شوک چیست و چطور بدن به آن مبتلا می‌شود؟
شوک
شوک به صورت کاهش خونرسانی عمومی به اندامها، معمولاً همراه با کاهش فشار خون تعریف می‌شود و منجر به آسیب یا مرگ سلول‌ها می‌شود. شوک به چهار دسته تقسیم می‌شود: (۱) شوک قلبی cardiogenic (کاهش برونده قلبی به دلیل اختلال عملکرد قلب)، (۲) شوک ناشی از کاهش حجم hypovolemic (کاهش حجم داخل عروقی)، (۳) شوک سپتیک یا شوک ناشی از توزیع مجدد redistributive (کاهش مقاومت عروق سیستمیک) و (۴) شوک انسدادی obstructive (کاهش برونده قلبی به دلیل انسداد در مسیر جریان خون). در این فصل، در مورد شوک آنافیلاکتیک که به دلیل واکنش آلرژیک به دارو یا یک ضایعه‌ی مرتبط ایجاد می‌شود، بحث نمی‌شود.
در مواجهه با بیمار دچار شوک، باید سریعاً از وی رگ گرفته شود و همزمان با ارزیابی دقیق از وضعیت، حجم زیادی از مایع به وی داده شود. این راهبرد، به خصوص زمانی مفید است که تصور می‌شود علت شوک، کمبود حجم یا سپسیس باشد. در مورد شوک قلبی، برنامه درمانی به گونه‌ای طرح ریزی می‌شود که عملکرد قلب بهبود یابد. در این موارد، از تجویز داروهای افزاینده‌ی توان قلب (inotropic) و در موارد شدید و مقاوم، از بایپس قلبی یا وسایل کمکی قلب استفاده می‌شود. در کاهش شدید حجم، معمولاً تجویز سالین کافی است. در سپسیس، جایگزینی مایع، درمان آنتیبیوتیکی و تخلیه هر فضای حاوی عفونت الزامی است. در بیماران خاص که سپسیس شدید آنها زود تشخیص داده می‌شود، تجویز داخل عروقی یک نوع نوترکیب پروتئین C فعال شده (drotrecoginalia] فعال شده[) بقای بیمار را بهبود میبخشد. شوک انسدادی که نتیجه‌ی انسداد در مسیر جریان خون است، در آمبولی حجیم ریوی یا آمبولی زین اسبی که در محل دو شاخه شدن شریانهای ریوی راست و چپ جایگزین می‌شود، به وجود میآید. در این موارد، رفع انسداد از طریق مکانیکی یا روش‌های دیگر (مانند ترومبولیز) یا حمایت کردن از گردش خون بیمار تا زمان برطرف شدن انسداد، مهم است.
| جدول 4-23. متغیرهای همودینامیک در 4 نوع مختلف شوک | |||
| نوع شک | فشار گوه‌ای ریه (PCWP) | شاخص قلب (CI) | شاخص مقاومت عروق سیستمیک (SVRI) |
| هیپوولمیک | پایین | پایین | بالا |
| کاردیوژنیک | بالا | پایین | بالا |
| خارج قلبی انسدادی | طبیعی یا پایین (در تامپوناد بالا است) | پایین | بالا |
| توزیعی | طبیعی یا پایین | بالا (ندرتاً پایین) | پایین |
در درمان شوک، پایش فشار خون و خونرسانی به اندامها، اهمیتی غیر قابل انکار دارد. تجویز مایعات از طریق یک ورید مرکزی راحتتر است و از طریق شریان می‌توان به طور صحیح، فشار خون را پایش نمود. در مواردی که جایگزینی حجم زیادی از مایعات مؤثر نیست و علت واقعی شوک ناشناخته باقی مانده است، قرار دادن یک کاتتر در شریان ریوی (Swan-Ganz) ممکن است مفید باشد. این کاتتر، امکان سنجش مستقیم فشار دهلیز راست، بطن راست، شریان ریوی و فشار گاوهای مویرگ‌های ریه (pulmonary capillary wedge pressure) و اندازهگیری برونده قلبی را فراهم‌می‌کند. سپس، می‌توان این مقادیر را در معادلاتی به کار برد که از طریق آنها پارامترهای مشتق مانند شاخص قلبی (cardiac index)، مقاومت عروق سیستمیک و ریوی و محتوای اکسیژن را محاسبه نمود. اطلاعاتی که از طریق این کاتتر به دست می‌آیند و معادلات ضروری که برای محاسبه پارامترهای مشتقی مورد نیاز است در جدولهای ۲-۲۳ و 3-23 نشان داده شده‌اند. این مقادیر، در افتراق انواع مختلف شوک مفیدند (جدول ۴-۲۳). نگرانیهایی در مورد سودمندی حقیقی و نسبت فایده- خطر همراه با این روش، به وجود آمده است. قرار دادن این کاتترها و تفسیر صحیح داده‌های جمعآوری شده، نیازمند تخصص قابل توجه است.
سندرم پاسخ التهابی سیستمیک
سندرم پاسخ التهابی سیستمیک systemic inflammatory response syndrome (SIRS)، مجموعه‌ای از نشانهها و علائم بالینی است که در اثر پاسخ میزبان به صدمات مختلف آغاز می‌گردد. شایع‌ترین علت SIRS، عفونت است که به آن سپسیس گفته می‌شود. با این حال، پدید آمدن SIRS توسط اختلالات غیر عفونی مانند پانکراتیت و مسمومیت دارویی، ناشایع نیست. تشخیصی SIRS نیازمند وجود حداقل دو تا از ملاکهای ذیل است: (۱) دمای بدن بالاتر از ۳۸ درجه سانتیگراد یا کمتر از ۳۶ سانتیگراد؛ (۲) ضربان قلب بیشتر از ۹۰ ضربه در دقیقه ؛ (۳) تاکیپنه بیشتر از ۲۰ تنفس در دقیقه؛ یا (۴) و کمتر از mmHg۳۲؛ و (۵) شمارش گویچه‌ی سفید بیشتر از یا کمتر از . این پاسخ سیستمیک، ممکن است منجر به اختلال عملکرد بسیاری از اندامها از جمله ریه، کبد، کلیهها، قلب و دستگاه عصبی مرکزی شود. به این وضعیت، سندرم اختلال عملکرد چند عضوی (multiple-organ dysfunction syndrome) یا نارسایی چندعضوی (multiple-organ system failure) گفته می‌شود و در آن، میزان مرگ و میر از۳۰ درصد موارد با شدت کمتر تا بیش از ۹۰ درصد نارسایی پنج یا تعداد بیشتری از اندامها، متغیراست.
