آیا قلب من این عمل جراحی تحمل خواهد کرد و تاب به پایان رساندن جراحی را خواهم داشت؟
می‌خواهید بدانید که قلبتان تحمل یک جراحی مهم را خواهد داد و از پس عمل برخواهید آمد یا نه.
برای ارزیابی این کار روش‌هایی وجود دارد
آزمایش‌های غیر تهاجمی قلب قبل از عمل برای تعیین سطح خطر
شواهد به نفع استفاده گسترده از آزمایش غیر تهاجمی قلب قبل از عمل در همه‌ی بیماران نمی‌باشد بلکه به نظر می‌رسد که رویکرد انتخابی بر اساس طبقه‌بندی بالینی خطر، مؤثر و مقرون به صرفه باشد. انتخاب آزمون غیر تهاجمی استرسی قلب برای یک بیمار باید با پیش‌بینی این مسأله باشد که بیمار پس از آنژیوگرافی کرونری یا تغییری در درمان طبی مشمول دستورالعمل‌های خون‌رسانی مجدد کرونر خواهد بود یا نه؛ در صورتی که انجام هرگونه آزمونی موجب تأخیر در مداخله برای وضعیت‌های اضطراری یا فوری باشد انجام آنها توصیه نمی‌شود. خون‌رسانی مجدد کرونر منفعت بالقوه‌ای از طریق شناسایی بیماران بدون علامت اما پرخطر (بیماران مبتلا به بیماری شریان کرونر اصلی چپ، یا بیماری سه رگ کرونری همراه با عملکرد ضعیف بطن چپ) دارد. با این حال شواهد از تلاش‌های تهاجمی برای شناسایی بیماران در معرض خطر متوسط مبتلا به بیماری عروق کرونر پیشرفته اما بدون علامت هنگامی که به نظر می‌رسد خون‌رسانی مجدد کرونر نسبت به درمان طبی بهینه نفع اندکی متوجه بیمار نماید حمایت نمی‌کنند. امتیاز RCRI بیشتریا مساوی ۳ در بیماران مبتلا به ایسکمی شدید میوکارد که مطرح کننده بیماری رگ کرونر اصلی چپ یا بیماری سه رگ کرونری باشد باید منجر به مطرح ساختن خون‌رسانی مجدد کرونر در بیماران مناسب قبل از انجام جراحی غیر قلبی گردد. انجام آزمون‌های قلبی غیر تهاجمی در صورتی کاملاً مناسب خواهد بود که پیش‌بینی شود بیمار مشمول دستورالعمل‌های آغاز درمان طبی اضافه‌تر یا آنژیوگرافی کرونری و خون‌رسانی مجدد در صورت حصول نتیجه مثبت از آزمون می‌باشد.
| جدول 3-25. وضعیت عملکردی | ||
| عالی (فعالیت‌هایی که نیازمند بیش از ۷ معادل متابولیک می‌باشند) بالا بردن ۲۴ پوند از ۸ پله حمل اشیایی که ۸۰ پوند وزن دارند کار خارج از منزل (پارو کردن برف، بیل زدن خاک) فعالیت‌های تفریحی (اسکی کردن، بازی بسکتبال، اسکواش، هندبال، دویدن یا پیاده روی با سرعت ۵ مایل در ساعت) | ||
| متوسط (فعالیت‌هایی که نیازمند بیشتر از ۴ اما کمتر از ۷ معادل متابولیک هستند) قابلیت انجام سکس بدون وقفه پیاده‌روی با سرعت ۴ مایل در ساعت روی زمین مسطح کار خارج از منزل (گلکاری، شنکشی، وجین کاری) فعالیت‌های تفریحی (اسکیت رفتن، رقصیدن، رقصی ملایم [[foxtrot] | ||
| ضعیف (فعالیت‌هایی که نیازمند کمتر از ۴ معادل متابولیک هستند) دوش گرفتن/ لباس پوشیدن بدون وقفه، جمع کردن و پهن کردن رختخواب، گردگیری، شستن ظروف) پیاده‌روی با سرعت 2.5 مایل در ساعت روی زمین مسطح کار خارج از منزل (پاک کردن شیشه‌ها) فعالیت‌های تفریحی (بازی گلف، بولینگ | ||
| جدول 4-25. علامت‌های بالینی شاخص بازنگری شده‌ی خطر قلبی* | ||
| ۱- جراحی‌های پرخطر | ||
| ۲- بیماری ایسکمیک قلبی الف) سابقه سکته قلبی ب) آنژین در حال حاضر که ایسکمیک تلقی می‌شود ج) نیاز به نیتروگلیسیرین زیرزبانی د) تست ورزشی مثبت ه) موج Q پاتولوژیک در ECG و) سابقه‌ی PTCA و/ یا CABG همراه با آنژین که ایسکمیکا تلقی می‌شود | ||
| ۳- تارسایی احتقانی قلب الف) نارسایی بطن چپ در معاینه ب) شرح حال تنگی نفس ناگهانی شبانه ج) شرح حال ادم ریوی د) S3 در سمع قلبی ه) رال‌های دوطرفه در سمع ریه و) ادم ریه در عکس سینه | ||
| ۴- بیماری عروق مغزی الف) سابقه حمله ایسکمیک گذرا (TIA) ب) سابقه سانحه‌ی عروق مغزى (CVA) | ||
| ۵- دیابت قندی الف) درمان با انسولین | ||
| ۶- تارسایی مزمن کلیه الف) کراتی تین سرم >۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر | ||
| * جدول ۱-۲۵ را مالاحظه کنید. | ||
| CABG= پیوند بای‌پس شریان کرونری؛ ECG= الکتروکاردیوگرام؛ PTCA= آنژیوپلاستی داخل مجرایی کرونر از طریق پوست. | ||
انجام آزمون‌های استرسی دارویی به جای تست ورزش به طور معمول برای بیمارانی نگه داشته می‌شود که محدودیت‌های عملکردی دارند. اکوکاردیوگرافی با استفاده از دوبوتامین و آزمون جریان خون عبوری با مواد نشان‌دار پرتوافشان (nuclear perfusion testing) به منظور شناسایی بیماران در معرض خطر سکته‌ی قلبی یا مرگ در حول و حوش عمل، ارزش پیش‌گویی کننده منفی عالی (نزدیک ۱۰۰ درصد) دارند اما ارزش پیش‌گویی کننده مثبت آنها ضعیف است (کمتر از ۲۰ درصد). به همین سبب، یک مطالعه منفی اطمینان بخش است اما یک مطالعه مثبت فقط عامل پیش‌گویی کننده ضعیف حوادث قلبی سخت در حول وحوش عمل می‌باشد. اینکه کدام بیماران پرخطر به احتمال بیشتر از آزمون قلبی غیر تهاجمی قبل از عمل و راهبردهای درمانی برای بهبود بخشیدن به سرانجام آنها منتفع خواهند شد به خوبی تعیین نشده است.
گزینه‌های قابل انتخاب برای آزمودن قلب
انتخاب از میان آزمون‌های غیر تهاجمی باید بر اساس نیاز به ارزیابی عملکرد دریچه‌ای یا بطنی و نیز بر اساس اینکه کدام آزمون قابل اطمینان‌تر و در محل، قابل دسترسی‌تر است استوار گردد. اغلب از اکوکاردیوگرافی استرسی با دوبوتامین استفاده می‌شود زیرا در کل قابلیت پیش‌گویی کننده‌ی عالی داشته و نیز اطلاعات اضافه‌تر در مورد اختلال عملکرد دریچه‌ها و بطن چپ فراهم می‌آورد. یک روش تشخیصی به سرعت در حال توسعه آزمون استرسی دوبوتامین حین تصویربرداری با تشدید مغناطیسی می‌باشد گرچه داده‌ها در مورد حساسیت و ویژستگی در حال حاضر آماده نیستند.
تست ورزش
در کل، ظرفیت عملکردی ضعیف ناشی از ایسکمی در اثر ورزش حاکی از خطر بالاتر حوادث قلبی حول وحوش عمل‌می‌باشد و دستیابی به ظرفیت عملکردی عالی حاکی از خطر پایین‌تر می‌باشد. توانایی دستیابی به ۷۵ تا ۸۵ درصد از حداکثر ضربان قلب تخمین زده شده برای سن پیش‌بینی کننده‌ی میزان پایین‌تر حوادت قلبی حول و حوش عمل می‌باشد. در بیمارانی که در ECG پایه دچار اختلال هستند و ثانویه به هم ابتلایی‌ها قادر به ورزش کردن نمی‌باشند اکوکاردیوگرافی یا تصویربرداری با مواد پرتوافشان حین استرس ایجاد شده توسط عوامل دارویی ترجیح داده می‌شود.
آزمون‌های تصویربرداری استرسی با دیپیریدامول – تالیوم
تصویربرداری قبل از عمل یا دیپیریدامول – تالیوم دارای ارزش پیش‌گویی کننده منفی عالی (بین ۹۰ تا ۱۰۰ درصد) و ارزش پیش‌گویی کننده مثبت پایین (بین ۶ تا ۶۷ درصد) می‌باشد؛ این امر باعث می‌شود که منفی شدن آزمون در کاستن از خطر تخمین زده شده مفیدتر باشد تا برای شناسایی بیماران بسیار پرخطر وقتی که آزمون مثبت است. توزیع مجدد تلیوم به ویژه در قطعات بیشتری از عضله قلب، بیمارانی را که در معرض خطر بیشتر برای عوارض قلبی حول و حوش عمل هستند شناسایی می‌کند در حالیکه وجود نقایص ثابت، بیماران در معرض خطر متوسط به ویژه آنهایی را که مستعد حوادث قلبی دیررس هستند شناسایی می‌کند.
اکوکاردیوگرافی استرسی با دوبوتامین
تعداد بیشتر قطعات عضله قلب که ناهنجاری‌های تحرک دیواره‌ای یا تغییرات تحرک دیواره‌ی قلب را در سرعت‌های پایین تزریق وریدی دوبوتامین نشان می‌دهند بیماران در معرض خطر بالاتر حوادث قلبی حول وحوش عمل را شناسایی می‌کند. ارزش پیش‌گویی کننده اکوکاردیوگرافی استرسی با دوبوتامین و دیپیریدامول و ذره‌نگاری جریان خون عبوری از عضله قلب با دیپیریدامول – تالیوم در بیمارانی که قرار است تحت جراحی عروقی عمده قرار گیرند مزیت اکوکاردیوگرافی استرسی با دوبوتامین را نشان داده است.
پایش نوار قلبی سرپایی (ambulatory electrocardiographic monitoring)
مطالعاتی که از پایشی نوار قلبی سرپایی قبل از عمل استفاده کرده‌اند ارزش پیش‌گویی کننده‌ای مشابه ]آزمون[ دیپیریدامول – تالیوم به دست داده‌اند. با این حال، شواهد جاری استفاده محض از آن برای شناسایی بیمارانی را که باید جهت آنژیوگرافی کرونری ارجاع شوند تأیید نمی‌کند.
