplex ultrasonography) وسیله کمکی مهمی در کنار در ABI بوده و از همان میزان حساسیت و اختصاصی بودن برخوردار است. از اولتراسونوگرافی داپلکس به ویژه در تشخیص به PAD در بیمارانی کهعروقشان در نتیجه کلسیفیکاسیون لایه مدیای شریان غیرقابل تراکم است، استفاده می‌شود.

PAD= بیماری شریان محیطی

در این افراد علی‌رغم اینکه مقدار ABI صورت کاذب طبیعی یا افزایش یافته می‌باشند، اما نتیجه تست داپلر غیرطبیعی می‌باشد. آنژیوگرافی توسط رزوناش مغناطیسی و توموگرافی کامپیوتری، MR آنژیوگرافی و CT آنژیوگرافی، تکنیک‌های جدیدی هستند که امکان مشاهده تنگی عروقی و شناسایی محل قطع جریان خون را با وضوح عالی فراهم می‌نمایند. کیفیت تصویر در روش‌های تصویربرداری غیر تهاجمی مذکور قابل مقایسه با کیفیت تصاویر حاصل از آنژیوگرافی مرسوم می‌باشد که روش تهاجمی است. امروزه از آنژیوگرافی با کاتتر (cathcter-basemingiography) که روش تشخیصی استاندارد طلایی، می‌باشد تنها در بیمارانی که تحت رواسکولاریزاسیون (revascularization) قرار می‌گیرند، استفاده می‌شود.

درمان تنگی عروق محیطی

درمان طبی بیماران مبتلا به PAD شامل اصلاح شیوهزندگی، اصلاح عوامل خطرساز PAD و نیز درمان ضد پلاکتی می‌باشد. توقف مصرف سیگار باعث کاهش خطر قطع عضو، انفارکتوس میوکارد و مرگ می‌شود. باید کاهش چربی‌های خون با استفاده از مهار کننده‌های آنزیم هیدروکسی متیل گلوتاریل – کوآنزیم A ردوکتاز (HMG COA) (استاتین‌ها) در صورتی که مقدار LDL بالاتر از mg/DL۱۰۰ باشد باید آغاز شود. هیپرتانسیون باید بادرمان‌های دارویی مناسب تحت درمان قرار گیرد و هدف از درمان رساندن فشار خون به کمتر ازمی‌باشد. این هدف در بیماران دیابتی یا مبتلا به بیماری مزمن کلیه یا بیماران دارای سابقه حوادث قلبی-عروقی یا بیماران مبتلا به هیپرتروفی بطن چپ (که توسط ECG یا اکوکاردیوگرافی مشخصی شده است)، حتی پایین‌تر، رساندن فشار خون به مقادیر کمتر ازمی‌باشد. برخلاف آموزه‌های سنتی، استفاده از بتابلوکرها تحمل راه رفتن را کاهش نداده یا باعث تشدید لنگش متناوب بیماران نمی‌شود. آسپرین، خطر انفارکتوس قلبی، مرگ و سکته مغزی را کاهش می‌دهد. هر چند، ثابت شده است که کلوپیدوگرل در این زمینه مؤثرتر از آسپرین می‌باشد. تمام بیماران نیازمند یک برنامه ورزشی می‌باشند زیرا ورزش کردن باعث بهبود تحمل راه رفتن و کیفیت زندگی می‌شود. پنتوکسیفیلین یک مشتق متیل گزانتین می‌باشد، این دارو ممکن است باعث بهبود تحمل راه رفتن شود، اما اطلاعات موجود در این زمینه مشخص نمی‌باشند. در مورد سیلوستازول (cilostazol) اطلاعات بهتری در دسعت می‌باشد، سیلوستازول یک مهارکننده فسفودی استراز III می‌باشد، در حالیکه سیلدنافیل (sildenafil) مهارکننده فسفودی استراز V می‌باشد. در چند مطالعه صورت گرفته در بیماران مبتلا به PAD علامت‌دار، سیلوستازول همواره با بهبود تحمل راه رفتن و کیفیت زندگی بیماران، همراه بوده است. سیلوستازول یکی از مؤثرترین داروهای لنگش متناوب می‌باشد. اما، از مصرف سیلوستازول در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب باید خودداری شود زیرا باعث افزایش مرگ و میر این بیماران می‌شود.

اندیکاسیون‌های رواسکولاریزاسیون (از راه پوست یا جراحی) عبارتند از بیماران دچار لنگش شدید که به درمان‌های دارویی مقاوم هستند. ایسکمی تهدید کننده عضو، یا کاهش میل جنسی ثانوی به درگیری عروق، در بیماران دارای تنگی‌های کانونی و کوتاه در شرایین بزرگ نظیر قسمت دیستال آئورت یا شریان‌های ایلیاک، رواسکولاریزاسیون از راه پوست با عوارض و مرگ و میر کمتری نسبت به جراحی برخوردار است. ضمناً احتمال بازماندن رگ درگیر پس از عمل نیز قابل مقایسه با عمل جراحی می‌باشد (شکل 1-13).

ترمیم عروق از طریق جراحی در بیماران دارای تنگی‌های طویل‌تر یا بیمارانی که تنگی آن‌ها پایین‌تر (دیستال‌تر) از محل جداشدن شریان‌های ایلیاک می‌باشد، مناسب‌تر است.

ایسکی یا سیاه شدن (قانقاریا یا گانگرن) حاد اندام

ایسکمی حاد اندام (ALI) یک اورژانس عروق به حساب می‌آید. انسداد ناگهانی شریان محیطی یا به علت آمبولی شریانی و یا به دلیل ترومبوز شریانی در محل تنگی ایجاد می‌گردد. معمولاً آمبولی‌های شریانی از حفرات قلب منشأ گرفته و در زمینه بیماری‌های قلبی که از قبل وجود داشته‌اند نظیر انفارکتوس میوکارد (ترومبوز تمام جداری mural thrombus در دیواره بطن چپ)، نارسایی احتقانی قلب، یا آریتمی‌های قلبی (نظیر تشکیل لخته در دهلیز چپ در بیمار مبتلا به فیبریلاسیون دهلیز)، ایجاد می‌شوند. ترومبوز (لخته) درجا (in situ) معمولاً در شریان‌هایی ایجاد می‌شود که در زمینه RAD طولانی مدت با یا بدون سابقه جراحی عروقی، دچار تنگی شدید بوده‌اند. آمبولی‌هایشریانی معمولاً باعث شروع ناگهانی علایم در فردی که سابقه لنگش نداشته است می‌شوند، در حالی که بیماران مبتلا به ترومبوز درجامعمولاً سابقه لنگش را ذکر می‌کنند، لنگش این افراد مدت‌ها به صورت پایدار بوده اما ناگهان در عرض چند روز دچار تشدید لنگش می‌شوند. در هر دو حالت، چه آمبولی و چه ترومبوز شریانی، در معاینه فیزیکی بیمار، اندام بیمار سرد، سیانوتیک (آبی) بوده، زیر محل انسداد شریانی نبض وجود ندارد و عملکرد حسی و یا حرکتی اندام مبتلا کاهش یافته است. برای تأیید تشخیص انسداد حاد عروقی از سونوگرافی داپلر استفاده می‌شود. درمان ضدانعقادی باید فوراً برای بیمار شروع شود، برای اینکار از هپارین داخل وریدی استفاده می‌شود و دوز دارو طوری تنظیم می‌شود تا aPTT برابر 2.5 – 2 برابر PTT کنترل حفظ شود. بیماران مبتلا به ALI که از ظهور علائم در آنها بیش از ۱۴ روز گذشته یا انسداد در نواحی بالای مغبنی (سوپرا اینگوئینال) قرار دارد، معمولاً به عمل جراحی ترومبوآمبولکنومی یا جراحی بای پس نیاز دارند. برعکس، بیمارانی که شروع علائم در آنها اخیراً (زودتر از ۱۴ روز) بوده یا انسداد ناحیه زیرمعنی (اینفراینگوئینال) دارند، باید با انفوزیون با هدایت کاتتر داروهای ترومبولیتیک یا برداشت ترومبوز از راه پوست، درمان شوند. در بیماران دچار نکروز بافتی برگشتناپذیر صرفنظر علت آن، باید به جای رواسکولاریزاسیون، عمل قطع عضو به صورت اورژانسی انجام شود تا خاطر نارسایی کلیه (میوگلوبینوری)، سپسیس، و نارسایی اعضای متعدد، کاهش یابد.